Introducción y objetivos
| La supervivencia del individuo necesita de la ansiedad, una emoción básica cuyo aumento inapropiado genera diferentes trastornos mentales. No obstante, el incremento del nivel de ansiedad también puede causar cuadros somáticos, como el infarto de miocardio o la hipoglucemia. |
Por lo tanto, el abordaje terapéutico de los pacientes con ansiedad dependerá del cuadro clínico. Ante un incremento patológico de los niveles de ansiedad, se recomienda la realización de una evaluación clínica y psiquiátrica completa con el fin de descartar causas respiratorias, cardiovasculares, neurológicas o endocrinológicas.
Si la ansiedad aparece en ausencia de afecciones subyacentes o en forma desproporcionada en comparación con la amenaza percibida, se considera que el paciente presenta un trastorno.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de brindar información sobre los trastornos de ansiedad, su cuadro clínico, las consecuencias que pueden acarrear y los tratamientos disponibles para los pacientes que los presentan.
Métodos
Los autores realizaron una selección de estudios en la base de datos PubMed.
- Características clínicas y etiológicas
Los trastornos de ansiedad son enfermedades mentales frecuentes. Según lo estimado, afectan a 61.5 millones de individuos, principalmente de sexo femenino. En general, los trastornos de ansiedad comienzan durante la infancia o la adolescencia.
Son enfermedades crónicas que afectan considerablemente la vida de los pacientes. Los tipos de trastornos de ansiedad incluyen:
- trastorno de pánico
- agorafobia
- fobia específica
- fobia social
- trastorno de ansiedad generalizada
- trastorno de ansiedad por separación
- mutismo selectivo
La comorbilidad es frecuente en pacientes con trastornos de ansiedad, y puede tener lugar ante la presencia de dos o más trastornos de este tipo. Por ejemplo, en niños con trastorno de ansiedad por separación, existe aumento del riesgo para padecer trastorno de pánico con posterioridad.
Esta asociación longitudinal es denominada “comorbilidad secuencial”. Además, la presencia de un trastorno de ansiedad aumenta el riesgo para manifestar otras enfermedades mentales como la depresión o los trastornos por consumo de sustancias.
Existe una asociación entre la presencia de trastornos de ansiedad y la aparición y pronóstico de enfermedades como los trastornos cardiovasculares y el cáncer, aunque es necesario contar con más información que permitan indicar la causalidad de dicha relación.
De todos modos, es posible señalar que la detección temprana de los trastornos de ansiedad puede ser una estrategia adecuada de prevención secundaria de enfermedades somáticas y psiquiátricas.
Desde el punto de vista etiológico, los trastornos de ansiedad resultan de las interacciones entre variantes genéticas y factores ambientales. Según lo estimado, la heredabilidad de los trastornos de ansiedad oscila entre el 30% y el 67%.
El agrupamiento familiar de casos fue informado, por ejemplo, para el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias específicas. Los factores ambientales negativos que aumentan el riesgo de trastornos de ansiedad incluyen el abuso físico o emocional, las enfermedades crónicas, los traumatismos y la pérdida de seres queridos, entre otros.
No obstante, también existen factores ambientales positivos que reducen el riesgo de trastornos de ansiedad aun en individuos con predisposición genética, como las estrategias eficaces de afrontamiento, las experiencias de aprendizaje y el apoyo social.
El interés por los mecanismos epigenéticos implicados en la aparición de trastornos de ansiedad es creciente. Estos procesos bioquímicos incluyen la metilación del ADN y la acetilación de las histonas. Actúan sobre la expresión del ADN sin modificar su secuencia, al regular la actividad genética, y pueden ser modificados por los factores ambientales.
En consecuencia, los procesos epigenéticos juegan un papel importante en términos de riesgo y resiliencia para padecer trastornos de ansiedad. El tratamiento eficaz, tanto farmacológico como psicológico, también puede provocar modificaciones epigenéticos asociadas con una evolución clínica favorable.
Las vías neurales implicadas en la regulación de la respuesta de ansiedad están integradas por estructuras como la amígdala, el hipotálamo, el locus coeruleus y la sustancia gris periacueductal. Tanto la corteza prefrontal como el giro cingulado anterior inhiben a la amígdala.
Otras áreas implicadas en la regulación de la ansiedad son la ínsula y el núcleo del lecho de la estría terminal. La aparición y el mantenimiento de la ansiedad se relacionan con el aprendizaje.
En este sentido, se destaca el papel del condicionamiento clásico y operante y de la conducta evitativa. Los rasgos de la personalidad, como el neuroticismo, también se relacionan con la aparición de trastornos de ansiedad. En coincidencia, la extinción del aprendizaje mediante la exposición in vivo constituye una forma de reaprendizaje empleada para el tratamiento de los pacientes con determinados trastornos de ansiedad.
Abordaje terapéutico
Los pacientes con trastornos de ansiedad deberían recibir farmacoterapia y psicoterapia. La eficacia de ambos abordajes sería comparable.
La elección del tratamiento dependerá de las características clínicas y de las preferencias de los pacientes, entre otros factores. Ante la ineficacia de una estrategia, se recomienda aplicar un abordaje alternativo.
En la actualidad existe información suficiente sobre la utilidad de la psicoterapia en pacientes con fobia específica, en tanto que no se cuenta con indicación formal para administrar tratamiento farmacológico en dichos casos.
La terapia cognitivo conductual es el tipo de psicoterapia que cuenta con fundamentación suficiente para ser aplicada en pacientes con trastornos de ansiedad.
En cuanto a las terapias psicodinámicas, el nivel de información sobre su utilidad es menor, con lo cual deberían emplearse en pacientes que no pueden acceder o que no responden a la TCC. La estrategia psicoterapéutica para aplicar dependerá del trastorno de ansiedad. Por ejemplo, pueden emplearse estrategias de exposición real o virtual.
| La farmacoterapia posee, al igual que la TCC, un nivel de eficacia moderado y destacable en pacientes con diferentes trastornos de ansiedad, en comparación con la administración de placebo. No obstante, algunos autores indicaron que la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) es más eficaz, en comparación con la TCC. La combinación de ambas estrategias generalmente no es superior a la aplicación de cada una en forma aislada. |
Los ISRS y los IRNS son las drogas que cuentan con más fundamentación para su empleo en pacientes con trastornos de ansiedad. No obstante, la pregabalina es de utilidad en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.
A la hora de administrar un tratamiento farmacológico, es importante informar a los pacientes acerca de los beneficios potenciales de este. Siempre debe advertirse que el inicio de acción terapéutica de los antidepresivos demorará entre 1 y 6 semanas en aparecer. Durante este período de latencia, los fármacos pueden empeorar los síntomas, con lo cual se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas.
En general, los índices de respuesta al tratamiento farmacológico son elevados (alrededor de 80%). No obstante, la interrupción temprana del tratamiento puede generar recaídas. Por este motivo, se recomienda continuar la terapia de mantenimiento con dosis eficaces durante un período mínimo de 6 a 12 meses luego de finalizar la etapa aguda.
Además, la interrupción del tratamiento debe ser gradual, con una disminución paulatina de la dosis durante un período de aproximadamente 12 semanas. El uso de benzodiazepinas no se recomienda en pacientes con trastornos de ansiedad debido a que puede generar dependencia. De ser necesario, estas drogas pueden emplearse durante lapsos limitados de tiempo, una vez evaluados los riesgos y beneficios potenciales de su administración.
Durante los últimos años comenzaron a emplearse estrategias terapéuticas alternativas en pacientes con trastornos de ansiedad. En este caso se menciona la terapia metacognitiva, la terapia de aceptación y compromiso, la terapia de conciencia plena, las técnicas de estimulación no invasiva (como la estimulación magnética transcraneal), la actividad física y el ejercicio.
Es necesario contar con estudios que permitan recomendar la aplicación de estas estrategias en pacientes con trastornos de ansiedad. Con respecto al abordaje psicológico, es importante aplicar estrategias como el asesoramiento, la psicoeducación, las técnicas de confrontación y los manuales de autoayuda. El plan se formulará junto con el paciente, en forma consensuada.
Prevención
La prevención de los trastornos de ansiedad es importante si se considera que son cuadros prevalentes, con un nivel de cronicidad y gravedad considerable, que generan un costo significativo y favorecen la aparición de otros trastornos, así como la complicación de enfermedades preexistentes.
Las estrategias de prevención resultan posibles si se dirigen a una población de riesgo, ya que su aplicación generalizada sería costosa. Por ejemplo, pueden aplicarse en individuos con síntomas subclínicos con el fin de disminuir la probabilidad de ansiedad manifiesta.
De todos modos, es necesario contar con más información con el fin de confirmar la utilidad de los programas de prevención y sistematizar su aplicación desde los sistemas de salud.
Conclusión
La mayoría de los pacientes con trastornos de ansiedad pueden recibir un tratamiento eficaz. En consecuencia, se recomienda brindar información sobre las opciones terapéuticas e involucrar a los pacientes en la planificación del tratamiento.
La individualización de dicha terapia podría aumentar la eficacia y mejorar los resultados.