Un equipo de médicos y científicos del Centro Clínico Champalimaud en Lisboa, Portugal, y el Instituto de Cáncer de los Países Bajos en Amsterdam, han demostrado que los pacientes con cáncer rectal "bajo" (es decir, muy cerca del ano) que no muestran signos de los tumores después de un ciclo de radioterapia y quimioterapia pueden elegir posponer de manera segura los procedimientos quirúrgicos invasivos y propensos a complicaciones. Estos resultados han sido publicados en la revista Annals of Surgery.

En lugar de aceptar someterse a una vigilancia muy estrecha y estricta de su condición durante un período de al menos dos años, en una estrategia de "observar y esperar", incluso podrían evadir totalmente la cirugía sin ningún impacto negativo en su resultado de salud, ya que la mayoría (alrededor de dos tercios) de estos pacientes no muestran ningún nuevo crecimiento del tumor después de los primeros dos años de "observar y esperar".

Según los científicos, lo más importante es el resto de los pacientes (alrededor de un tercio), cuyo tumor vuelve a crecer dentro de esos primeros años y que se someten exactamente al mismo procedimiento quirúrgico que se planeó inicialmente para ellos, el 97% muestra lo mismo resultado como si la cirugía se hubiera realizado inmediatamente después de la radioquimioterapia. En otras palabras, no se perderá un tiempo precioso al esperar y observar al paciente.

La cirugía sigue siendo, hoy en día, el protocolo de tratamiento clásico de primera línea para los casos de cáncer rectal, que representan aproximadamente el 30% de todos los cánceres colorrectales, o aproximadamente seis millones de casos nuevos por año en todo el mundo, según las estimaciones de 2018. Pero el hecho es que, para ciertas ubicaciones particularmente complicadas del tumor en el recto, se requiere un curso previo de radioquimioterapia antes de la cirugía.

¿Por qué? Porque en estos casos, es necesario reducir el tamaño del tumor que ya podría estar invadiendo las estructuras de la pared pélvica o incluso otros órganos.

Este tratamiento preoperatorio viene con sus propios efectos secundarios, lo que aumenta la probabilidad de disfunción urinaria y sexual, peor función intestinal o incluso un proceso de curación deficiente. Estos podrían, a su vez, tener consecuencias postoperatorias devastadoras, como defectos de sutura que conducen a peritonitis.

"Para los tumores rectales ubicados a menos de siete centímetros del ano, el paciente a menudo se somete a radioquimioterapia durante cinco semanas, con un período de recuperación posterior de otras ocho a diez semanas antes de la intervención quirúrgica", explica Nuno Figueiredo, jefe de Champalimaud Surgical Center y cirujano colorrectal en la Unidad de Cáncer Digestivo del Centro Clínico Champalimaud, quien es uno de los coautores del nuevo estudio junto con sus colegas Marit Van der Sande y Geerard Beets, del Instituto Holandés del Cáncer.

Además, en más de la mitad de estos casos de cáncer rectal bajo, que representan del 30% al 40% de todos los cánceres rectales, es decir, alrededor de dos millones de casos nuevos por año en todo el mundo, según las mismas estimaciones de 2018, la cirugía puede requerir la extirpación del recto y el tejido circundante (amputación abdominoperineal), una condición que implica la redirección permanente del colon hacia una incisión en el abdomen (colostomía). En estos casos, el paciente está equipado de por vida con una "bolsa" para recoger las heces directamente a través de ese orificio artificial.

Por todas las razones anteriores, la cirugía es potencialmente un procedimiento muy invasivo en el cáncer rectal bajo. Pero, ¿qué pasaría si hubiera una opción no invasiva a la cirugía que no pusiera en riesgo la vida de los pacientes elegibles? El nuevo estudio muestra que este puede ser el caso.

Cirugía robótica para cáncer rectal en el Centro Clínico Champalimaud. Crédito: Rafael Falcão / CCU

¿Cirugía innecesaria?

La estrategia de observar y esperar para el cáncer rectal fue pionera de la cirujana Angelita Habr-Gama en la Universidad de São Paulo, Brasil, hace unos 20 años. Habr-Gama observó que, cuando se irradiaba a pacientes con cáncer rectal bajo para prepararlos para la cirugía debido a la proximidad del tumor al ano, los resultados histológicos (biopsia) del tejido recogido durante la cirugía a menudo no mostraban absolutamente ningún rastro de células cancerosas . Y se preguntó si la cirugía, con su cohorte de posibles complicaciones e impacto a lo largo de la vida en la calidad de vida de los pacientes, había sido realmente necesaria en esos casos.

A mediados de la década de 2000, los cirujanos en los Países Bajos comenzaron a proponer el protocolo alternativo para pacientes elegibles. Y en 2013, el Centro Clínico Champalimaud y la Universidad de Manchester en el Reino Unido fueron algunas de las primeras instituciones en el mundo en hacer lo mismo. "Hoy, 53 centros de todo el mundo están utilizando el mismo protocolo de Vigilancia y Espera", dice Figueiredo. "Y en 2013, creamos la Base de datos internacional de observación y espera para recopilar todos los datos generados por estos centros".

El protocolo consiste en realizar, de ocho a diez semanas después del curso de quimiorradioterapia, una serie de pruebas de diagnóstico antes de decidir si la cirugía está justificada.

"Utilizamos observaciones clínicas y radiológicas para decidir si la cirugía es necesaria o no", dice Figueiredo. "Realizamos tres exámenes: examen rectal digital, endoscopia y resonancia magnética". Y si la respuesta clínica del paciente es "completa", es decir, si el tumor no aparece en ninguno de estos exámenes, se le dice al paciente que puede ingresar al protocolo Watch-and-Wait (W&W). "El cien por ciento de nuestros pacientes en el Centro Champalimaud elige esta opción", señala Figueiredo.

Antes de tomar su decisión, se les dice a los pacientes que si, en cualquier momento durante los siguientes 24 meses, surgiera cualquier signo de reaparición tumoral (o "rebrote"), eso necesariamente significaría someterse a una cirugía inmediata para extirpar el tumor en el forma exacta como inicialmente programado.

Pero si el cáncer no vuelve a crecer durante los primeros 24 meses, el paciente luego será examinado, al menos cada seis meses, durante tres años adicionales. Después de eso, si aún no vuelve a aparecer, los exámenes continuarán a una tasa anual.

¿Es sabio esperar?

Las críticas a este protocolo se han centrado, en particular, en la posibilidad de perder un tiempo precioso, durante el cual el tumor podría volverse, si no metastásico, posiblemente incontrolable e imposible de extirpar quirúrgicamente. Es este aplazamiento de la cirugía lo que el equipo ahora ha demostrado que es seguro en el 97% de los casos de crecimiento tumoral.

En el nuevo estudio participaron 385 pacientes de ambos centros (83 del Champalimaud) que fueron diagnosticados entre 2005 y 2018 y se encontró que tenían una respuesta clínica completa después de la quimiorradioterapia.

De esos 385 pacientes, 89 (23 de Champalimaud), o alrededor del 25%, tuvieron un crecimiento tumoral durante los primeros 24 meses. Y de los pacientes que experimentaron un nuevo crecimiento, "el 97% fueron rescatados, lo que significa operados según lo programado inicialmente", dice Figueiredo.

En otras palabras, el período W&W no comprometió el resultado para esos pacientes. El resultado final fue el mismo que hubieran obtenido si la cirugía se hubiera realizado de inmediato.

También hubo algunos pacientes incluidos en W&W (3%) que eran demasiado frágiles o demasiado viejos para sostener una operación abdominal mayor, o que, experimentando un nuevo crecimiento después del período W&W, se negaron a someterse a una cirugía. Estos pacientes recibieron entonces los mejores cuidados paliativos posibles.

Otra línea de crítica tiene que ver con la posibilidad de que esperar a ver qué sucede podría aumentar el riesgo de desarrollar metástasis a distancia, es decir, que el tumor inicial se extienda a otras partes del cuerpo, en particular al hígado y los pulmones. Figueiredo señala que este estudio no fue diseñado para responder esta pregunta.

Sin embargo, lo que estos investigadores han observado efectivamente es que, en comparación con las series rectales históricas en la literatura, para las cuales el 25% de los pacientes con cáncer rectal desarrollan metástasis, esto solo sucedió al 8.2% de los pacientes sometidos al protocolo W&W .

Según Figueiredo, esto podría reflejar simplemente el hecho de que los pacientes elegibles para el protocolo alternativo tienen un pronóstico mucho mejor que la población general de pacientes con cáncer rectal, y comienzan con un riesgo reducido de metástasis.

Dos pasos siguientes, agrega, ya están en curso, a saber, en Champalimaud. Una es intensificar los protocolos de oncología de radiación para aumentar el número de pacientes con cáncer rectal que alcanzan una respuesta clínica completa y se vuelven elegibles para W&W, es decir, contemplar la radio y la quimioterapia como un tratamiento estándar estándar para estos tumores y no solo un paso precursor para la cirugía.

El otro es mejorar la precisión diagnóstica de los exámenes de resonancia magnética y endoscopia para reducir el número de "falsos negativos", es decir, el número de respuestas aparentemente completas en las que el tumor todavía está allí después de la quimiorradioterapia pero no se detecta.