Globus faríngeo: el problema clínico

El globus es una sensación no dolorosa en la garganta, referida como globo, cuerpo extraño, nudo o “lámpara”; generalmente de larga duración, persistente o intermitente, difícil de tratar y con tendencia a la recurrencia.

No se acompaña de disfagia u odinofagia y llamativamente mejora al comer.

La historia natural no ha sido claramente establecida. Sin discriminar la causa, en un estudio en el que se siguieron 74 pacientes durante un período de 7 años, el 45% de los mismos tuvieron síntomas persistentes durante todo el seguimiento.

Coincidentemente, en otro estudio de vigilancia a largo plazo, el 40% de los pacientes no había resuelto sus síntomas a lo largo de un período de 5 años.

Etiopatogenia

En la tabla 1 se describen las principales causas de globus.

Si bien el papel desempeñado por el reflujo gastro esofágico (RGE) con eventual reflujo faringo laríngeo (RLF) es objeto de controversia, se ha sugerido que constituye un factor etiológico importante que podría llegar a dar cuenta de alrededor de la mitad de los casos de globus.

Dos mecanismos básicos han sido propuestos para explicar la asociación entre el RGE y la sensación de globus:

1) La irritación e inflamación directa de la laringofaringe por el flujo retrógrado del contenido gástrico (RLF)

2) Hipertonicidad vago vagal refleja del esfínter esofágico superior desencadenada por la acidificación y/o distensión del esófago distal.

El esfínter esofágico superior hipertensivo ha sido sugerido como causa de globus y hay casos comunicados en los que se ha logrado la remisión con inyección de toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo.

Varias patologías rinofaringo-laríngeas pueden ser causa de globus por lo que la interconsulta con el especialista se hace ineludible. En este grupo entran faringitis, tonsilitis, sinusitis crónicas con goteo posterior, tumores faringo laríngeos, hipertrofia de la base de la lengua y epiglotis revertida,

Los tumores del esófago superior deben ser sospechados cuando la sensación es lateralizada y/o cursan con disfagia o pérdida de peso.

Las afecciones de la glándula tiroides, que pueden ser a veces detectables sólo ecográficamente, producen sensación de globus con una frecuencia mayor que en los controles, hasta en un tercio de los casos. Después de la tiroidectomía el síntoma puede persistir, pero disminuye generalmente con el tiempo.

La mucosa gástrica heterotópica (inlet patch) cervical, cuando es productora de ácido, puede producir sensación de globus por un mecanismo similar al ERGE e incluso se ha referido mejoría luego de la ablación de la mucosa gástrica ectópica con argón.

Existen tumores raros, como los tumores del músculo liso de la laringe y el linfangioma post cricoide que pueden ser causa de globus.

Los factores psicológicos y el estrés actúan a veces como causa o desencadenantes del globus que fue también denominado “globo histérico” tiempo atrás.

Diagnóstico

Considerando que el globus es esencialmente un trastorno benigno, la investigación se dirigirá inicialmente a descartar aquellas pocas causas malignas.

Por lo tanto, el primer paso debe ser una detallada historia, poniendo particular atención en la presencia de síntomas de alarma tales como disfagia, odinofagia, dolor, ronquera, localización no medial de la molestia o pérdida de peso. Adicionalmente se deberá realizar un examen físico del cuello, seguido por un examen otorrinolaringológico.

Esta aproximación suele resultar suficiente en pacientes con globus típico. En aquellos pacientes con globus atípico o con signos de alarma se deberá considerar realizar estudios diagnósticos dirigidos, tales como exámenes endoscópicos (videonasolaringoscopia o videoendoscopia digestiva alta), manometría esofágica, videofluoroscopia con estudio de la deglución, impedanciometría, estudios por imágenes del cuello, o una combinación de estos métodos.

Tratamiento

Dado que el RGE ha sido sugerido como una causa prevalente de globus y que los estudios para confirmarlo son invasivos, costosos y no excluyen totalmente el diagnóstico, un tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) parece razonable, no sólo desde el punto de vista terapéutico sino también como una prueba diagnóstica.

La evidencia actual ha mostrado que la respuesta clínica a los IBP en caso de RFL es variable y que los síntomas mejoran lentamente, pudiendo requerir una terapéutica más agresiva con IBP a doble dosis durante por lo menos 3 meses, que puede extenderse hasta 6 meses.

La terapia conductual y el empleo de antidepresivos ha resultado de utilidad en algunos casos.

Lecturas recomendadas

Lee BE, Kim GGH. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2012; 18(20); 2462-3471.

Serie: "Trastornos que nos trastornan en gastroenterología"

Elegimos este título para definir un conjunto particular de afecciones de difícil manejo. Según el Diccionario de la Real Academia, se define como trastorno a una “alteración leve de la salud” y el verbo trastornar significa “inquietar o quitar la tranquilidad o el sosiego”. A los médicos suelen perturbarnos estas afecciones que no siendo graves alteran de sobremanera al paciente y representan un motivo frecuente de consulta. En muchos casos carecemos de un tratamiento efectivo y la bibliografía resulta insuficiente para auxiliarnos. El propósito de esta guía es saber hasta dónde hemos llegado en el estudio y tratamiento de estos trastornos, qué es lo que lo que opinan los expertos y qué es lo que aporta la medicina basada en la evidencia.

Índice de la serie

1. Aftas orales
2. Boca quemante
3. Prurito anal
4. Hipo prolongado 
5. Dolor anorectal funcional 
6. Eructos
7. Globus
8. Halitosis 

En cada uno de los mismos haremos una introducción donde resumiremos lo básico de los conocimientos médicos actuales y los tratamientos habitualmente aconsejados. A continuación, nos referiremos más profundamente a la bibliografía recomendada y a lo que informa la medicina basada en la evidencia cuando la misma se encuentre disponible.