Serie: "Trastornos que nos trastornan en gastroenterología"

Elegimos este título para definir un conjunto particular de afecciones de difícil manejo. Según el Diccionario de la Real Academia, se define como trastorno a una “alteración leve de la salud” y el verbo trastornar significa “inquietar o quitar la tranquilidad o el sosiego”. A los médicos suelen perturbarnos estas afecciones que no siendo graves alteran de sobremanera al paciente y representan un motivo frecuente de consulta. En muchos casos carecemos de un tratamiento efectivo y la bibliografía resulta insuficiente para auxiliarnos. El propósito de esta guía es saber hasta dónde hemos llegado en el estudio y tratamiento de estos trastornos, qué es lo que lo que opinan los expertos y qué es lo que aporta la medicina basada en la evidencia.

Índice de la serie

1. Aftas orales
2. Boca quemante
3. Prurito anal
4. Hipo prolongado 
5. Dolor anorectal funcional 
6. Eructos
7. Globus
8. Halitosis 

En cada uno de los mismos haremos una introducción donde resumiremos lo básico de los conocimientos médicos actuales y los tratamientos habitualmente aconsejados. A continuación, nos referiremos más profundamente a la bibliografía recomendada y a lo que informa la medicina basada en la evidencia cuando la misma se encuentre disponible.

Prurito anal: el problema clínico

El prurito anal se define como una picazón crónica e intensa que compromete a la piel perianal. Afecta a 1-5% de la población y varía de leve a intenso. Cuando es severo y persistente, llegando al extremo de que el paciente debe apartarse para no tener que rascarse en público, afecta de manera importante la calidad de vida y puede conducir a un síndrome depresivo.

Se clasifica como idiopático cuando no se encuentra una lesión concomitante. No obstante, como en el 75% de los casos se halla alguna patología simultánea, se requiere una detallada historia y un examen exhaustivo antes de incluirlo en esta categoría.

Una gran cantidad de posibles causas han sido comunicadas pero las más comunes son las anorectales, sobre todo hemorroides y fisuras. El tratamiento depende del interés del médico en esta patología poco atractiva de la que los pacientes suelen sentirse avergonzados.

Epidemiología

Predomina entre la cuarta y sexta década de la vida y es 4 veces más frecuente en el sexo masculino.

Etiopatogenia

En la mayoría de los casos no se identifica una causa responsable del problema por lo que podría decirse que su origen es idiopático en el 50-90% de los casos. Se establece casi siempre un círculo vicioso entre la picazón y el rascado que genera lesiones que exacerban la picazón.

Existe como causa importante la contaminación fecal de la piel perianal. Esto no es sólo de origen higiénico y tampoco es inevitable. La contaminación fecal puede ser evidente u oculta; el escurrimiento (“soiling”) oculto puede ser insuficiente para que el paciente lo advierta pero suficiente para producir picazón y rascado provocando el círculo vicioso descripto.

Hay estudios que refieren que los pacientes que padecen de prurito anal suelen tener deposiciones informes siendo poco frecuentes que sean constipados.

Si bien ocurre en una minoría de los casos se debe tener también tener en cuenta la infección bacteriana, micótica o incluso la oxiuriasis. La infección fúngica es responsable de un 15% de los pruritos anales. La dermatofitosis o tiña debe ser también considerada.

La cándida, si bien es un comensal conocido, se torna patógena en los diabéticos o después de un tratamiento con antibióticos o corticoides. Las dermatitis alérgicas por contacto pueden ser provocadas por algunos jabones, toallitas húmedas y papel higiénico con colorante.

Algunas afecciones dermatológicas como la psoriasis pueden presentarse en forma perianal localizada. Lo mismo puede decirse del liquen y de las enfermedades de Bowen y Paget.

Tratamiento

Las afecciones dermatológicas deben ser tratadas por el especialista correspondiente. El paciente debe ser informado sobre la naturaleza crónica del trastorno, no sólo para reducir las expectativas de rápida curación sino también para mejorar la aceptación de los consejos dados.

El manejo consta de tres aspectos que funcionan en forma paralela

1. Evitar los irritantes y el rascado

Medidas de eliminación: los posibles irritantes como el rascado, cremas, jabones, baños de espuma, papel higiénico, toallitas húmedas y ciertas comidas y bebidas (Tabla 1) deben ser evitados

2. Medidas generales de control:

Debe lavarse la zona con bidet o ducha, sin excesiva potencia en el agua y evitando el uso de jabón, asegurándose que después del lavado, la zona perineal quede bien seca pero evitando frotarse, recurriendo si es necesario a un secador de pelo con la temperatura baja.

Si bien las parasitosis son más habituales en los niños, no está demás pesquisar la presencia de oxiuros con un test de Graham.

Las uñas de las manos deben estar cortadas al ras dado que el picor empeora a la noche con el calor de la cama y el paciente puede rascarse dormido, manteniendo el círculo rascado-prurito. Algunos pacientes obtienen buenos resultados usando un pequeño cilindro de algodón para mantener la zona seca.

3. Tratamiento activo:

La patología local debe ser pesquisada y tratada. Todas las dermatofitosis (tiñas) deben ser tratadas con aplicaciones tópicas de imidazol o terbinafina.

El estreptococo ß hemolítico, el E aureus y el Corynobacterium minutissimum deben ser eliminados con antibióticos tópicos como ácido fusidílico.

Si el paciente no es constipado la filtración fecal puede reducirse agregando fibra o psyllium a la dieta, conjuntamente con loperamida.

También se puede probar la respuesta a un antihistamínico por vía oral. Los síntomas entre leves y moderados pueden ser tratados con una crema con esteroides tópicos en bajas concentraciones tales como hidrocortisona al 1% aplicada a la mañana y a la noche después del lavado. En casos refractarios se ha utilizado la capsaicina y el tatuaje con azul de metileno.

Lecturas recomendadas

Siddiqi S, Vijay V, Ward M, Mahendran R y Warren S. Pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl 2008: 457 -