Introducción

La lesión esplénica es una complicación seria de la cirugía abdominal. Hasta el 40% de todas las esplenectomías es realizado por lesiones esplénicas iatrogénicas que ocurren durante la cirugía abdominal [1]. La colectomía del lado izquierdo, los procedimientos abiertos antirreflujo y la nefrectomía izquierda, son los procedimientos más riesgosos para la lesión iatrogénica del bazo [2]. La cirugía colorrectal es responsable por el 34-60% de todas las lesiones esplénicas iatrogénicas [3].

La esplenectomía incidental se realiza frecuentemente debido a lesión iatrogénica que ocurre durante la movilización del ángulo esplénico, en las resecciones colónicas y rectales [4]. Aunque el salvataje del bazo está justificado, una porción limitada de las lesiones esplénicas puede ser manejada con métodos no quirúrgicos, o con técnicas de preservación del bazo (esplenorrafia, esplenectomía parcial) [5]. La lesión esplénica iatrogénica se asocia con aumento de la morbilidad y de la mortalidad postoperatorias [1]. Además, la esplenectomía incidental reduce la sobrevida en los pacientes sometidos a resección sigmoidea o rectal por cáncer [6].

Las tasas reportadas de lesión esplénica durante la cirugía colorrectal varían desde el 0,5% al 8% [1,5,7]. Dado que es una complicación poco frecuente, un estudio grande de cohorte podría facilitar la obtención de resultados confiables. Para abordar esa brecha en el conocimiento, los autores de este trabajo evaluaron los factores asociados con los procedimientos esplénicos incidentales durante la cirugía colorrectal y su impacto sobre los resultados a corto plazo, utilizando los registros de la base de datos ACS-NSQIP. La misma contiene datos validados y ajustados por riesgo, recolectados de los hospitales participantes en los Estados Unidos [8].

Materiales y métodos

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional, se obtuvieron los datos a través de los archivos de los usuarios participantes (PUF por Participant User Files) del ACS-NSQIP, en el período desde 2005 hasta 2012. El ACS-NSQIP brinda datos de resultados ajustados por riesgo, de los hospitales participantes, con el propósito de mejorar la calidad [9]. Datos confiables y validados sobre demografía de los pacientes, laboratorios, comorbilidades y resultados postoperatorios a 30 días, para los pacientes sometidos a un rango amplio de procedimientos, a través de todas las subespecialidades quirúrgicas, con la excepción de trasplante y trauma, son recolectados por el ACS-NSQIP [8,10]. Revisores quirúrgicos entrenados y auditados, en cada hospital, recolectan los datos usando definiciones estandarizadas de los mismos [11].

Los pacientes sometidos a resecciones colorrectales fueron identificados de los PUF basado en los códigos primarios de la Current Procedural Terminology (CPT). Dado que la movilización del ángulo esplénico no se efectúa rutinariamente, los pacientes sometidos a resección ileocólica abierta o laparoscópica fueron excluidos. Los datos relacionados sobre si la lesión esplénica iatrogénica ocurrió durante el procedimiento primario, secundario o concurrente, no están disponibles en la base de datos NSQIP, por lo tanto los pacientes con procedimientos secundarios o concurrentes, exceptuando la enterolisis, descenso del ángulo esplénico, omentectomía, creación de ileostomía o colostomía, y rectosigmoideoscopía o colonoscopía diagnóstica, fueron excluidos, para obtener una cohorte homogénea para el estudio.

Todos los procedimientos esplénicos, excepto una esplenectomía planificada preoperatoriamente, realizada en conjunto con resecciones colónicas o rectales, fueron considerados como incidentales. Los procedimientos esplénicos incidentales fueron identificados mediante los códigos CPT secundarios y concurrentes (38100: esplenectomía total, 38101: esplenectomía parcial, 38115: esplenorrafia y 38120: esplenectomía laparoscópica). Las esplenectomía realizadas intencionalmente, que fueron efectuadas en conjunto con el procedimiento primario, fueron excluidas (código CPT 38102). Para señalar: no existe un código CPT específico para la esplenectomía laparoscópica realizada intencionalmente, en la base de datos NSQIP.
La siguiente información del paciente fue recolectada y evaluada: edad, sexo, estado de salud preoperatorio y comorbilidades, diagnóstico primario (benigno o maligno), índice de masa corporal (IMC), uso de alcohol o tabaco, pérdida de peso, uso de esteroides, estado funcional, puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA), características del procedimiento quirúrgico (cirugía de emergencia, laparoscopía, descenso del ángulo esplénico y duración de la cirugía) y resultados postoperatorios.

Primero los pacientes fueron clasificados en dos grupos (procedimientos colorrectales [PC] sin procedimiento esplénico incidental, versus PC con procedimiento esplénico incidental), de acuerdo con la presencia de un procedimiento esplénico incidental, realizado en conjunto con la cirugía colorrectal, para comparar los resultados postoperatorios. Segundo, se efectuó un análisis de subgrupo para determinar el impacto de las técnicas de preservación del bazo (esplenectomía [abierta o laparoscópica] versus preservación esplénica [esplenectomía parcial, esplenorrafia]) sobre los resultados postoperatorios. Las variables categóricas fueron analizadas con las pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher; las variables cuantitativas fueron analizadas con la prueba rank sum de Wilcoxon. Los modelos multivariados fueron construidos para comparar los resultados ajustados por riesgo entre los grupos y evaluar los factores de riesgo para el procedimiento esplénico incidental. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

En total, 93.633 pacientes fueron incluidos en el estudio y 215 procedimientos esplénicos incidentales (153 esplenectomías abiertas, 17 esplenectomías laparoscópicas, 36 esplenorrafias y 9 esplenectomías parciales) fueron realizados.

La tasa global de procedimiento esplénico incidental fue del 0,23%. Hubo 37.870 resecciones colorrectales laparoscópicas y 55.763 abiertas. Las resecciones colorrectales laparoscópicas se asociaron con una tasa significativamente más baja de procedimiento esplénico incidental (0,058 vs 0,35%, p < 0,001), que la cirugía abierta. Los procedimientos esplénicos incidentales fueron realizados más frecuentemente durante la cirugía de emergencia (0,61 vs 0,15%, p < 0,001). Los pacientes sometidos a descenso del ángulo esplénico tuvieron una tasa más alta de procedimiento esplénico incidental (0,39 vs 0,2%, p < 0,001). En el análisis multivariado, la edad aumentada, presencia preoperatoria de neumonía, enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC), estado funcional de salud total o parcialmente dependiente, procedimiento de emergencia, procedimiento abierto, movilización del ángulo esplénico y colectomía total, fueron los factores asociados con un riesgo aumentado de procedimiento esplénico incidental.

La duración de la cirugía (189,65 ± 99,92 vs 159,76 ± 82,98 min, p < 0,001) y la duración de la estadía hospitalaria (18,25 ± 18,05 vs 9,25 ± 11,21 días, p < 0,001) fueron significativamente más prolongadas en el grupo con procedimiento esplénico. Las tasas de infección incisional profunda del sitio quirúrgico (ISQ) (3,7 vs 1,5%, p = 0,01), la ISQ de órgano/espacio (7 vs 4,1%, p = 0,038), disrupción de la herida (4,7 vs 1,7%, p 0,002), neumonía (12,1 vs 3,4%, p < 0,001), intubación no planificada (7,9 vs 2,9%, p < 0, 001), dependencia de ventilación mecánica (23,3 vs 5,2%, p < 0,001), insuficiencia renal aguda (4,7 vs 1%, p < 0,001), infección del tracto urinario (6,5 vs 3,6%, p = 0,026), paro cardíaco (2,8 vs 0,86%, p = 0,004), transfusión postoperatoria (36,3 vs 6,5%, p < 0,001), necesidad de reoperación (16,7 vs 6,5%, p < 0,001), sepsis (13,5 vs 4,5%,  p < 0,001), shock séptico (8,8 vs 3,1%, p < 0,001) y mortalidad (14,4 vs 3,9%, p < 0,001), fueron significativamente más altas, en pacientes con procedimiento esplénico incidental. No obstante, el procedimiento esplénico incidental se asoció con mayor duración de la estadía hospitalaria, duración de la operación, dependencia de ventilación mecánica, necesidad de transfusión, sepsis y necesidad de reoperación, después del análisis multivariado.
Hubo 45 pacientes sometidos a procedimientos de preservación esplénica (esplenorrafia vs esplenectomía parcial). Sin embargo, la esplenectomía fue necesaria en 170 (79,1%) de los pacientes. El análisis de subgrupo reveló una tasa más baja de reoperación (0 vs 21,2%, p = 0,001) y disminución de la estadía hospitalaria (11,2 ± 9,23 vs 20,12 ± 19,34 días, p < 0,001) para las técnicas de preservación del bazo, mientras que las complicaciones infecciosas postoperatorias  fueron comparables entre los grupos.

Discusión

La lesión iatrogénica esplénica y el procedimiento esplénico incidental relacionado, son complicaciones bien conocidas de la cirugía colorrectal. Este estudio sugiere que los procedimientos esplénicos incidentales que ocurren durante la cirugía colorrectal, empeoran los resultados a corto plazo. Dado que la cirugía abierta fue determinada como un factor de aumento del riesgo de procedimientos esplénicos incidentales durante la cirugía colorrectal, el uso de la laparoscopía parece ser superior cuando se lo compara con la cirugía abierta.
El bazo tiene varias fijaciones peritoneales y omentales [12] y el mecanismo más común de lesión iatrogénica esplénica es la tracción excesiva de esos ligamentos [1,13-15]. La disección del ligamento esplenocólico durante el descenso del ángulo esplénico, es la parte más riesgosa de la cirugía colorrectal, en términos de lesión iatrogénica esplénica, y la movilización del ángulo esplénico fue reportada como un factor de riesgo de lesión iatrogénica esplénica en varios estudios previos [1,3,14,16].

En concordancia con la literatura, los autores de este trabajo hallaron que la movilización del ángulo esplénico, fue un factor de riesgo en el aumento de la necesidad de un procedimiento incidental esplénico, durante las resecciones colorrectales. Dado que el descenso del ángulo esplénico es una parte del procedimiento, el riesgo aumentado de necesidad de un procedimiento esplénico incidental durante la colectomía total, puede estar relacionado también con la movilización del ángulo esplénico. No obstante, puede haber casos en donde la movilización del ángulo esplénico no fue codificada en la base de datos aún cuando fue realizada. Por lo tanto, puede haber una asociación aún más fuerte entre la movilización del ángulo esplénico y la lesión iatrogénica esplénica que la aquí determinada.

Factores como la edad aumentada del paciente, EPOC, estado funcional de salud dependiente, movilización del ángulo esplénico y colectomía total (tipo de procedimiento), no pueden ser alterados. Sin embargo, el factor más importante que puede ser controlado por el cirujano es la técnica quirúrgica [17]. La exposición óptima y la apropiada visualización de las estructuras anatómicas constituyen la clave para evitar la lesión esplénica iatrogénica [2,3]. Las posibles ventajas de la laparoscopía incluyen la visualización superior y la mejor exposición del bazo y sus fijaciones, lo que ayuda al cirujano para evitar usar una tracción innecesaria durante los procedimientos colorrectales. Adicionalmente, el abordaje del ángulo esplénico y de las estructuras anatómicas relacionadas, desde arriba, utilizando una fuerte tracción durante los procedimientos colorrectales abiertos, es una de las razones importantes para la lesión esplénica iatrogénica [17].

La lesión esplénica durante la cirugía colorrectal laparoscópica puede ser una indicación para la conversión y un indicador que refleja la dificultad del procedimiento. La base de datos ACS-NSQIP no contiene datos en relación con las tasas de conversión, e indicaciones para los procedimientos laparoscópicos y la porción del procedimiento manejada laparoscópicamente. Puede surgir la preocupación sobre si la tasa del procedimiento esplénico incidental en la rama abierta está sobreestimada, debido a la falta de la tasa de conversión. Dado que la base de datos NSQIP no captura datos sobre los casos convertidos, los autores utilizaron los códigos CPT primarios para identificar los casos abiertos versus laparoscópicos. Por otro lado, han investigado recientemente esta cuestión, en los datos de su propia serie del UHC (University HealthSystem Consortium). Ese análisis confirmó la superioridad de la laparoscopía cuando los casos convertidos son comparados, basado en la ocurrencia de lesión esplénica laparoscópica versus abierta [18].

Es controversial si la esplenectomía incidental tiene un impacto en la sobrevida de los pacientes con cáncer colorrectal [6,19-21]. Sin embargo, es bien conocido que la esplenectomía incidental se asocia con aumento de las complicaciones infecciosas postoperatorias, morbilidad y mortalidad [2,22,23]. En el presente estudio, los autores determinaron que los procedimientos colorrectales acompañados por procedimientos esplénicos incidentales, se asociaron con malos resultados postoperatorios a corto plazo, prolongación del tiempo operatorio y de la duración de la estadía hospitalaria.

Se ha reportado que la esplenectomía aumenta el riesgo del paciente, a lo largo de su vida, de infecciones severas, debido a sus funciones inmunológicas [24]. Por lo tanto, los cirujanos intentan el salvataje esplénico después de las lesiones iatrogénicas. Aunque el salvataje esplénico después de las lesiones traumáticas ha sido ampliamente discutido en la literatura [25], los datos para las lesiones intraoperatorias durante la cirugía colorrectal son limitados. En el presente estudio, las técnicas de preservación del bazo fueron usadas en el 20,9% de todos los procedimientos esplénicos, y las ventajas a corto plazo del salvataje esplénico incluyeron acortamiento de la duración total de la estadía hospitalaria y menor necesidad de reoperación. La esplenectomía es generalmente necesaria para las lesiones esplénicas más severas y esas lesiones ocurren habitualmente durante los casos complejos. Son necesarios estudios controlados y randomizados, para evaluar los beneficios exactos del salvataje esplénico después de las lesiones esplénicas iatrogénicas, durante la cirugía colorrectal.

El ACS-NSQIP es la única fuente de datos para los esfuerzos por mejorar la calidad, que brinda resultados ajustados por riesgo. Sin embargo, tiene varias limitaciones. Dado que la base de datos ACS-NSQIP no contiene información relacionada con el estadio tumoral, ubicación del tumor, cirugía previa y severidad de la enfermedad, puede haber un desvío en la selección de los pacientes sometidos a procedimientos colorrectales. Adicionalmente, la base de datos NSQIP no incluye a la cirugía colorrectal como una subespecialidad, y no recolecta datos relacionados con el nivel de entrenamiento y volumen de casos del cirujano y estatus académico del hospital. Su naturaleza retrospectiva y la estructura basada en códigos son otras desventajas. Por otro lado, la falta de randomización de los pacientes en la mayor limitación del presente estudio. No obstante, la comparación de los resultados ajustados por riesgo, en una cohorte grande derivada de datos de toda la nación, tiene un valor clínico.

En conclusión, la cirugía colorrectal laparoscópica se asocia con una tasa menor de procedimientos esplénicos incidentales. Los procedimientos esplénicos incidentales durante los procedimientos colorrectales se asocian con malos resultados. Las técnicas de preservación del bazo disminuyen la duración de la estadía hospitalaria y reducen la necesidad de reoperación, con resultados similares en términos de complicaciones infecciosas.

*Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi