La tracción vitreomacular es una patología que resulta de la separación incompleta del vítreo en la mácula. Las alteraciones que causa en la morfología retiniana pueden provocar metamorfopsia, disminución de la agudeza visual y/o defecto del campo visual. Después de la aprobación de FDA de ocriplasmina intravítreo se ampliaron las opciones de tratamiento. En el presente estudio se hizo una revisión de la literatura reciente sobre los resultados en pacientes tratados con ocriplasmina y gas perfluoropropano, y factores para predecir la resolución espontánea y farmacológica de la tracción vitreomacular.

En 2013, el Grupo de estudio internacional de la tracción vitreomacular desarrolló un sistema de clasificación de la patología, sobre la base de imágenes de tomografía de coherencia óptica. Se definió como adhesión vitreomacular (AVM) cuando el cortex del vítreo queda agarrado a la mácula a 3 mm de la fóvea sin cambios detectables en la morfología retiniana.

Se diferencia de la tracción vitreomacular (TVM) que presenta cambios morfológicos en la retina, sin defectos en la totalidad de su espesor. Ambas pueden ser localizadas o difusas, aisladas o concurrentes (presencia de otra patología vitreomacular).

El agujero macular es la lesión foveal que abarca todas las capas retinianas desde la membrana limitante interna hasta el epitelio pigmentario retiniano. Los agujeros maculares son pequeños (≤ 250µm), medianos (>250 y < 400 µm) o grandes (>400 µm). Son primarios cuando se producen por tracción vitreomacular y secundarios por trauma y otra causa.

Tres estudios investigaron los factores asociados con el desprendimiento espontaneo de la tracción vitreomacular:

1) Diámetro de la adhesión de menos de 400 µm.
2) Amplio ángulo entre la superficie del vítreo y la macular nasal y temporal.
3) Distorsión aislada de la capa retiniana interna.
4) Tratamiento de patologías retinianas concurrentes con inyecciones intravítreo.
5) La superficie de la interface vitreomacular menor a 101002 µm2, calculado mediante tomografía de coherencia óptica.

Los dos estudios fase III que evaluaron la eficacia de ocriplasmina para AVM/TVM, mostraron una resolución no quirúrgica estadísticamente significativa en ojos sintomáticos tratados con una sola inyección de ocriplasmina, comparada con inyección placebo. A los 28 días de recibir la inyección de ocriplasmina los pacientes presentaron desprendimiento de la AVM (26,5 vs. 10,1%), cierre de agujero macular (40,6 vs.10,5%) y desprendimiento completo del vítreo posterior (13,4 vs. 3,7).

Asimismo un análisis de subgrupo de la misma población reveló que la resolución al día 28 estuvo asociada con edad menor de 65 años, diámetro de la adhesión menor de 1500µm, estado fáquico, presencia de agujeros maculares y ausencia de membrana epirretiniana.

En ojos tratados con ocriplasmina, el cierre no quirúrgico a los seis meses es más probable en ojos con agujeros pequeños. La mejora de al menos dos líneas de agudeza visual a los seis meses estuvo asociada con edad menor de 65 años y pacientes con menor agudeza visual en línea de base. Otros factores que asociados con el éxito del tratamiento farmacológico fueron ausencia de patología retiniana concurrente, menor duración de la TVM y anormalidades transitorias de la capa retiniana externa, según TCO.

Los pacientes tratados con ocriplasmina presentaron más probabilidades de sufrir efectos adversos como visión borrosa y deterioro visual.

Estudios más recientes intentaron asociar las secuelas visuales a alteraciones anatómicas y fisiológicas mediante TCO. Algunos ejemplos de alteración transitoria de la capa elipsoide después de ocriplasmina figuran a continuación.

Fig. 1:  TCO de dominio espectral a) antes del tratamiento, b) 10 días después, c) 4 semanas después de inyección intravítreo de ocriplasmina. a) Antes del tratamiento la agudeza visual era 20/40 con distorsión visual.

La TCO DE revela tracción vitreomacular significativa con agujero macular de casi la totalidad del espesor, las capas internas se mantienen intactas. b) Liberación de la tracción macular, presencia de fluido submacular y distorsión de la capa elipsoide (flechas). Agudeza visual 20/30. C) la integridad de la capa elipsoide mejora con resolución del fluido submacular y como consecuencia mejora de la agudeza visual 20/25. La agudeza visual final después de 177 días de la inyección de ocriplasmina fue 20/20.

Los resultados de un estudio que investigó la eficacia de inyección intravítreo de gas perfluoropropano fueron: 6 de los 15 ojos fueron liberados de la tracción macular al mes y 3 más a los seis meses, el resto fue sometido a vitrectomía pars plana. No hubo mejora de la agudeza visual.

La vitrectomía pars plana sigue siendo el tratamiento indicado cuando la observación y el tratamiento no tienen éxito. Los efectos adversos conocidos para dicha intervención quirúrgica son progresión de cataratas, formación de membrana epirretiniana, desprendimiento retiniano, pero en general es bien tolerada y efectiva, además de bajo costo.

Conclusiones

La observación puede ser la recomendación inicial para pacientes con TVM leve. Cuando es necesaria la intervención, la vitreolisis farmacológica con ocriplasmina es una opción efectiva, no quirúrgica. La cuidadosa selección de los pacientes mejora los resultados con ocriplasmina. Deberá seguir investigándose el tratamiento intravítreo con gas perfluoropropano , como así también la eficacia de ocriplasmina en pacientes con TVM y patología retiniana concurrente. En la medida que estos tratamientos se utilicen más, se dispondrá de mayor información para clarificar el perfil riesgo/beneficio.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea