La puntualidad de la inmunización varía ampliamente entre los países e incluso dentro de ellos.¹ En Israel, la cobertura de vacunación informada es ≥90% a la edad de 2 años.^2,3 Sin embargo, a pesar de una alta cobertura nacional promedio, subpoblaciones específicas están subinmunizadas.^4,5

Los brotes de enfermedades prevenibles por vacunación continúan ocurriendo en Israel, como en otros países desarrollados, atribuidos a la subinmunización apropiada para la edad o a subpoblaciones no inmunizadas.^6-10

Los retrasos en la vacunación son un factor importante que socava el éxito de los programas de inmunización. Un método generalmente aceptado para evaluar la cobertura de vacunación consiste en medir la proporción de niños que recibieron las dosis de vacuna requeridas para una edad específica, independientemente de si se administraron a tiempo.^4,11-14

Sin embargo, tan solo el 18% de los niños en los EE. UU. recibieron todas las vacunas a la edad recomendada o antes, y más de un tercio de los niños estuvieron subvacunados por más de 6 meses durante los primeros 2 años de vida.^15,16

El monitoreo del estado de vacunación apropiado para la edad en la población es de importancia crítica para estimar el riesgo de enfermedad prevenible por vacunación. ¹⁷

Las tasas de inmunización se han designado como uno de los 10 principales indicadores nacionales de salud.¹⁸ Los estudios publicados han examinado la asociación entre el estado de vacunación y los factores sociodemográficos para identificar mejor las subpoblaciones y los niños en riesgo.

La mayoría de los estudios que evaluaron los riesgos asociados con una inmunización inadecuada utilizaron el estado general de vacunación (es decir, la cobertura de vacunación en la población) como medida de resultado.¹⁹ Sólo unos pocos estudios evaluaron los retrasos en el estado de la vacunación en lugar del estado de vacunación como el resultado de riesgo.^20-22

Se informaron resultados contradictorios con respecto a la asociación entre el retraso de la vacunación y el nivel de educación de los padres (principalmente materno). Un estudio informó una asociación entre la baja educación materna y el retraso en la vacunación, ¹⁶ y otro mostró la educación académica materna como un riesgo para el retraso en la vacunación. ²³

No se ha alcanzado un consenso para definir el retraso de la vacunación, específicamente en estudios que examinan su asociación con la educación materna u otros indicadores del entorno de salud. Poorolajal y colaboradores definieron el retraso de la vacunación como un retraso de ≥1 día desde la fecha planificada, por fecha de nacimiento del niño y calendario de vacunaciones.²⁴

En contraste con esta definición tan estricta, otros han definido retraso en la administración de la vacuna ≥1 mes después de la fecha de vacunación prevista.¹⁶ Ninguno de los estudios revisados intentaron definir el retraso de la vacunación como una medida relativa dentro de la población en la que vivía el niño.

Los autores asumieron que para investigar la asociación entre el retraso de la vacunación y el entorno de salud, los resultados deben ajustarse a los factores ambientales locales (es decir, ecología, etnia) y culturales, que igualmente pueden contribuir a la demora para todo el grupo de niños atendidos en el mismo entorno ambulatorio.

Ajustando por estos factores se permite la singularización del comportamiento individual que podría estar asociado con el retraso. Por lo tanto, el enfoque de los autores fue adoptar una medida de retraso de vacunación "relativa" en lugar de una medición de retraso de vacunación "absoluta".

El objetivo de los autores fue determinar la asociación entre el nivel de educación de los padres expresado por años de escolaridad y el retraso de la vacunación en bebés y niños pequeños, ajustado al ambiente familiar.

Este estudio examina los retrasos dentro del grupo de niños que completaron el primer y segundo año del calendario de vacunación entre los 2 y 4 años de edad, en lugar de aquellos que no completaron el programa de vacunación.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del Centro Médico Universitario de Soroka. El distrito de Negev estaba habitado por 643 000 individuos en 2012 según la Oficina Central de Estadística Israelí²⁵; de estos, el 64% eran judíos.

De la totalidad de la población de Negev, el 12% eran niños menores de 4 años (77 000 niños); entre ellos el 48% eran niños judíos. Todos los niños residentes en Israel tienen derecho a recibir servicios de salud en los Centros de Salud Materno Infantil (MCHCs en inglés) gratuitos, independientemente del estado civil legal de la familia. Estos MCHCs sólo atienden niños que viven en el barrio donde se encuentran. Por lo tanto, cada MCHC representa adecuadamente un barrio.

Este fue un estudio de casos y controles realizado desde enero de 2015 hasta diciembre de 2016 en 5 centros de vacunación en el sur de Israel. La población objetivo eran niños judíos de 2 a 4 años, nacidos en el distrito de Negev, Israel, y que recibían su vacunación en los MCHCs de su vecindario.

Los autores restringieron su estudio a la población judía debido a la gran variabilidad entre la población beduina y porque los resultados entre la población beduina son menos extrapolables a otras poblaciones tanto en el resto de Israel como en otros países desarrollados. Solo utilizaron MCHCs con bases de datos computarizadas.

Se realizó el estudio en niños que recibieron todas las vacunas previstas para el primer y segundo año de vida, porque la segunda pregunta del estudio fue sobre los retrasos dentro de las familias que cumplen con los requisitos. No incluyeron niños nacidos prematuramente (<37 semanas de edad gestacional), aquellos perdidos durante el seguimiento antes del momento de la inclusión, y aquellos con contraindicación para ≥1 vacunas.

Los casos incluyeron niños de 2 a 4 años que cumplían las siguientes condiciones: (1) estaban en el quintil de edad superior (> percentil 80) en el momento de la vacunación en relación con todos los demás niños en un MCHC dado; y (2) hubo un retraso absoluto > 7 días desde la vacunación planificada.

Cuando ≥2 hermanos coincidieron en la definición de caso, incluyeron solo 1 hermano para evitar sesgos, seleccionando el caso al azar. Los controles incluidos  fueron niños de 2-4 años del mismo MCHC que los casos pero que estaban en el cuantil de la edad media (percentil 40-60) en el momento de la vacunación.

Los autores analizaron el estado de vacunación para las siguientes dosis: vacuna contra la hepatitis B (3 dosis), pertussis acelular-difteria-tétanos (con o sin vacuna contra el poliovirus [DTaP]; 4 dosis), sarampión-paperas-rubéola-varicela (1 dosis) y hepatitis A (VHA; 1 dosis: Programa del Ministerio de Salud de Israel [disponible en www.jpeds.com]). ²⁶

Los autores no examinaron los retrasos en la vacunación contra el neumococo y el rotavirus porque solo han sido implementados recientemente. La fecha de vacunación y la fecha de nacimiento se utilizaron para determinar la edad (expresada en días) en la vacunación.

El retraso en la vacunación podría llevar a un retraso en la siguiente dosis, debido a la necesidad de un intervalo crítico entre las dosis requerido por las guías del Ministerio de Salud (es decir, 6 meses entre la tercer y cuarta dosis de DTaP).

En este caso, se contabilizó un nuevo retraso solo desde la fecha en que el niño tenía programado recibir la siguiente dosis (s). Además de los retrasos individuales, calcularon las demoras acumulativas (sumativas) sumando todas las demoras para las visitas del estudio individuales, hasta las visitas planificadas a los 18 meses. Cuando ≥1 retrasos se relacionaron con la misma visita, los autores contabilizaron solo 1 retraso. El retraso acumulado se calculó como días totales de retraso de la vacuna para las visitas del estudio.

Para el nivel de educación de los padres, los datos fueron autoinformados por los padres. Contaron todos los años de escolaridad de la siguiente manera; el grado alcanzado en la escuela fue considerado años escolares. A esto, agregaron los años en cualquier institución académica superior reconocida. Para el análisis, se contabilizaron ≤10 años escolares como 10 años, porque solo unos pocos padres tenían <10 años de escolaridad (disponible en www.jpeds.com).

> Base de datos del estudio y recopilación de datos

Los detalles se extrajeron del registro nacional de inmunización infantil informatizado (conocido por sus siglas en hebreo MAHSHAVA BRIA). El registro ha estado en su lugar en la mayoría de los MCHCs de Negev desde 1996. El sistema se basa en el registro individual de cada niño durante la visita clínica inicial, usando detalles de la base de datos demográficos de la población nacional del Ministerio del Interior.

El personal de MCHCs registra los detalles de los niños vacunados y sus familias durante la visita de vacunación. Según el Ministerio de Salud, a partir de junio de 2014, todos los MCHCs en el distrito de Negev se han computarizado.

Las variables para la evaluación del comportamiento de la salud se eligieron de aquellas reconocidas por la Organización Mundial de la Salud u otros sitios que tratan sobre la asociación entre el entorno sanitario y el retraso en la vacunación.^27-29

> Análisis estadístico

El análisis de la base de datos se realizó utilizando SPSS, versión 20 (IBM Corp, Armonk, Nueva York). Los autores recopilaron datos generales de 2624 personas de 7 MCHCs. Después de excluir a los hermanos al azar para para evitar sesgos, la población general del estudio fue 2593. Compararon los MCHCs por medidas sociodemográficas (como la media de educación de las madres, educación media de los padres, sexo del niño y edad media de los padres).

Cinco MCHCs mostraron resultados comparables y 2 MCHCs fueron diferentes de los otros 5 y también diferentes entre sí. Además, 1 de estos también incluía solo un pequeño tamaño de muestra. Por estas razones, los autores excluyeron estos 2 MCHCs y analizaron solo 5 MCHCs.

Para el análisis descriptivo, los autores calcularon la distribución de una sola variable, tendencia central y dispersión, formato gráfico o tubular. Las comparaciones univariadas se hicieron por la prueba de X² y la prueba t de Student entre los niños definidos como retraso relativo de la vacunación y controles, para todas las variables sociodemográficas del estudio.

Los autores realizaron modelos logísticos multivariables para variables asociadas con un valor de p <0,2 en el análisis univariado. Realizaron la eliminación hacia atrás estándar mediante el método de análisis de regresión logística paso a paso.

Para el análisis multivariable, el valor de p <0,05 se consideró significativo. Se descartaron los factores de confusión, la multicolinealidad y las interacciones para todas las variables independientes. Se hicieron procesos analíticos similares tanto para las oportunidades de vacunas individuales estudiadas y para el retraso de vacunación acumulativo.

Se estudiaron un total de 2072 niños (398-426 por MCHC) en los 5 estudios MCHC; el 50% de los individuos eran hombres. La media de edad de los padres fue de 32,4 años, y la media de edad de las madres fue de 29,1 años.

Un tercio de las madres habían tenido ≥1 abortos en el pasado; el 46% de los niños ingresaron en el servicio de urgencias al menos una vez antes de los 4 años de edad, y aproximadamente un quinto de los niños en este estudio fueron hospitalizados al menos una vez antes de los 4 años. La mediana de escolarización de las madres y los padres fue de 12, y solo 2,2% y 3,6%, respectivamente, tuvieron <10 años de escolaridad.

Para seleccionar los casos de retraso en la vacunación, primero identificaron aquellos con retraso absoluto (es decir, aquellos con visitas de vacunación que tuvieron lugar > 30 días después de la visita planificada). Utilizando esta medida, los autores definieron que entre el 28% y el 55% de los niños tuvieron retraso de vacunación, dependiendo de las visitas de vacunación. Luego examinaron el retraso de la vacunación utilizando el enfoque de retraso relativo.

Por definición, el enfoque de retraso relativo seleccionó el 20% de los niños con la mayor edad de vacunación dentro de cada MCHC con la condición de que hayan transcurrido más de 7 días a partir de la fecha prevista.

Para todas las oportunidades de vacunación y para la suma de los retrasos de vacunación (retraso acumulativo de vacunación), la proporción de niños con retraso absoluto fue significativamente mayor que la calculada por el enfoque de retraso relativo.

Para comparar las variables estudiadas entre las familias de niños con retraso en la vacunación y las de los controles, primero se realizó un análisis univariado, utilizando todas las variables registradas, para cada oportunidad de vacunación y para el retraso acumulativo de vacunación.

Las diferencias entre los grupos (p <0,2) fueron las siguientes: los padres que habían inmigrado a Israel se reportaron con más frecuencia en el retraso de la vacunación para la dosis 4 de DTaP, VHA, y sarampión-paperas-rubéola; la media de edad de los padres fue mayor en el retraso de la vacunación para todas las visitas; los niños con retraso en la vacunación fueron mayores en el rango en el orden de nacimiento (es decir, primer hijo rango 1, segundo hijo rango 2, etc.); y las hospitalizaciones previas antes de la edad de 4 años fue más frecuente para los retrasos de sarampión-paperas-rubéola.

Una historia de ≥1 abortos maternos se asoció comúnmente con un retraso en algunas de las visitas de vacunación. Los años de escolaridad de los padres fueron significativos solo para los retrasos de la VHA.

En un análisis multivariado, utilizando todas las variables con valor P <0,2, los autores encontraron que los años de escolaridad de los padres no fueron un factor significativo (como en la mayoría de las oportunidades de vacunación en los análisis univariados). Por lo tanto, se centraron sólo en los años de escolarización de las madres.

Para cada año de escolarización más allá de 10 años, la probabilidad de retraso de la vacunación se redujo en un 4%-9% dependiendo de la visita de vacunación.

Estos resultados fueron todos estadísticamente significativos, excepto por la visita de la dosis 1 de VHA (aunque sigue mostrando una tendencia similar).

Los autores modelaron la relación entre los años de escolaridad materna y la probabilidad de retraso de la vacunación para cada oportunidad de vacunación y para el retraso acumulado de la vacunación. Se demostró una clara relación inversa entre los años de escolaridad materna y la probabilidad de retraso de la vacunación en todas las visitas.

La cobertura de vacunación infantil en Israel está en línea con los objetivos fijados por la Organización Mundial de la Salud, así como los de muchos países occidentales.^30,31

Sin embargo, se ha informado que existen retrasos en la aplicación de las inmunizaciones infantiles en varios entornos y países, ^16,23,32-36 lo que lleva a la pérdida de un objetivo importante de los programas de vacunación—obtener los niveles más altos de protección contra enfermedades prevenibles por vacunación a la edad más temprana posible.³⁷

Por lo tanto, incluso en países con una cobertura de vacunación supuestamente alta, la evaluación de la oportunidad a través de la recepción de la vacuna a la edad apropiada y sus factores de riesgo asociados proporciona una valiosa visión.

La medición del retardo absoluto, como la utilizada en estudios previos, proporciona una herramienta importante para evaluar las tasas de vacunación en general a una edad determinada en la población y ayuda a determinar la cobertura específica por edad, una medida que puede predecir la vulnerabilidad de una población a la enfermedad o calcular el umbral para la protección de rebaño. Estos son determinantes importantes para evaluar la relación entre la cobertura de vacunación y el impacto.

Sin embargo, para evaluar la relación del retraso de la vacunación con cualquier comportamiento individual o social, deben tenerse en cuenta las variaciones ambientales y culturales, y por lo tanto, el mejor enfoque es comparar los retrasos y los comportamientos dentro de poblaciones de cultura y ambiente similares.

En el presente estudio, el objetivo de los autores fue relacionar los retrasos de la vacunación con la educación de los padres en el sur de Israel, donde la vacunación se administra en clínicas de barrio. Esto les brindó la oportunidad de ajustar de manera apropiada para varias condiciones ambientales (es decir, el mismo equipo de vacunación [enfermeras] y métodos para cada clínica), un estatus socioeconómico similar (las condiciones socioeconómicas dentro de la vecindad son similares) y las variaciones culturales.

El hecho de que los MCHCs del barrio estuvieran a poca distancia de los hogares de los pacientes y que todas las vacunas se dieran de forma gratuita también ayuda a reducir el sesgo relacionado con las barreras.

Usando un enfoque de retraso relativo, compararon a los niños en el quinto quintil (el mayor retraso, excluyendo a los niños con ≤7 días de retraso) con los del tercer quintil, que fueron definidos como "normal" para cada MCHC específico.

Tras el ajuste de las variables sociodemográficas de los MCHCs y el análisis multivariado, encontraron que cada año adicional de escolarización de las madres más allá de los 10 años se asoció con una reducción del 4% al 9% en la demora (según la visita de vacunación estudiada). Debido a que no tuvieron un número considerable de madres con <10 años de escolaridad, no pudieron determinar el efecto de la educación en menos de 10 años de escolaridad.

La relación entre el retraso de la vacunación y la educación materna ha sido algo controvertida. Algunos estudios demostraron una relación directa, ³⁸ aunque otros demostraron lo contrario.²³ Los autores creen que este tema podría ser tratado más adecuadamente mediante el uso del enfoque de retraso relativo.

Un metaanálisis publicado recientemente que revisó 37 estudios encontró una asociación entre la educación materna y la finalización de la serie de vacunación infantil.³⁹ El estudio de los autores difiere de los estudios incluidos en el metanálisis porque solo incluyeron niños que completaron totalmente su curso de vacunación a los 2 años de edad. Así, este estudio demuestra claramente que incluso dentro de una población bien vacunada, el momento de la vacunación se correlaciona con la educación materna.

Otra importante peculiaridad de este estudio es que la mayoría de los estudios en el metaanálisis fueron de países en desarrollo, donde los datos son escasos, mientras que el estudio de los autores se realizó en un país desarrollado.

Algunos estudiosos se sienten incómodos con la conclusión de que la correlación entre la educación materna y la salud infantil tiene significado causal.^40,41 Los autores en un estudio concluyeron que aunque existe una fuerte correlación entre la educación materna y los marcadores de salud infantil, se está muy lejos de establecer una relación causal.⁴² Ellos opinaron que la educación materna puede actuar como un proxy del estatus socioeconómico de la familia y la zona geográfica de residencia.

El estudio actual, utilizando el enfoque "relativo", sugiere que la educación materna puede no solo ser un proxy del estatus socioeconómico sino también un factor independiente que influye en los plazos de vacunación.

Además de los años de escolaridad materna, algunos otros factores parecían estar asociados independientemente con el retraso de la vacunación: orden de hermanos, si el niño nació en el Centro Médico de la Universidad de Soroka, si la madre emigró a Israel, así como la historia de los abortos maternos.

La presencia de hermanos en el hogar tuvo un fuerte impacto negativo en la inmunización completa y apropiada para la edad, independientemente de otros factores.^43-45 Un mayor número de hermanos parece imponer demandas competitivas a las madres, mientras que el tiempo y los recursos disponibles para proporcionar a cada niño se vuelven más limitados.

La inmigración también fue un factor de riesgo para el retraso de la vacunación en diferentes estudios.⁴⁶ Los autores no encontraron en ningún otro estudio que se informara sobre la asociación entre el historial de abortos maternos y el retraso de la vacunación infantil.

Sin embargo, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos definió los abortos maternos como un indicador de salud, ⁴⁷ y puede servir como una medida del entorno de salud infantil. Se necesitan estudios adicionales para confirmar esta asociación.

Hay varias limitaciones en este estudio.

1. Primero, solo se incluyeron niños con datos completos de vacunación y datos demográficos casi completos. Esto puede haber resultado en una subestimación del retraso de la vacunación. Sin embargo, los autores creen que utilizando el enfoque del retraso relativo se puede reducir dicho sesgo.
    
2. Segundo, los datos se obtuvieron de los registros MCHC, y es posible que algunos datos se documentaran de forma inadecuada o no se documentaran en absoluto.
    
3. En tercer lugar, los niños pueden haber muerto o pueden haberse perdido en el seguimiento en el MCHC y no se incluyeron en la encuesta. Esto podría crear cierto sesgo, especialmente al calcular el retraso acumulado de la vacunación.
    
4. En cuarto lugar, el estudio incluyó pocas madres con menos de 10 años de escolaridad. Esto podría representar una población algo selectiva. Aun así, los autores creen que este punto de corte es representativo de las poblaciones de los países desarrollados.
    
5. Quinto, porque definieron su población de estudio como aquellos nacidos después de las 37 semanas de gestación y no se perdieron en el seguimiento antes de la sincronización de los datos obtenidos y que no tenían contraindicación para la vacunación, no registraron el número de niños que fueron excluidos por esta definición en cada MCHC.
    
6. Sexto, los años de escolaridad fueron autoinformados por los padres. No lo validaron individualmente para cada paciente.

Los autores creen que utilizando este novedoso enfoque de demora relativa en la inmunización minimizaron el sesgo en la medición de la relación entre la educación materna y el retraso de la vacunación. Los resultados enfatizan la importancia de la educación sobre la puntualidad de la vacunación, que a su vez podría ser un indicador del comportamiento relacionado con la salud.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa