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Resumen
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Introducción
Metanálisis de estudios de cohortes prospectivos mostraron que el estrés psicosocial podría aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes son los trastornos del equilibrio simpático- parasimpático y falta de regulación del eje hipotálamo–hipófiso–suprarrenal, que pueden acelerar el desarrollo del síndrome metabólico y generar disfunción del ventrículo izquierdo, disrritmia y respuestas proinflamatorias y procoagulantes.
El estrés también se ha vinculado con el empeoramiento de los factores del estilo de vida relacionados con la salud, como la inactividad física y el aumento del consumo de alcohol y, en personas con enfermedades, con cumplimiento terapéutico subóptimo.
Aunque las recomendaciones preventivas para la ECV no priorizan el tratamiento del estrés en la población general, algunas aconsejan tratar el estrés en los pacientes con ECV comprobada o con factores de riesgo cardiovascular (CV) importante, como la diabetes.La fundamentación de estas recomendaciones es que las personas con enfermedad cardiometabólica tienen muchos más episodios adversos para la salud que la población general.
Por lo tanto, suponiendo que el riesgo relativo asociado con el estrés sea el mismo para todas las personas expuestas, un número mayor de episodios adversos se podrá prevenir teniendo como blanco a aquellas que ya son de alto riesgo.
La evidencia para esta recomendación es débil. Su base son estudios de la incidencia de enfermedad con muy pocos estudios de mortalidad a gran escala y pacientes hospitalizados con estrés y enfermedad cardiometabólica. No sabemos si el exceso de riesgo asociado con el estrés laboral y el de la vida privada se puede mitigar con el control de los factores de riesgo habituales (presión arterial y valores de colesterol) y un mejor estilo de vida.
El consorcio The Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations (IPD-Work) es la mayor investigación colaborativa multicohortes sobre estrés laboral y ECV y diabetes verificadas clínicamente.
En este estudio se buscó esclarecer la situación de estrés como factor de riesgo en la enfermedad cardiometabólica mediante la investigación de las asociaciones de dos factores de estrés laboral frecuentes:
- la sobrecarga laboral
- el desequilibrio entre esfuerzo y recompensa
Se procuró relacionarloes con la mortalidad en personas con diabetes preexistente o enfermedad coronaria o antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV).
Como término de comparación se examinó la asociación entre estrés y mortalidad en personas sin esas enfermedades.
A fin de investigar si el tratamiento de los factores de riesgo tradicionales y de estilo de vida podría eliminar cualquier exceso de riesgo asociado con estrés laboral, también se investigó la relación entre estrés y mortalidad entre pacientes con enfermedad cardiometabólica que por lo demás tenían pocos factores de riesgo (eran normotensos, no obesos, físicamente activos, tenían normocolesterolemia y no eran fumadores ni bebedores).
Si el estrés estaba asociado con exceso de mortalidad, incluso en subgrupos de pacientes de bajo riesgo, el mejor tratamiento del estrés podría significar una mejora del tratamiento habitual.
| Métodos |
Población del estudio.
De los 12 estudios originales del IPD-Work Consortium, se emplearon datos de siete estudios de cohortes iniciados entre 1985 y 2002 en Finlandia, Francia, Suecia y el Reino Unido para examinar la asociación entre estrés laboral y mortalidad. Al inicio ee obtuvieron datos de cada participante sobre enfermedades cardiometabólicas prevalentes (enfermedad coronaria, ACV o diabetes).
Se evaluaron también los factores de estrés laboral, la situación socioeconómica y los factores de riesgo tradicionales y del estilo de vida (presión arterial, colesterol total, tabaquismo, IMC, actividad física y consumo de alcohol). Los datos sobre mortalidad se obtuvieron de los registros de mortalidad nacionales.
Características clínicas
Se registraron la edad, el sexo y las mediciones del grado de tabaquismo y de consumo de alcohol, la actividad física, el IMC y la situación socioeconómica. En tres estudios se midió la presión arterial y la colesterolemia.
| Estrés laboral |
Los análisis se basaron sobre dos indicadores de estrés laboral: la sobrecarga laboral y el desequilibrio entre esfuerzo y recompensa en el trabajo. La sobrecarga laboral se refiere a la combinación de numerosas demandas y escaso control sobre las mismas.
Se midió con conjuntos de preguntas de los cuestionarios validados Job Content Questionnaire and Demand-Control Questionnaire, sobre el contenido del trabajo y el control sobre las demandas, respectivamente. Estos cuestionarios se incluyeron en los siete estudios.
Los autores definieron las demandas numerosas como un puntaje de demandas laborales mayor que la mediana del puntaje específico del estudio. Definieron el escaso control sobre esas demandas como un puntaje para el control sobre las demandas inferior a la mediana del puntaje específico del estudio.
El cuestionario Effort–Reward Imbalance at Work incluyó preguntas sobre las demandas y los esfuerzos laborales y las recompensas monetarias y no monetarias en el trabajo.
Se construyó un índice de ambas puntuaciones a fin de cuantificar el grado de desequilibrio entre esfuerzo y recompensa. El índice esfuerzo–recompensa se dicotomizó en un punto de corte de 1. Un índice > 1 indica desequilibrio esfuerzo–recompensa y el índice de 1 o < indica que no hay tal desequilibrio en el trabajo.
Para examinar los efectos combinados de la sobrecarga laboral y el desequilibrio entre esfuerzo y recompensa, los autores construyeron una variable de exposición de tres niveles, donde 0 representó la ausencia de sobrecarga laboral o de desequilibrio esfuerzo – recompensa, 1 representó sobrecarga laboral o bien desequilibrio esfuerzo – recompensa y 2 representó ambos: sobrecarga laboral y desequilibrio entre esfuerzo y recompensa.
| Enfermedades cardiometabólicas al inicio del estudio |
Las enfermedades cardiometabólicas existentes al inicio fueron las causas comunes de muerte: enfermedad coronaria, ACV y diabetes (sin distinción entre los tipos de diabetes).
| Seguimiento de la mortalidad |
Los datos de la mortalidad, que incluyen la fecha y la causa de la muerte, se obtuvieron de los registros nacionales de mortalidad.
| Resultados |
La sobrecarga laboral se asoció con dos a seis veces mayor riesgo de mortalidad en subgrupos de hombres con enfermedad cardiometabólica, pero con perfiles de factores de riesgo favorables
Se reclutaron 105.284 personas en los siete estudios entre 1985 y 2002. De la población idónea, 102 663 participantes tenían datos sobre enfermedad cardiometabólica previa, por lo menos uno de los factores de estrés (sobrecarga laboral o desequilibrio entre esfuerzo y recompensa) y mortalidad y por lo tanto se incluyeron en este estudio.
Las características fueron similares entre las poblaciones idóneas y las que se incluyeron en cuanto a la proporción de hombres (43,5% vs 43,4% respectivamente), la media de edad (44,0 vs 43,9 años) y la proporción de participantes de bajo nivel socioeconómico (26,2% vs 25,8%).
La media de seguimiento para mortalidad fue de 13,9 años. Durante 1.423 753 años – persona en riesgo, se identificaron 3841 muertes, de las cuales 397 fueron entre las 3441 personas con enfermedad cardiometabólica al inicio.
De los 1975 hombres con enfermedad cardiometabólica al inicio, 396 tenían antecedentes de enfermedad coronaria, 214 habían sufrido un ACV, 1425 padecían diabetes, 54 padecían dos de estas enfermedades y tres sufrían las tres.
De las 1466 mujeres con enfermedad cardiometabólica al inicio, 73 tenían antecedentes de enfermedad coronaria, 153 habían sufrido un ACV, 1266 padecían diabetes, 18 sufrían dos de estas enfermedades y cuatro sufrían las tres.
En los hombres sin enfermedad cardiometabólica al inicio, el desequilibrio esfuerzo-recompensa se asoció con aumento del riesgo de mortalidad (diferencia de mortalidad 6,6 por 10 000 años-persona), y esta asociación persistió tras el ajuste para múltiples variables y la corrección para múltiples pruebas.
En términos absolutos, la diferencia de mortalidad entre aquellos con desequilibrio esfuerzo–recompensa y sin él fue menor que la relacionada con los factores tradicionales de estilo de vida, como el tabaquismo, la inactividad física y la obesidad.
En las mujeres sin enfermedad cardiometabólica al inicio, el desequilibrio esfuerzo–recompensa no se asoció con mortalidad. La sobrecarga laboral sola o asociada con este desequilibrio no se asoció con mortalidad en hombres o mujeres sin enfermedad cardiometabólica.
En los hombres con enfermedad cardiometabólica al inicio, la sobrecarga laboral se asoció con aumento del riesgo de mortalidad que persistió tras el ajuste para múltiples variables y la corrección para múltiples pruebas.
La tasa de mortalidad ajustada para la edad por 10 000 años-persona fue 149,8 en hombres con sobrecarga laboral y 97,7 en aquellos sin sobrecarga (diferencia de riesgo 52,1 por 10 000).
Tensión laboral y mortalidad ajustada por edad.
La tensión laboral y la mortalidad en los participantes sin (A) y con enfermedad cardiometabólica (B) al inicio del estudio, y riesgo acumulado en los participantes con enfermedad cardiometabólica al inicio del estudio (C).
El exceso de riesgo de mortalidad en hombres con enfermedad cardiometabólica que refirieron sobrecarga laboral se observó durante todo el tiempo de seguimiento y persistió tras ajustar para los factores de riesgo del estilo de vida (situación frente al tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, IMC y condición socioeconómica).
Tras efectuar todos los ajustes, el índice de riesgo para la sobrecarga laboral comparado con la ausencia de sobrecarga fue 1,84 (94 muertes entre 569 participantes).
En los análisis de mortalidad por causa específica, la sobrecarga laboral tuvo un índice de riesgo mínimamente ajustado de 1,71 para el riesgo de mortalidad por ECV. El desequilibrio esfuerzo–recompensa pareció estar asociado con menor riesgo de muerte en hombres con enfermedad cardiometabólica previa, pero esa asociación se perdió tras corregir para múltiples pruebas.
En las mujeres con enfermedad cardiometabólica al inicio, las tasas de mortalidad ajustadas para la edad por 10 000 años-persona fueron 64,0 para la sobrecarga laboral, 53,2 para la ausencia de sobrecarga laboral (diferencia 10,8 por 10 000) y la mortalidad no se asoció significativamente con la sobrecarga laboral o el desequilibrio esfuerzo–recompensa.
La sobrecarga laboral combinada con el desequilibrio esfuerzo–recompensa no se asoció con mortalidad en hombres o mujeres con enfermedad cardiometabólica.
Para examinar la importancia relativa de la sobrecarga laboral como factor de riesgo de mortalidad en hombres con enfermedad cardiometabólica, se compararon las tasas de mortalidad asociadas con sobrecarga laboral con aquellas asociadas con factores de riesgo establecidos.
La diferencia de mortalidad entre hombres con sobrecarga laboral y sin ella (52,1 por 10 000) fue casi la misma que para los fumadores versus quienes habían fumado en el pasado o no habían fumado nunca (78,1 por 10 000), y mayor que aquellos con hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad, inactividad física y alcoholismo (5,9–44,0 por 10 000).
Además, la sobrecarga laboral se asoció con dos a seis veces mayor riesgo de mortalidad en subgrupos de hombres con enfermedad cardiometabólica, pero con perfiles de factores de riesgo favorables, incluidos los participantes que no eran obesos, físicamente inactivos, fumadores o alcohólicos y los participantes normotensos, aquellos sin dislipidemia y los que cumplían bien con tratamientos antihipertensivos, hipolipemiantes o de anticoagulación.
Mortalidad en hombres con enfermedad cardiometabólica por tensión laboral y factores de estilo de vida * Datos disponibles solo de Whitehall II, WOLF-N y WOLF-S.
| Discusión |
La evidencia de este trabajo, que agrupó los datos de siete estudios europeos sugiere que la sobrecarga laboral es un factor de riesgo de mortalidad en hombres con enfermedad cardiometabólica, definida por la presencia de enfermedad coronaria, ACV o diabetes.
La diferencia en la mortalidad entre los grupos con sobrecarga laboral y sin ella fue significativa e independiente de la condición socioeconómica, los factores de riesgo tradicionales y los del estilo de vida que se midieron (tabaquismo, obesidad, inactividad física, alcoholismo, hipertensión, dislipidemia) y la farmacoterapia.
En términos absolutos, la diferencia en la mortalidad estandarizada para la edad entre hombres con enfermedades cardiometabólicas fue mayor entre los fumadores actuales y los no fumadores que entre los hombres con sobrecarga laboral y sin ella.
| La hipercolesterolemia, la obesidad, el alcoholismo y la inactividad física se asociaron con menores diferencias en la mortalidad que la sobrecarga laboral. |
Estos datos concuerdan con los de un estudio de los E.E.U.U. de pacientes con infarto agudo de miocardio, en el que los participantes que refirieron estrés tuvieron mayor mortalidad que aquellos que no lo refirieron
Concuerdan asimismo con los escasos estudios pronósticos en pequeña escala en pacientes con enfermedad cardiovascular, que combinados sugieren 1,6 veces mayor riesgo de episodios recurrentes asociados con sobrecarga laboral.
| Las asociaciones observadas también son biológicamente posibles. El cortisol, que es la hormona del estrés, estimula la producción hepática de glucosa y antagoniza la acción de la insulina en los tejidos periféricos—ambos procesos pueden contribuir a un peor pronóstico en las personas con diabetes. |
El estrés también puede tener efectos adversos sobre los sistemas cardiometabólicos al inducir disfunción endotelial transitoria, isquemia miocárdica y arritmia cardíaca aumentando así el riesgo de episodios cardíacos mortales y no mortales.
Este es el primer estudio en gran escala que examina la asociación entre estrés laboral y mortalidad estratificada según el perfil de riesgo cardiometabólico. Los datos obtenidos mostraron que la sobrecarga laboral aumentó considerablemente el riesgo de mortalidad incluso en subgrupos de hombres con enfermedad cardiometabólica prevalente, pero con un perfil de riesgo cardiometabólico favorable.
| Esto sugiere que tener como blanco terapéutico los factores de riesgo tradicionales y los del estilo de vida no necesariamente atenúa el exceso de riesgo de mortalidad asociado con la sobrecarga laboral. |
Las recomendaciones europeas sobre prevención y los informes de la American Heart Association destacan al estrés psicosocial como una posible barrera contra estilos de vida saludables y cumplimiento terapéutico óptimo y recomiendan el tratamiento del estrés en personas con alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida.
Los datos de este artículo coinciden con estas recomendaciones, pero también sugieren que los efectos perjudiciales del estrés en hombres no fueron atribuibles a los factores medidos de riesgo del estilo de vida o a mal cumplimiento terapéutico.
| El riesgo de exceso de mortalidad se observó incluso entre pacientes tratados exitosamente por enfermedad cardiometabólica que eran normotensos, no obesos, físicamente activos, con normocolesterolemia y no eran fumadores ni bebedores. |
Existen diversas maneras de ampliar la atención médica habitual para ocuparnos del estrés laboral, entre otros la pesquisa del estrés y de ser necesarias, intervenciones como consultas, rehabilitación, replanificación del trabajo, reducción de las horas laborales o jubilación por motivos de salud.
En una revisión Cochrane de 35 estudios controlados aleatorizados con 10 703 pacientes con enfermedad coronaria y un mínimo de 6 meses de seguimiento, las intervenciones psicológicas que aliviaron el estrés y otros síntomas psicológicos lograron reducir la mortalidad cardíaca en las personas con enfermedad coronaria. No está claro sin embargo si esas intervenciones beneficiarían a hombres con sobrecarga laboral y enfermedad cardiometabólica.
Para otros grupos las diferencias en la mortalidad relacionadas con el estrés fueron pequeñas o inexistentes. En mujeres con enfermedad cardiometabólica, por ejemplo, la sobrecarga laboral no se asoció con aumento significativo del riesgo de mortalidad y la diferencia absoluta de mortalidad entre aquellos con sobrecarga laboral y sin ella fue de solo 10,8 por 10 000 años-persona (mientras que la diferencia de mortalidad correspondiente en hombres fue 52,1 por 10 000 años-persona).
Igualmente, el desequilibrio esfuerzo – recompensa no se asoció con aumento de la mortalidad en hombres o mujeres con enfermedad cardiometabólica, lo que sugiere que la sobrecarga de trabajo y el desequilibrio esfuerzo – recompensa tienen diferente valor pronóstico. La sobrecarga laboral solo abarca fuentes externas de estrés, mientras que el desequilibrio esfuerzo–recompensa también implica las conductas individuales.
Las personas con enfermedad cardiometabólica más grave tienden a disminuir acortar sus horas de trabajo y de esta manera pueden reducir cualquier desequilibrio esfuerzo–recompensa mediante la reducción del esfuerzo. Este cambio podría mitigar el vínculo entre el desequilibrio esfuerzo–recompensa y la mortalidad. En cambio, las características laborales externas relacionadas con la sobrecarga de trabajo no cambian tras el inicio de la enfermedad.
Por último, como cabía esperar, en personas sanas, el estrés laboral no aumentó de manera importante el riesgo de mortalidad, aunque en hombres sin enfermedad cardiometabólica, los autores observaron una asociación moderada entre el desequilibrio esfuerzo–recompensa y el riesgo de muerte.
Las mediciones iniciales de este artículo no cubrieron varios factores que son más frecuentes en personas con estrés y pueden precipitar un episodio cerebrovascular o cardiovascular mortal o aumentar el riesgo de muerte prematura. Entre estos están la isquemia inducida, las arritmias cardíacas, la inflamación sistémica leve, el aumento de la viscosidad sanguínea, la activación plaquetaria y los aumentos de los valores de los factores de la coagulación y fibrinolíticos, los trastornos del sueño y el escaso autocuidado.
La tensión laboral y la mortalidad en hombres con enfermedad cardiometabólica y un perfil de riesgo favorable Las HR se ajustan por edad y estudio. En los análisis de participantes normotensos y no dislipémicos, las HR también se ajustan para la presión arterial sistólica y diastólica y el colesterol total. HR = hazard ratio. * El análisis incluyó todos los estudios. El análisis incluyó Whitehall II, WOLF-N y WOLF-S. ‡ Para un subgrupo de participantes con colesterol total <5 · 0 mmol / L, la relación de riesgo correspondiente es 4 · 82 (IC del 95%: 1 · 15-20 · 2) para aquellos con estrés laboral (tres muertes entre nueve participantes) en comparación con aquellos sin tensión laboral (cinco muertes entre 71 participantes). § Antidiabéticos (ATC A10), antihipertensivos (ATC C02, C03, C07-C09), hipolipemiantes (ATC C10AA) y anticoagulantes (ATC B01). ¶El análisis incluye FPS, HeSSup, WOLF-S, WOLF-N.
| En conclusión, los resultados de este gran estudio europeo sugieren que en hombres con enfermedad cardiometabólica, la sobrecarga laboral contribuye al riesgo de muerte de manera significativa e independiente de los factores de riesgo tradicionales y su tratamiento, así como de los factores de los estilos de vida. |
Las investigaciones a fututo deberían emplear diseños de intervención para determinar si la pesquisa sistemática y el tratamiento de los factores de estrés laboral, como la sobrecarga laboral, podrían contribuir a mejorar la salud de los hombres con enfermedad coronaria, ACV o diabetes previas.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira