Hasta 1991 no existían tratamientos efectivos para agujeros maculares, cuando se comenzó a utilizar la vitrectomía. A pesar de que la técnica se perfeccionó, los principios básicos siguen siendo los mismos desde hace más de dos décadas. Sin embargo, los riesgos de la vitrectomía, como cataratas, desprendimiento de retina y la necesidad de permanecer boca abajo luego de la intervención, han alentado la búsqueda de intervenciones no quirúrgicas.
Debido al rol de las adherencias vitreorretinianas en la formación de agujeros maculares, los investigadores han buscado agentes farmacológicos que produzcan vitreolisis. Se ha demostrado que tanto la plasmina como su sustrato catalítico, microplasmina (ocriplasmina), son efectivos en estudios con modelos animales y primeros estudios humanos.
Un ensayo clínico fase 1 estableció la seguridad y las fases 2 y 3 demostraron que ocriplasmina es no solo segura, sino también efectiva para aliviar las adherencias vitreomaculares. Un subgrupo de la fase 3, de 106 con agujeros maculares, etapa 2, dio como resultado 40,6% de agujeros cerrados en el grupo ocriplasmina, comparado con 10,6% de los controles.
Se realizó una revisión de una serie consecutiva de ojos que recibieron ocriplasmina, poco después de que la droga comenzó a comercializarse. En el presente estudio, al utilizar tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, en lugar de OCT de dominio temporal, utilizada en el ensayo fase 3, se pudo obtener nueva información con respecto a los cambios estructurales de la retina, después de la inyección de ocriplasmina.
Pacientes y métodos:
Revisión retrospectiva de los primeros pacientes con agujeros oculares, etapa 2, tratados con ocriplasmina en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary. Se tomaron imágenes de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral a todos los pacientes.
Fig. 1. Cierre exitoso con ocriplasmina A) Agujero macular, etapa 2. B) Una semana después de la inyección con ocriplasmina, con separación de hialoides posterior y cierre de la retina interna. C) Al mes de la inyección de ocriplasmina, cierre del agujero y defectos retinianos externos D) A los seis meses, persisten los defectos retinianos externos y hay alteraciones de la zona elipsoide.
Fig. 2. Fracaso del tratamiento con ocriplasmina. A) Agujero macular, etapa 2, antes del tratamiento. B) A la semana de la inyección, se observa desprendimiento del vítreo posterior y agrandamiento del agujero macular. C) Al mes, Siguen avanzando los cambios quísticos intrarretinianos y aumentando el diámetro del agujero. D) A los siete meses, luego de intervención quirúrgica se cierra el agujero.
La ocriplasmina constituye una importa herramienta terapéutica, no quirúrgica para el tratamiento de adherencias vitreomaculares sintomáticas. En la actualidad se indica una inyección de ocriplasmina para adherencias vitreomaculares que ocasionan agujeros maculares de menos de 400 µm de diámetro.
Realizamos la revisión de nuestra propia experiencia con ocriplasmina intravítreo, únicamente para agujeros maculares, etapa 2. Con un seguimiento más prolongado y OCT de dominio espectral, pudimos aportar nueva información acerca de los cambios estructurales de la retina, después del tratamiento con ocriplasmina.
En la revisión observamos un porcentaje de cierre de 12,5% a la semana y al mes de la inyección. En los ojos que presentaron cierre del agujero, el tamaño era pequeño, especialmente en el diámetro apical. En los casos que no registraron cierre del agujero, la OCT reveló que en todos los casos se agrandó el diámetro a la semana de la inyección y continuó agrandándose al mes. Este sería el curso natural de los agujeros, etapa 2, por lo tanto si se observa que el agujero se agranda, existe escasas probabilidades de que cierre sin cirugía.
En la presente serie, se observaron alteraciones de la zona elipsoide en las imágenes de OCT de la mitad de los pacientes, después de la inyección de ocriplasmina, tanto a la semana como al mes. Asimismo, estos pacientes siguieron mostrando problemas en la zona elipsoide después de los seis meses de seguimiento. La mayor duración de estos cambios podría explicarse, en cierta medida, por la intervención quirúrgica que recibieron los ojos que no respondieron a la ocriplasmina. Sin embargo, también hubo cambios persistentes en los ojos que respondieron al tratamiento con ocriplasmina.
Creemos que esto podría deberse a un mayor acceso de ocriplasmina a la retina externa, en particular a los fotorreceptores, a través del agujero macular. No se ha podido determinar aun si las alteraciones de la zona elipsoide están relacionadas con toxicidad de la droga o por efecto mecánico directo de la retina externa. Deberá seguir investigándose este tema, en un estudio más numeroso y utilizando OCT de dominio espectral.
Una nueva y más precisa clasificación mediante imágenes de OCT, podría servir para identificar mejor a los candidatos con más posibilidades de responder al tratamiento con ocriplasmina.
Conclusiones:
En los primeros resultados clínicos, se observó un menor porcentaje de cierre de los agujeros maculares con ocriplasmina que el informado anteriormente. Los agujeros que no se cerraron presentaron agrandamiento. Los autores encontraron alteraciones en la zona elipsoide que persistieron durante el seguimiento de 6 meses después de la aplicación de ocriplasmina. Es necesario seguir investigando la causa de dichas alteraciones.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.