Introducción
422 millones de personas padecen diabetes en todo el mundo, un tercio de estas personas tienen retinopatía diabética, de las cuales un tercio pueden llegar a perder la visión y tienen edema macular diabético. El edema macular diabético se produce debido al deterioro de la barrera hemato retiniana y aumento de la permeabilidad vascular causada por cambios anatómicos y bioquímicos.
Durante muchos años el tratamiento láser fue el más utilizado para tratar esta patología, a veces acompañado de inyecciones de corticosteroides con resultados de corto plazo. En los últimos años el láser ha ido siendo reemplazado por agentes anti factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab, ranibizumab y aflibercept). Sin embargo, una parte de los pacientes tratados no responden a este tratamiento.
En 2013 la NICE aprobó fluocinolona acetonido como tratamiento alternativo para pacientes que no responden a los otros tratamientos. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y seguridad del implante de fluocinolona acetonido en pacientes con edema macular diabético en un centro especializado del Reino Unido.
Pacientes y métodos
Evaluación retrospectiva de pacientes con edema macular diabético en un centro especializado, que no respondieron al tratamiento convencional y fueron tratados con implante de fluocinolona acetonido de acuerdo a las pautas del Reino Unido.
Los resultados evaluados fueron la agudeza visual mejor corregida, estado de la mácula según tomografía de coherencia óptica, nuevos aumentos en la PIO >27mmHg o cirugía de glaucoma. Se excluyeron pacientes con un seguimiento >de un año.
El presente estudio aporta algunos de los primeros datos en la práctica profesional sobre el efecto y seguridad del implante de fluocinolona acetonido 0,19 mg para pacientes con edema macular diabético, con tres años de seguimiento.
Nuestros resultados coinciden con los del estudio FAME, 50% de los ojos de nuestra serie ganaron 15 letras o más en el seguimiento de tres años, los ojos con edema macular diabético crónico obtuvieron un mayor efecto en la agudeza visual. En el presente estudio los efectos del implante de FA se mantuvieron a los 36 meses en aquellos que respondieron al tratamiento.
También se ha evaluado la necesidad de tratamiento suplementario después de los tres años, lo que se observó en 34% de los ojos al año, 60% a los 2 años y 83,3% a los tres años. Ninguno de los paciente requirió nuevo tratamiento con implante FA a los tres años.
La reducción de la carga de la inyección es un beneficio importante del implante FA, ya que la alta frecuencia de inyecciones intravítreo se ha demostrado que afecta la calidad de vida, aumenta la ansiedad y los pacientes deben ausentarse a sus trabajos. La menor necesidad de repetir el tratamiento también contribuye a la relación costo/eficacia del implante FA.
También observamos, al igual que en otro estudio, que el implante FA es efectivo en ojos con vitrectomía. De los tres ojos de la serie con vitrectomía, solo uno requirió nuevo tratamiento en el seguimiento, a los 1,8 años.
Los principales inconvenientes del implante de FA son las cataratas y el glaucoma
Se presentan cataratas en 82-89% de los ojos faquicos dentro de los tres años del implante, lo que llevó a recomendar su implante en el Reino Unido a pacientes pseudofaquicos con edema macular diabético. En el presente estudio 97% de los ojos fueron pseudofáquicos en virtud de dicha recomendación. Sin embargo, hoy la cirugía de cataratas es un procedimiento muy exitoso y seguro, no debería impedirse el implante en pacientes faquicos siendo exitoso el tratamiento.
Aunque es menos común que las cataratas el problema mayor es la presión intraocular elevada. En el estudio FAME 37% de los participantes presentaron PIO elevada en el grupo FA y 12% en el grupo de control y se requirió cirugía de glaucoma en 4,8% en el primer grupo. En el presente estudio 2 de los 33 ojos tuvieron aumento de PIO y ambos tenían antecedentes. Dichos pacientes fueron tratados con medicación sin necesidad de cirugía.
A pesar de las limitaciones en cuanto a naturaleza retrospectiva y poca cantidad de pacientes, los resultados del presente estudio coinciden con los del ensayo FAME y lo avalan con los resultados en la práctica profesional.
| Conclusiones |
El presente estudio muestra que hay una mejoría de la agudeza visual en promedio de 8,5 letras a los 3 años, asociada con una reducción del espesor de la retina central y pico de espesor de la mácula.
Aunque no todos los pacientes completaron el seguimiento de 3 años, 50% de estos pacientes tuvieron una mejoría de 15 letras o más al final del seguimiento superior al 34% observado en el estudio FAME. El implante de FA parece aportar beneficios en pacientes pseudofáquicos con edema macular diabético que no responden a los tratamientos convencionales.
Asimismo, este implante tiene la ventaja de menos controles y menor frecuencia en las inyecciones. Estos resultados avalan los del estudio FAME, el implante FA puede ser utilizado de manera segura y mejorar significativamente la agudeza visual, reduciendo el edema macular con un menor costo y carga de tratamiento para esta patología que pone en peligro la visión.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea