En 1991 se describió un tratamiento quirúrgico efectivo para el agujero macular ideopático, la técnica consiste en vitrectomía pars plana, extracción del vítreo cortical adherente, separación de las membranas epirretinianas, intercambio gas-liquidos y oclusión intraocular con un gas no expansivo. Después de la cirugía el paciente debía mantener la postura boca abajo durante una semana. En este informe original, 58% de los pacientes lograron que el agujero macular se cerrara exitosamente. Con los años estudios alegorizados confirmaron la eficacia de esta cirugía y la proporción de buenos resultados llegó a 90%.

A pesar del alto índice de cirugías exitosas para el agujero macular, aún existen dudas sobre la mejor técnica quirúrgica. Se utilizaron distintos tratamientos adyuvantes y diferentes tipos de oclusiones. Durante muchos años se discutió cual era la duración óptima de la postura boca abajo, después de la cirugía de agujero macular. Se considera que esta postura es esencial para que cierre el agujero, pero estudios recientes basados en TCO indican que el agujero puede cerrarse al primer día de la cirugía. La rapidez con que se cierra, hace pensar que esta postura dificultosa para la mayoría de los pacientes no es necesaria. La idea de tener que permanecer en ella durante una semana puede hacer que algunos pacientes desistan de la cirugía. La postura es particularmente difícil para personas mayores, obesas, que vivan solas o tengan poca movilidad.

El objetivo del presente estudio es saber si hasta este momento se ha encontrado respuesta respecto a si la disminución o eliminación de la postura boca abajo afecta los resultados de la cirugía.

Pacientes y métodos:

Se realizó una búsqueda para identificar los estudios relacionados con la duración de la postura boca abajo después de la cirugía de agujero macular. Se compararon los resultados en meta-análisis. Se tuvo en cuenta la proporción de cierre del agujero macular y mejora de la agudeza visual.

Los resultados del presente meta-análisis indican que los índices de cierre del agujero macular mejoraron levemente cuando se mantuvo la postura boca abajo durante 5-10 día, en comparación con 24 hs., pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Recomendamos cautela al interpretar los resultados de este meta-análisis, ya que se incluyeron estudios de validez variable. Se incluyeron estudios comparativos no aleatorizados, con número reducido de pacientes que podrían sobreestimar los efectos positivos del tratamiento. La decisión sobre la inclusión de los estudios es subjetiva. Hay diversidad de diseños, técnicas quirúrgicas y duración de los períodos de seguimiento. Asimismo, hay diferencias en las características preoperatorios de los pacientes, como el tamaño de los agujeros maculares, la etapa en la que se encuentran y la duración.  Dichas diferencias reducen la utilidad y validez del meta-análisis. Lo ideal para investigar la importancia de la postura boca abajo en la cirugía de agujero macular sería un estudio numeroso, aleatorizado y controlado, en el que el grupo de experimentación y el de control sean lo más parecidos posible, la técnica quirúrgica y agente de oclusión ocular el mismo en todos los casos.  También debería verificarse el cumplimiento de las recomendaciones con respecto a la postura postoperatoria.

Siguen existiendo controversias acerca de la importancia de la postura boca abajo y su duración. Se cree que la postura boca abajo ayuda a que el agujero se cierre permitiendo que la fuerza de la burbuja de gas intraocular, esté en contacto con la mácula, esta burbuja mantiene los bordes del agujero macular secos, evita la entrada de vítreo en el agujero y proporciona un andamiaje para que proliferen las células gliales.

Algunos estudios anteriores sugirieron que habría mejores resultados con una mayor duración de la postura boca abajo.  Una razón para los malos resultados con pocos días de postura boca abajo en este estudio podría ser que no se realizó peeling de la membrana limitante interna (MLI). Estudios recientes demostraron buenos resultados en el cierre del agujero con postura boca debajo de corta duración y peeling de la MLI. Un estudio reciente mostró 92,2 % de éxito en ojos en los que se realizó peeling de MLI contra 79,3% en ojos sin dicho procedimiento.

Otra variable interesante que debe ser investigada con más profundidad es el rol de la combinación de cirugía de catarata y de agujero macular. Muchos creen que los pacientes que no cumplen con la postura requieren extracción de cataratas. Una de las razones es que la complicación más común de la cirugía de agujero macular es la catarata, esto sucede en 64% de los pacientes en el primer año. Por lo tanto la cirugía combinada sería efectiva.

El estudio de Guillaubey et al tuvo resultados particularmente interesantes. Descubrieron que no había diferencias significativas en el cierre del los agujeros con o sin postura boca abajo después de la cirugía de pequeño agujeros maculares idiopáticos. Por el contrario, los agujeros de más de 400 µm, el índice de éxito de la cirugía fue significativamente superior para los que mantuvieron la postura boca abajo. (95,1% vs. 79,5%). Esto sugiere que debería determinarse el tratamiento a seguir de acuerdo con el tamaño de los agujeros. Estudios anteriores también concluyeron que el índice de éxito de la cirugía estaba asociado con el tamaño de los agujeros maculares.

Las pruebas obtenidas indicarían que debería enfatizarse menos la importancia de la postura boca abajo después de la cirugía de agujero macular. Evidentemente, algunos pacientes pueden decidir no operarse por las dificultades que implica este requisito.

Los últimos estudios indican que la proporción de cierre con la postura boca abajo por menos de 24 hs. no es significativamente distinta al resultado con postura boca abajo durante 5-10 días. Sin embargo, en la actualidad no hay pruebas suficientes para llegar a una conclusión sólida sobre la influencia de la postura boca abajo en el cierre del agujero macular luego de la cirugía. Son necesarias nuevas investigaciones para determinar el rol preciso de la postura boca abajo en la cirugía de agujero macular.

Conclusiones:

Hasta el momento no hay pruebas suficientes para sacar conclusiones sólidas con respecto a la influencia de la postura boca abajo en la proporción de cierre de agujeros maculares después de la cirugía. El meta-análisis se ve limitado por la calidad de los estudios incluidos, es necesario realizar un buen ensayo aleatorizado, controlado.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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