Introducción y objetivos
Los pacientes con trastorno del espectro autista (TEA) presentan comorbilidades psiquiátricas frecuentes que complican la evolución, el diagnóstico y el tratamiento. Entre dichas comorbilidades se destacan los trastornos de ansiedad. Resulta importante contar con información que permita identificar dichos síntomas ya que afectan la calidad de vida y el bienestar de esta población.
Por ejemplo, se informó una asociación entre los síntomas de ansiedad observados en pacientes con TEA y la aparición de depresión, trastornos disruptivos de la conducta y agresividad. El diagnóstico inadecuado se asocia con un empeoramiento clínico.
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en general no es identificado en forma apropiada en pacientes con TEA. Tanto la conducta repetitiva e intrusiva como los pensamientos recurrentes están presentes en pacientes con TEA y en pacientes con TOC. En consecuencia, realizar un diagnóstico diferencial correcto puede ser complicado.
La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los datos disponibles sobre la prevalencia, la presentación clínica, la evaluación diagnóstica y el tratamiento de los pacientes con ansiedad y TOC en comorbilidad con el TEA.
Prevalencia de ansiedad y TOC en pacientes con TEA
La prevalencia de ansiedad y TOC en niños y adolescentes con TEA es variable según el estudio considerado, y puede alcanzar el 84% y 37.2%, respectivamente. Además, los trastornos de ansiedad en pacientes con TEA tendrían una frecuencia mayor al doble en comparación con lo observado en niños sanos.
Los trastornos de ansiedad más frecuentes en estos casos incluyen la fobia específica, la fobia social y la agorafobia. De todos modos, los datos disponibles son heterogéneos y dependen de la población evaluada y de los criterios diagnósticos aplicados.
Presentación clínica
Los síntomas de ansiedad observados en pacientes con TEA son heterogéneos. Las presentaciones clínicas pueden ser clásicas o no convencionales. La variabilidad clínica y la coincidencia e interacción sintomática entre la ansiedad y el autismo generan un desafío diagnóstico.
Los síntomas de ansiedad pueden presentarse de diferentes formas y confundirse con los síntomas de TEA. De hecho, no queda claro si la ansiedad es una manifestación asociada con los mismos factores etiológicos que el TEA.
Es posible que el TEA y la ansiedad tengan una etiología en común.
Esto incluye anormalidades cerebrales estructurales en regiones como la corteza prefrontal, el hipocampo, la amígdala y la ínsula. No obstante, no queda clara la asociación entre dichas anormalidades y la presentación clínica observada en pacientes con ansiedad en comorbilidad con el TEA.
La ansiedad podría surgir como consecuencia de los trastornos de comunicación social asociados con el TEA. También es posible que la hipersensibilidad a los estímulos sensoriales observada en pacientes con TEA genere ansiedad ante situaciones habituales. De todos modos, no todos los pacientes con TEA presentan ansiedad.
Ciertas características como la discapacidad intelectual, la depresión, los tics o los rasgos obsesivo-compulsivos observados en pacientes con TEA aumenten el riesgo de ansiedad. De todos modos, la ansiedad se observa en un subgrupo de pacientes con TEA con características particulares.
Las experiencias adversas también aumentan el riesgo de ansiedad en pacientes con TEA. Puede indicarse que la aparición de ansiedad en pacientes con TEA se vincula con una interacción entre diferentes factores de riesgo.
Conductas repetitivas, TOC y TEA
Las conductas repetitivas inapropiadas se observan tanto en pacientes con TEA como en pacientes con TOC. En este último caso, las conductas repetitivas son indeseadas y problemáticas. En caso de TEA, las conductas repetitivas pueden causar malestar o no causarlo.
De hecho, pueden representar actividades preferidas, aceptadas y asociadas con una afectividad positiva, aunque consumen mucho tiempo y pueden generar problemas conductuales si se solicita al paciente que deje de ejecutarlas.
Según la información disponible, el TOC se asocia con un nivel más elevado de gravedad sintomática, obsesiones y compulsiones en comparación con el TEA. Ambos cuadros difieren al evaluar el contenido de los pensamientos y las conductas repetitivas.
Mientras que el TOC se asocia con un contenido agresivo, sexual, religioso o vinculado con la contaminación, el TEA puede asociarse con una frecuencia mayor de obsesiones de acopio, por ejemplo.
Evaluación de la ansiedad en pacientes con TEA
La evaluación de la ansiedad y el TOC en pacientes con TEA es complicada debido al déficit social, relacionado con la comunicación, la conciencia de enfermedad, el reconocimiento de las emociones y el cociente intelectual.
En individuos con un cociente intelectual muy bajo y trastornos de la comunicación acentuados, la información debe ser aportada por un informante, lo cual genera imprecisión. Algunas conductas como el llanto y los gritos pueden interpretarse como ansiedad en forma errónea, ya que pueden ser patrones conductuales asociados con otra causa.
La evaluación de la ansiedad en los pacientes con TEA que presentan fluidez verbal también supone un desafío. Es posible que los pacientes no sean capaces de describir sus emociones y estados, o identificar la asociación entre las obsesiones y las compulsiones.
En consecuencia, los profesionales deberán evaluar las conductas observables en forma preferencial. Las escalas disponibles para evaluar el TOC fueron diseñadas para ser aplicadas en niños con un patrón madurativo normal. Por lo tanto, su aplicación no resultaría adecuada para distinguir a los niños con autismo y ansiedad o síntomas obsesivo-compulsivos.
No obstante, existen herramientas que pueden ser de utilidad para evaluar los síntomas de ansiedad en pacientes con TEA, como el Child and Adolescent Symptom Inventory (CASI), la Autism Spectrum Disorders-Comorbidity for Adults scale (ASD-CA) y la Anxiety Scale for Children with Autism Spectrum Disorder(ASC-ASD).
En cuanto a la aplicación de cuestionarios estandarizados como la Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC-C), la Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS), la Screen for Child Anxiety and Related Emotional Disorders (SCARED) y la Spence Child Anxiety Scale (SCAS), los resultados obtenidos en pacientes con TEA fueron heterogéneos.
La Anxiety Disorders Interview Schedule with Autism Spectrum Addendum (ADIS/ASA) permite realizar una evaluación más integral, en tanto que la Comorbidities Interview (ACI) no fue evaluada en pacientes con TEA. El Children’s Inventory for Psychiatric Syndromes-Parent Version (CIPS) brindó un buen nivel de fiabilidad, aunque no se contó con una valoración específica en caso de TOC.
La Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scales for ASD (CYBOCS-ASD) resultó fiable en pacientes con TEA. Otras herramientas empleadas con el fin de evaluar las conductas repetitivas incluyen la Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R), el Repetitive BehaviourQuestionnaire (RBQ), la Repetitive Behaviour Interview (RBI) y la Repetitive Behaviour Scale-Revised (RRB-R).
De todos modos, la comprensión de las propiedades psicométricas de los parámetros disponibles es insuficiente, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de aplicarlos en pacientes con TEA.
Opciones terapéuticas
La terapia cognitivo conductual (TCC) resulta eficaz en pacientes con ansiedad y TEA, que presentan diferentes niveles intelectuales. De hecho, se cuenta con programas adaptados para los niños con TEA, que incluyen la participación de los padres.
La aplicación de estrategias modificadas, por ejemplo, de entrenamiento en habilidades sociales, puede modificar el nivel de ansiedad. Los síntomas de TOC en pacientes con TEA pueden mejorar mediante la TCC, aunque la información disponible al respecto es limitada.
El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o de inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) es una opción de primera línea para el tratamiento psicofarmacológico de los pacientes con trastornos de ansiedad.
No obstante, los datos sobre su empleo en pacientes con TEA son escasos. Además, estos pacientes tendrían una vulnerabilidad elevada para padecer efectos adversos relacionados con la activación, incluida la impulsividad, el insomnio y el aumento del nivel de actividad. Por lo tanto, se recomienda precaución al prescribir ISRS en pacientes con TEA en comorbilidad con la ansiedad o el TOC.
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Conclusión
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SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica