El tratamiento quirúrgico apropiado del cáncer rectal incluye la resección mesorrectal total (RMT) [1] y el uso potencial de los protocolos de quimio-radioterapia neoadyuvante [2,3].

Aunque la resección laparoscópica del cáncer de colon se ha convertido mundialmente en el estándar, el rol de la laparoscopía en el tratamiento del cáncer rectal es controversial, como lo han reportado 2 ensayos recientes multicéntricos y randomizados [4,5].

El cáncer rectal específicamente genera cuestiones relacionadas con su localización anatómica: exposición difícil en una pelvis estrecha, resección intestinal baja, RMT, y técnicas desafiantes para la preservación de los nervios [6,7]. Por otra parte, debido a esos desafíos únicos, el impacto específico de la ligadura arterial y su efecto sobre la función genitourinaria (GU) está pobremente entendido [8-10].

La práctica de la ligadura de la arteria mesentérica inferior (AMI) en su origen y la movilización del ángulo esplénico es asumida como habitual; no obstante, esa técnica no es realizada rutinariamente en todo el mundo [11]. Además, persisten disputas sobre el nivel de sección de la AMI: en su origen en la aorta (ligadura alta) o por debajo del origen de la arteria cólica izquierda (ligadura baja) [12].

Es sabido que esas diferentes técnicas afectan la función GU por la potencial lesión del plexo hipogástrico superior. Estos aspectos técnicos pueden adicionalmente afectar la extensión de la linfadenectomía y la perfusión arterial colónica distal [13,14]. Se ha sugerido que la incidencia de filtración anastomótica en la cirugía rectal depende del nivel de la ligadura [15,16].

Hasta el presente, los datos en la bibliografía no han brindado hallazgos consistentes con un nivel I de evidencia, relacionados con la preservación de la función GU basado en la ligadura de la AMI en su origen, versus la preservación de la arteria cólica izquierda, en la resección anterior baja laparoscópica con RMT (RABL + RMT), para el cáncer rectal extraperitoneal [12,14-17].

Por lo tanto, son necesarios estudios controlados randomizados (ECR) bien diseñados para comparar los diferentes abordajes vasculares en la cirugía rectal [18].

El objetivo de este ECR fue comparar la incidencia de disfunción GU, basado en una evaluación estandarizada mediante encuesta y examen uroflujométrico, en pacientes sometidos a una RABL + RMT electiva, con ligadura alta (LA) o baja (LB) de la AMI. Los objetivos secundarios fueron la evaluación de la incidencia de filtración anastomótica y los resultados oncológicos

Los pacientes tratados en 6 hospitales italianos no académicos fueron elegibles si tenían 18 o más años de edad, un índice de masa corporal menor a 30, un grado II o III de la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), si habían sido programados para una RABL + RMT electiva, y no tenían evidencia de enfermedad metastásica.

Los criterios de exclusión fueron: cirugía previa sobre la aorta abdominal y arteriosclerosis de la AMI y sus ramas, comprobada con tomografía computada. El estudio fue conducido de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y de la declaración CONSORT [16].

El comité de revisión de ética médica de cada uno de los hospitales participantes aprobó el protocolo del estudio. Los protocolos para este estudio fueron previamente publicados y el ensayo fue registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02153801) [19].

> Diseño

El estudio HIGHLOW es un ECR multicéntrico. Los pacientes fueron asignados al azar para LA o LB de la AMI durante la laparoscopía, una vez que los cirujanos habían confirmado intraoperatoriamente que se cumplía con todos los criterios de inclusión, y que el procedimiento era factible.

En el caso de la LB, la preservación de la arteria cólica izquierda, tenía que comprobarse mediante examen anatomopatológico la ausencia de la misma en el espécimen. La asignación aleatoria fue generada utilizando un sistema de randomización computado y fue efectuada usando sobres sellados.

La randomización fue balanceada por sexo y quimio-radioterapia neoadyuvante, asumiendo que la gran mayoría de los pacientes podría recibir radioterapia preoperatoriamente. Todos los cirujanos participantes efectuaron al menos 20 procedimientos laparoscópicos por año durante los 5 años previos. Antes de la randomización, se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes.

> Resultados

El objetivo final primario fue la incidencia de disfunción GU postoperatoria, comparada con la evaluación basal preoperatoria. Se proveyeron cuestionarios estandarizados preoperatoriamente y a 1 y 9 meses del postoperatorio usando: International Index of Erectile Function [20], International Consultation on Incontinence Questionaire [21], International Prostatic Symptons Score (IPSS) and Female Sexual Function [22].

También se efectuaron mediciones objetivas de uroflujometría, y ecográficas de los volúmenes residuales post micción.

Se evaluó la calidad de vida (CdV) usando el cuestionario Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) [23]. El momento de evaluación fue elegido por los autores fuera de un curso de seguimiento de rutina. El comienzo temprano de la discapacidad GU después de la cirugía fue investigado a 1 mes del postoperatorio.

Las lesiones agudas de los nervios periféricos pueden tomar hasta 6 meses para curar [24]. Por lo tanto, se eligió un intervalo de 8 meses desde la primera evaluación postoperatoria para permitir el mejoramiento de las lesiones transitorias y valorar mejor la discapacidad crónica.

Los objetivos finales secundarios incluyeron la incidencia de filtración anastomótica clínica y subclínica, y los resultados oncológicos.

La filtración anastomótica fue determinada por la presencia de una fístula comprobada radiológicamente, endoscópicamente o quirúrgicamente, o por la presencia de una fístula subclínica observada mediante examen endoscópico 30 días después de la cirugía, y fueron graduadas de acuerdo con el método propuesto por el International Study Group of Rectal Cancer en 2010 [25].

El seguimiento oncológico fue realizado de acuerdo con las pautas de la National Comprehensive Cancer Network Guidelines [26]. Los resultados oncológicos fueron evaluados por el número de ganglios linfáticos recuperados y la calidad del mesorrecto, de acuerdo con la clasificación de Quirke [27].

La sobrevida libre de enfermedad, sobrevida global, recidiva local y desarrollo de metástasis a distancia, fueron evaluadas a 1 año del postoperatorio y serán valoradas anualmente para cada uno de los grupos, durante 5 años.

> Técnica quirúrgica

• Ligadura alta

El peritoneo es abierto cefálicamente, desde la AMI hacia el ángulo duodenoyeyunal de Treitz, y la raíz mesentérica es incidida 1 cm por debajo del borde inferior del páncreas. La ventana aortomesentérica es abierta ampliamente y los vasos mesentéricos son expuestos. La AMI es ligada y seccionada a 2 cm de su origen. La vena mesentérica inferior es ligada y seccionada por debajo del borde pancreático.

• Ligadura baja

El peritoneo es abierto desde el espacio presacro, procediendo hacia arriba y luego lateralmente hacia el colon sigmoides. La arteria cólica izquierda es identificada y preservada, mientras que la arteria hemorroidal superior es ligada.

Los ganglios linfáticos apicales son disecados desde la parte superior de la AMI sin alcanzar el plano aórtico, con un abordaje estandarizado que practicaron todos los cirujanos participantes, destinado a dejar intacta la porción inferior del origen de la AMI.

> Recolección de datos

Los datos individuales fueron recolectados usando la base de datos MS Office Access (Microsoft Corp, Redmond, WA) por uno de los médicos en cada hospital y derivados al equipo de investigación central, que monitoreó y aseguró todos los datos incluidos por cada institución.

Los pacientes completaron los cuestionarios durante los exámenes físicos pre y postoperatorios. Las mediciones de uroflujometría y la medición ecográfica del volumen vesical post micción fueron efectuadas por los urólogos de cada institución y las colonoscopías fueron realizadas por los endoscopistas de cada institución. Los exámenes histopatológicos fueron llevados a cabo por los patólogos de cada institución.

> Cálculo del tamaño de la muestra

El total requerido para el tamaño de la muestra, de 212 pacientes (tasa estimada de abandono del 5%), permitió la aplicación de una prueba exacta de Fisher de 2-colas, a 2 cohortes de 100 pacientes cada una, para obtener un poder estadístico de 84.45, estimando una diferencia de 20% en la incidencia de disfunción GU (α = 0,05; ß = 0,1555). Se eligió una diferencia estimada del 20% basado en un índice de disfunción GU del 40% reportado en la bibliografía [28-31].

>Análisis estadístico

La medición del objetivo final primario fue evaluada utilizando la prueba exacta de Fisher (1-lado). La diferencia en la incidencia de disfunción GU fue evaluada con la prueba U de Mann-Whitney y la prueba t. La prueba de McNemar se usó para evaluar los cambios en los resultados de los cuestionarios con el paso del tiempo.

El análisis estadístico fue realizado de acuerdo con el principio de intención de tratamiento. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 22 (SPSS, Chicago, IL).

Entre junio de 2014 y diciembre de 2016, 214 pacientes fueron asignados al azar para LA o LB de la AMI, durante una RABL + RMT.

Globalmente, hubo similitudes entre todos los factores revisados en ambos grupos. Sin embargo, hubo diferencias significativas en la distribución de los cánceres en estadio I (LB 60 vs LA 44), y estadio III (LB 19 vs LA 31). Dieciocho pacientes fueron excluidos del análisis final por pérdida durante el seguimiento o rechazo de la randomización.

No hubo diferencias significativas en el número medio de ganglios linfáticos obtenidos o en el número medio de ganglios linfáticos recolectados sólo del mesorrecto, entre los 2 grupos.

Los ganglios linfáticos apicales fueron recolectados separadamente del espécimen en el grupo con LB, y dentro del espécimen en el grupo con LA. No hubo pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos apicales en ninguno de los grupos.

La completitud del mesorrecto, de acuerdo con la clasificación de Quirke, no difirió entre los grupos y fue mayor al 90% en ambos grupos.

> Resultado primario

La función GU estuvo alterada en ambos grupos. El 100% de los pacientes analizados completó los cuestionarios sobre la función urinaria y realizó el examen uroflujométrico (196/196), El 57% de los pacientes analizados (112/196) completo los cuestionarios sobre la función sexual. El grupo de LB reportó una continencia estadísticamente mejor y menos síntomas urinarios obstructivos 9 meses después de la cirugía.

El puntaje del International Consultation on Incontinence Questionaire empeoró significativamente en ambos grupos. En el grupo de LB, no obstante, retornó al nivel preoperatorio a los 9 meses del postoperatorio. El puntaje IPSS empeoró significativamente en ambos grupos después de la cirugía sin retornar al nivel preoperatorio incluso a los 9 meses postoperatorios.

La CdV gastrointestinal y la necesidad de ayuda para las actividades diarias fueron evaluadas con el cuestionario GIQLI. El puntaje de la CdV mejoró significativamente en el grupo con LB a los 9 meses postoperatorios. En ambos grupos, el puntaje GIQLI retornó al nivel preoperatorio a los 9 meses después de la cirugía.

Los mejores resultados en el grupo de LB pudieron estar asociados con la mejora observada en la función urinaria, en comparación con el grupo de LA, llevando a una reducción de la necesidad de ayuda en esa particular actividad diaria.

La función sexual, aunque con poco poder estadístico debido a la cantidad de pacientes que respondieron (112/196; 57%) fue mejor en el grupo de LB comparada con el grupo de LA, a los 9 meses después de la cirugía, y retornó a los niveles preoperatorios a los 9 meses del postoperatorio.

La función sexual femenina no pudo ser evaluada debido al pobre cumplimiento con los resultados de la encuesta.

El volumen orinado, flujo urinario máximo y tiempo de flujo, fueron significativamente mejores (P < 0,05) en el grupo con LB, a 1 y 9 meses postoperatorios. El volumen residual post micción medido mediante ecografía y el flujo urinario medio, fueron significativamente mejores (P < 0,05) en el grupo con LB a los 9 meses de la cirugía.

Por otra parte, el volumen urinario, volumen residual y flujo urinario máximo y medio, retornaron a los niveles preoperatorios en el grupo con LB, pero permanecieron significativamente alterados en el grupo con LA. El tiempo del flujo empeoró significativamente en ambos grupos a los 9 meses postoperatorios, comparado con el nivel basal.

> Resultados secundarios

La tasa de conversión fue similar entre los grupos (10,8% LA vs 9,7% LB; no significativo [n.s]). No hubo diferencias estadísticamente significativas en términos de pérdida de sangre, tiempos quirúrgicos, y complicaciones postoperatorias entre los grupos. La tasa global de complicación también fue similar entre ambos grupos (27,9% LA vs 30% LB; n.s).

En particular, no hubo diferencia en la tasa de filtración anastomótica (8,1% LA vs 6,7% LB; n.s), aunque fue ligeramente mejor en el grupo con LB.

La tasa de recidiva local a 1 año de postoperatorio fue de 0% en ambos grupos. En el grupo con LA, el 11,5% de los pacientes desarrolló metástasis a distancia a 1 año de la cirugía, versus 8,4% en el grupo con LB (n.s).

El 5% de los pacientes con enfermedad en estadio I en el grupo con LA, y el 3,6% de los pacientes con enfermedad en estadio I en el grupo con LB, desarrollaron metástasis a distancia 12 meses después de la cirugía (n.s).

El 0% de los pacientes con enfermedad en estadio II en el grupo con LA, y el 5,2% de los pacientes con enfermedad en estadio II en el grupo con LB, desarrollaron metástasis a distancia a los 12 meses después de la cirugía (n.s). El 28% de los pacientes con enfermedad en estadio III en el grupo con LA, y el 26% de los pacientes con enfermedad en estadio III en el grupo con LB, desarrollaron metástasis a distancia a los 12 meses después de la cirugía (n.s).

> Discusión

Los beneficios para el paciente de la ligadura alta versus la ligadura baja en la cirugía rectal son de particular importancia en términos de resultados alejados centrados en los pacientes.

Esta serie demostró los beneficios de la técnica de LB en la mejora de la función GU, mientras que alcanzó iguales resultados en los marcadores patológicos subrogantes de la calidad oncológica y tasas de complicaciones.

El resultado GU está directamente relacionado con la cirugía rectal. Como fue reportado por McNair y col. [32], la medición de los resultados reportados por los pacientes es importante en la evaluación del tratamiento del cáncer colorrectal, y son necesarios conjuntos de resultados básicos para evitar la heterogeneidad de los resultados entre los ensayos clínicos.

Los autores del presente trabajo decidieron investigar la función GU y la CdV utilizando cuestionarios validados internacionalmente, y eso añadió significación a la validez de sus resultados. Asimismo, este ensayo podría ser una buena propuesta para una evaluación estandarizada de la función GU después de la cirugía rectal, usando cuestionarios y análisis flujométricos, para incluir evaluaciones tanto subjetivas como objetivas.

La CdV de los pacientes con cáncer es un resultado crucial que juega un enorme papel en la toma de decisión, especialmente para los sobrevivientes a largo plazo [33]. Con la investigación de la función GU como resultado principal, este ECR representa un cambio importante en dirección hacia estudios con resultados más centrados en los pacientes, en el campo de la cirugía para el cáncer colorrectal.

Evaluaciones retrospectivas previas [17,18], no han demostrado la superioridad de un abordaje para la ligadura arterial en términos de función pelviana    y adecuación oncológica.

La verdadera razón para esa falta de certeza es la deficiencia de ECR bien diseñados y la heterogeneidad de los estudios disponibles sobre ligadura arterial en la RABL + RMT. Debido a su falta de granularidad y los sesgos inherentes, los estudios retrospectivos previos fracasaron en identificar diferencias significativas entre las 2 técnicas y, por lo tanto, han fallado en brindar una recomendación definitiva para un abordaje sobre el otro.

No obstante, todos los autores recomendaron tener precaución cuando se elige el nivel de la ligadura arterial [14,16]. En 2012, Cirocchi y col. [18], diseñaron un meta-análisis empoderado para comparar la LA versus LB en la RABL + RMT. Sin embargo, sus hallazgos sólo reforzaron el concepto de la necesidad de un ECR bien diseñado.

Asimismo, Matsuda y col., publicaron recientemente un ensayo randomizado sobre la resección anterior en el cáncer colorrectal con LA vs LB de la AMI. Ese estudio no pudo determinar si una particular técnica de ligadura afectó la función defecatoria postoperatoria [34]. Esos autores explicaron los resultados negativos por el hecho de que la función intestinal es controlada por varios factores, incluyendo la compliance rectal, función del esfínter anal y la fuerza de evacuación.

Al igual que la función defecatoria, la función GU es controlada también por varios factores complejos; por lo tanto es difícil evaluar específicamente los factores que influencian la función GU.

De hecho, estudios previos trataron de detectar la disfunción GU usando sólo cuestionarios [28,35,36]. En el presente estudio, la prueba uroflujométrica y la medición ecográfica del volumen vesical residual, aunque afectados por la compliance del paciente, combinadas con los cuestionarios, permitieron evaluar más precisamente el grado de alteración de la función urinaria en los mismos.

El objetivo final primario fue clarificar la superioridad de la LB en términos de preservación de la función GU. El análisis de los datos brindados por los cuestionarios relacionados con los síntomas obstructivos urinarios e incontinencia, mostró que la función GU es preservada mejor con la técnica de la LB. De hecho, ambos cuestionarios revelaron que esas funciones están significativamente mejor en el grupo de LB a los 9 meses después de la cirugía.

Asimismo, en el grupo con LB, hubo finalmente un retorno a los valores preoperatorios, lo que no estuvo presente en las mediciones tomadas 1 mes después de la cirugía. Esos datos sugieren que, preservando el componente pelviano ortosimpático, el empeoramiento inicial de los síntomas urinarios es seguido por una normalización gradual.

El análisis subjetivo vinculado con los cuestionarios se combinó con el análisis objetivo derivado de la prueba uroflujométrica. El análisis de esos datos mostró claramente que el flujo urinario en los pacientes operados con la técnica de LB es más válido que en aquellos pacientes tratados con la técnica de LA. Aunque existe una variabilidad relacionada con el paciente en la ejecución de ese examen, el tamaño de la muestra permitió considerar los resultados como confiables.

Hay una falta de ensayos clínicos publicados que hayan racionalizado científicamente la importancia de cualquiera de los dos abordajes quirúrgicos; por lo tanto, no es fácil comparar los resultados de este estudio con otros previamente reportados. No obstante, es posible establecer que el presente es el único ensayo randomizado empoderado evaluando la función GU después de la RABL + RMT.

Una posible asociación entre los resultados de los cuestionarios relacionados con la función urinaria y los parámetros flujométricos no ha sido investigada estadísticamente. Sin embargo, fue posible hallar una tendencia global similar en la ocurrencia de disfunción moderada y severa, debido a los resultados de ambos cuestionarios y las pruebas uroflujométricas. Un análisis más preciso sólo de los resultados de la prueba uroflujométrica debe ser el tema de un estudio futuro más específico.

De manera similar a los resultados relacionados con la función urinaria, la función sexual estuvo menos alterada en el grupo con LB. Este análisis derivó sólo del uso de cuestionarios.

El porcentaje de pacientes que reportó tener una vida sexual activa y que luego respondió el cuestionario, fue más bajo que el número total de pacientes. Para ese parámetro, no se vio un resultado estadísticamente significativo debido al número inadecuado de pacientes analizados.

Los datos, por lo tanto, siguen siendo poco potentes. Eso es ciertamente verdadero en relación con la población femenina en donde, dado el tamaño pequeño de la muestra, no se produjeron datos para el análisis estadístico.

Por otra parte, los pacientes masculinos reportaron alteración de la eyaculación más frecuentemente que cuestiones de erección. El proceso de eyaculación consiste en dos fases. La fase de emisión es conducida por el sistema parasimpático, mientras que la fase de expulsión es controlada por las fibras ortosimpáticas. La lesión de cualquiera de esos 2 sistemas conduce a una disfunción eyaculatoria, usualmente eyaculación retrógrada o ausencia de la misma.

Aunque sin tener un adecuado poder basado en el análisis estadístico preestablecido, el grupo con LB mostró una función sexual más preservada que el grupo con LA, retornando a los niveles preoperatorios a los 9 meses del postoperatorio.

El sistema nervioso autónomo juega un rol central en la función sexual. En los hombres, la función sexual fisiológica requiere una coordinación del sistema parasimpático para la erección y principalmente del sistema simpático para la eyaculación, mientras que en las mujeres ambos sistemas juegan un rol similar en la excitación sexual.

Las lesiones de esos sistemas durante la cirugía rectal conducen típicamente a una disfunción eréctil y eyaculación retrógrada en los hombres, y a dispareunia en las mujeres [29]. La función urinaria depende del sistema parasimpático para el vaciamiento de la vejiga y del sistema simpático para la continencia urinaria. La incontinencia y la urgencia pueden ambas representar una complicación de la protectomía.

La lesión del sistema nervioso puede ocurrir en cualquier etapa de la RMT, pero la linfadenectomía y la resección mesorrectal inicial son críticas.

Las lesiones del plexo hipogástrico superior son más frecuentes, porque los cirujanos usan un abordaje vascular cercano al origen de la AMI en la aorta. Las lesiones pueden ser permanentes, a causa de una sección completa de las fibras nerviosas, o pueden ser reversibles cuando ocurre estiramiento o compresión [28].

El abordaje con LB puede ser una técnica para evitar la neurotmesis completa y prevenir la discapacidad permanente de las funciones sexual y urinaria. En este estudio, los resultados iniciales indicativos de una lesión nerviosa fueron seguidos por una restauración parcial en el grupo con LB, indicando una posible lesión transitoria, y eso fue cierto tanto para la evaluación mediante los cuestionarios como la uroflujométrica. Esa última mejoría no fue observada en el grupo con LA.

El objetivo secundario de este ECR fue la comparación de la incidencia de filtración anastomóticca postoperatoria. En particular, existe un riesgo aumentado de mala irrigación del muñón colónico cuando depende sólo de la arteria marginal; si el flujo sanguíneo proveniente de la arteria marginal no es adecuado, la perfusión de la rama proximal de la anastomosis puede volverse crítica.

El uso de la LB permite un adecuado flujo sanguíneo al colon proximal al sitio de la anastomosis, mientras que con la LA, la vascularización del colon distal depende de las arterias cólica media y marginal. La técnica de LA parece reducir significativamente el nivel de perfusión de la rama proximal [34].

Por el contrario, la LB ha sido también reportada como superior en relación con la perfusión del  lugar de la anastomosis en los hombres de edad avanzada [37]. No obstante, en el presente estudio, la LA no se asoció con una tasa aumentada de filtración anastomótica clínica o subclínica. Aunque no hubo una diferencia significativa en la tasa de filtración anastomótica entre los grupos, la incidencia de filtración fue un 1,4% más baja en el grupo con LB.

En relación con este resultado secundario, debe reconocerse que este estudio tuvo baja potencia estadística. El cálculo del tamaño de la muestra fue adaptado para la alteración de la función GU y no para la incidencia de filtración anastomótica. Es necesaria una muestra de mayor tamaño para obtener resultados significativos en relación con esa cuestión. Como sugiriera Guraya [38], un ECR futuro adaptado para ese específico resultado final primario, debería ser diseñado para brindar resultados confiables.

El otro resultado secundario incluyó la comparación de los resultados oncológicos entre los grupos. No hubo diferencia significativa en términos del desarrollo de enfermedad metastásica. Sin embargo, en el grupo con LA, el 11,9% versus el 8,4% de los pacientes tuvo enfermedad metastásica en pulmón o hígado a 1 año del seguimiento alejado. La razón para esa diferencia podría ser la distribución desigual de los estadios anatomopatológicos entre los grupos.

La enfermedad en estadio III fue más común en el grupo con LA, lo que se asoció con un desarrollo más temprano de enfermedad metastásica. Se necesita un seguimiento más prolongado para determinar más precisamente los efectos de la ligadura arterial en la RMT sobre los resultados oncológicos. La realización de una linfadenectomía extendida hasta el origen de la AMI, incluso para la LB, brindó datos sobre el compromiso de los ganglios linfáticos apicales. No se halló ningún ganglio linfático apical positivo en ninguno de los grupos.

Es sabido que la disección quirúrgica en la pelvis femenina puede ser más favorable debido a cuestiones anatómicas y, por lo tanto, con reducción del riesgo de lesión nerviosa. Por el contrario, la quimio-radioterapia neoadyuvante se correlaciona con una mayor incidencia de disfunción GU, tanto temprana como tardía.

Ambas cuestiones, si no están equitativamente distribuidas entre los grupos, podrían resultar en desvíos [39]. Es notable, pero no explicable, que la incidencia de tumores postoperatorios en estadio III fue mayor en el grupo con LA, dado que la randomización fue balanceada por la quimio-radioterapia preoperatoria.

El retroceso radiológico del estadio preoperatorio podría ser la explicación para esa diferencia. Sin embargo, el tamaño del tumor y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos en el mesorrecto, se correlacionan indudablemente con una mayor dificultad técnica en la realización de la RABL + RMT y, por lo tanto, puede estar indirectamente conectados con la lesión nerviosa a nivel intrapelviano.

La distribución no homogénea de los estadios tumorales entre los grupos podría representar una limitación en la evaluación del resultado primario y, en mayor medida, de la comparación de los resultados oncológicos entre los grupos.

Ningún paciente desarrolló una recidiva local a 1 año del postoperatorio. Ese resultado positivo se correlaciona con una completitud mayor al 90% de las RMT, de acuerdo con la clasificación de Quirke, en ambos grupos. Ese aspecto del espécimen quirúrgico se asocia con la calidad de la técnica quirúrgica. Se requirió que todos los cirujanos laparoscopistas participantes tuvieran una gran experiencia en la RABL + RMT. Por otra parte, aproximadamente el 90% de todos los procedimientos fue realizado sólo por 5 cirujanos.

En conclusión, la LB de la AMI en la RABL + RMT resulta en una mejor preservación de la función GU sin afectar los resultados oncológicos iniciales. La LA no parece aumentar el riesgo de filtración anastomótica. Se debe planificar un estudio futuro adaptado para evaluar este problema.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi