El prurito post quemadura es el prurito que ocurre durante el proceso de curación de la herida después de una quemadura. El inicio del prurito puede ocurrir unos pocos días después de la quemadura y su prevalencia es del 80 al 100%.

La prevalencia del prurito tiende a disminuir con el tiempo, pero, en algunos casos, ha persistido durante algunos años y la tasa de prevalencia ha alcanzado el 40% incluso después de 12 años.

Parece ser mayor en las mujeres, quemaduras más grandes, con más cirugía y quemaduras de las extremidades y faciales. Hay muchas molestias sensoriales que incluyen picazón, sensación de ardor, entumecimiento y escozor que ocurren en el estado posterior a la quemadura.

Se ha demostrado que la picazón afecta la calidad de vida de las personas con quemaduras en aspectos como la alteración del sueño, el deterioro de las actividades diarias y el bienestar psicosocial. Como resultado, la picazón crónica tiene importantes repercusiones psicosociales.

Específicamente, el índice de calidad de vida dermatológica mostró que el impacto negativo en la calidad de vida y la ansiedad fue mayor para el grupo que experimentó picazón crónica.

El alivio efectivo de los síntomas del prurito post quemadura  es un problema importante en la rehabilitación de todos los pacientes con quemaduras. Sin embargo, aunque existen muchos tratamientos potenciales disponibles para el prurito, aún no existe un consenso sobre el mejor tratamiento individual.

El prurito agudo posterior a la quemadura ocurre durante el período desde el cierre de la herida hasta la fase fase de remodelación temprana de la curación. Los porcentajes generales de pacientes que sufren de prurito leve a severo fueron 87%, 70% y 67% a los tres meses, un año y dos años después de la quemadura, respectivamente.

La intensidad del prurito post quemadura suele ser grave (5 o más en la escala analógica visual para el prurito). Es difícil tratar el prurito post quemadura  con tratamientos convencionales como corticoides tópicos.

Los pacientes que sufren de prurito post quemadura  tienen puntajes subjetivos más altos de dolor, rigidez, grosor, índice de eritema e irregularidad que aquellos que no lo tienen.

Entre las diferencias histopatológicas, se encuentran que la cicatriz de la quemadura tiene una epidermis más gruesa, tiene haces de colágeno delgados y densos, tiene menos fibra elástica y abundantes mastocitos. Además del prurito, un estado posterior a la quemadura puede inducir diversas molestias sensoriales.

Los pacientes caracterizan más comúnmente su dolor como una sensación de "alfileres y agujas" (46%). Otros informes de síntomas incluyen apuñalamiento (13%), ardor (13%), eléctrico (7%), disparos (4%) y otras sensaciones de dolor (32%).

El prurito posterior a la quemadura puede alterar el sueño, interferir con las actividades sociales y diarias, e incluso puede empeorar la curación debido al daño inducido por el rascado intratable.

Cuando se produce picazón en pacientes con quemaduras, debe considerarse la posibilidad de prurito post quemadura  y otras entidades. Las enfermedades que requieren diferenciación se clasificaron tres categorías:

1. Trastorno dermatológico relacionado con drogas

Los pacientes toman varios medicamentos, como antibióticos, analgésicos y medicamentos psiquiátricos, en el proceso de tratamiento de quemaduras. En caso de alergia a estos medicamentos, generalmente se acompaña de picazón severa, que es difícil de diferenciar del prurito post quemadura.

Hay algunos casos reportados de erupción por drogas después de una lesión por quemaduras. Una de ellas fue la pustulosis exantemática generalizada aguda (PEAG) y dos fueron la erupción farmacológica fija. Sorprendentemente, las lesiones de la erupción farmacológica fija se desarrollaron en el sitio posterior a la quemadura.

Los médicos deben observar de cerca el historial de medicación en relación con la posibilidad de erupción de drogas. El examen más importante es verificar si la picazón está localizada en el sitio de la quemadura o generalizada en todo el cuerpo.

2. Trastorno dermatológico subyacente

Varias enfermedades de la piel tienen características clínicas similares a las de las quemaduras. Estos incluyen dermatitis atópica, psoriasis y eritema multiforme. Algunos casos de estas enfermedades de la piel se diagnostican erróneamente como lesiones por quemaduras.

Además, las alergias, irritantes y humectantes utilizados en el tratamiento de quemaduras y cicatrices de quemaduras pueden causar dermatitis de contacto que es pruriginosa. Si existen parches o placas eritematosas sobre los bordes de la quemadura o cicatriz de la quemadura, la probabilidad de dermatitis de contacto es alta.

3. Otros trastornos sensoriales-neurales

Se sabe que la neuropatía periférica es la complicación neurológica más frecuente de las quemaduras. La frecuencia de la neuropatía periférica después de las quemaduras varía del 11% al 52%, según el estudio. La neuropatía puede permanecer fácilmente sin diagnosticar debido al inicio insidioso. Por lo tanto, el prurito post quemadura  debe distinguirse de la neuropatía con prurito.

1. Vía y mecanismos del prurito general

Los queratinocitos contienen varios neurotransmisores y receptores como opioides, proteasas, sustancia P (SP), factor de crecimiento nervioso, neurotrofina 4, cannabinoides 1 y 2, entre otros. Las fibras nerviosas periféricas, que están muy compactas en la piel, perciben estímulos ambientales como la percepción sensorial, la estimulación mecánica y la temperatura. La sensación somática está mediada por varios tipos de neuronas sensoriales primarias presentes en la piel como así también terminaciones nerviosas libres.

Las fibras nerviosas de la piel que transmiten la picazón son fibras nerviosas C no mielinizadas, sensibles a la histamina, con un diámetro pequeño y velocidad lenta. La señal pruriginosa pasa principalmente a través de fibras C no mielinizadas selectivas para el prurito que se originan en la piel. Forman una sinapsis con neuronas secundarias que cruzan al tracto espinotalámico contralateral y ascienden a los núcleos ventromediales y dorsomediales del tálamo, y luego producen el deseo de rascarse.

2. Fisiopatología del prurito neuropático

El picor neuropático podría surgir como consecuencia de una lesión afectada por trastornos neurológicos periféricos o centrales asociados con daño tisular. Dependiendo de la causa, el picor neuropático se puede clasificar como periférico o central. El mecanismo de generación de picazón en la picazón neuropática no está claro. Hay algunas hipótesis que se basan en el conocimiento del dolor neuropático.

Hay dos mecanismos subyacentes al prurito neuropático, y el primero es la sensibilización periférica. Esto significa que la lesión de los nervios aferentes periféricos da como resultado una entrada alterada al sistema nervioso central (SNC).

El segundo mecanismo subyacente al prurito neuropático es la sensibilización central. Esto significa que se desarrolla una actividad autónoma, continua y aberrante en el SNC. La lesión nerviosa puede aumentar la actividad de las neuronas de proyección del asta dorsal.

3. Fisiopatología del prurito post quemadura

El mecanismo preciso del prurito post quemadura no se ha dilucidado, pero parece tener aspectos prurigénicos y neuropáticos. Sin embargo, se cree que el aspecto neuropático está más predominantemente involucrado en el prurito post quemadura.

Clínicamente, el prurito post quemadura tiende a ser intratable con los tratamientos convencionales para el prurito prurigénico como los antihistamínicos o los corticoides tópicos y sistémicos. Más bien, responde a agentes neurolépticos como la gabapentina y la pregabalina.

Debido a que la parestesia a menudo permanece en el estado posterior a la quemadura (como alfileres y agujas, apuñalamiento o ardor), también existe la idea de que puede haber un componente neuropático para el prurito posterior a la quemadura. Esto significa que la sensibilización neural, como se mencionó anteriormente, es el mecanismo principal del prurito crónico. La pérdida neuronal, que es característica del prurito neuropático, se puede encontrar en el prurito post quemadura .

Después de una lesión, el proceso de curación de la piel implica tres fases: una fase inflamatoria, una fase proliferativa y una fase de remodelación. Durante la curación de heridas, varios neuropéptidos secretados por los nervios de la piel afectan la proliferación e inflamación epidérmica y dérmica.

Cuando los queratinocitos son activados por una sustancia inductora de picazón, secretan una variedad de sustancias inflamatorias que aumentan la susceptibilidad del receptor de picazón.

La histamina puede aumentar la producción por parte de los queratinocitos de agentes inflamatorios como la interleucina-6 (IL-6), IL-8 y el CCL5. Del mismo modo, el tratamiento de los queratinocitos con la sustancia P y CGRP aumenta la expresión de IL-1α e IL-8.

Algunas quimiocinas secretadas por los queratinocitos activan directamente las neuronas, mientras que otras funcionan indirectamente estimulando otras células inmunes como las células T y los mastocitos para producir citocinas. Estos activan las neuronas sensoriales, como la histamina y la IL-31, la última de las cuales no solo activa directamente las neuronas cultivadas sino que también provoca reacciones de rascado graves sin la participación de los mastocitos cuando se inyecta en los animales.

La histamina actúa directamente sobre las neuronas sensoriales a través de los receptores de histamina 1 (H1). Los mastocitos aumentan en las cicatrices hipertróficas posteriores a la quemadura, y cuanto más gruesas son las cicatrices, mayor es la picazón.

La linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) de los queratinocitos también puede estimular directamente las fibras nerviosas. Además de la acción directa sobre las neuronas, la TSLP también induce respuestas inmunes inflamatorias por los mastocitos y las células T-helper-2, lo que aumenta la producción de citocinas y contribuye indirectamente a la picazón. Sin embargo, la activación de la respuesta inmune por TSLP juega un papel importante en la inflamación alérgica e induce picazón crónica.

La inducción de TSLP indujo moléculas fibróticas en fibroblastos en un reciente estudio de los autores. Por lo tanto, las moléculas o mecanismos que inducen el prurito post quemadura también están involucrados en la hipertrofia de la cicatriz de la quemadura, razón por la cual las cicatrices hiperproliferativas tienen más picazón.

Después de la fase aguda de curación, se sabe que la histamina es menos importante para el mecanismo del prurito. En la fase crónica, se convierte en el tipo neuropático de prurito caracterizado por heridas resistentes a antihistamínicos con un SNC sensibilizado.

El aumento de neuropéptidos, como el factor de crecimiento nervioso, la sustancia P y la regulación positiva del canal de calcio en la médula espinal, causan sensibilización del SNC en las quemaduras crónicas. Por lo tanto, el SNC se activa de forma autónoma, lo que cambia el mantenimiento a una fase crónica.

Finalmente, una lesión por quemadura puede inducir una reorganización sináptica. El estado posterior a la quemadura se ha relacionado con alteraciones de la topografía funcional en la corteza somatosensorial primaria. Esto induce una reorganización de la corteza somatosensorial que produce un mapeo distorsionado de la piel.

No existe una herramienta establecida para medir la gravedad de la picazón en el prurito post quemadura. Clínicamente, la escala visual analógica (VAS) y la escala de calificación numérica (NRS) son ampliamente utilizadas. Por otro lado, la escala de picazón de cinco dimensiones (5-D) y la escala de picazón de Lovaina pueden usarse para medir no solo la gravedad de la picazón sino también varios aspectos de la picazón.

La escala de picazón 5-D es un cuestionario agrupado en cinco dominios: duración, grado, dirección, discapacidad y distribución. La escala de picazón de Lovaina es un instrumento que se acerca a la picazón como síntoma y mide todos los aspectos de la picazón: frecuencia, duración, gravedad, angustia, consecuencias y superficie.

Existen diversos tratamientos para el alivio del prurito en pacientes con quemaduras. Van desde antihistamínicos y emolientes tópicos hasta terapias psicológicas, masajes y otros tratamientos dermatológicos. Sin embargo, no existe un algoritmo de gestión acordado y consistente para este tratamiento.

No hay suficiente evidencia experimental para los tratamientos presentados, por lo tanto, todavía se necesitan ensayos bien diseñados, aleatorizados y controlados con placebo. Sin embargo, para adaptar los regímenes terapéuticos de acuerdo con la evidencia actual, se realizó la clasificación mediante el sistema GRADE.

Como resultado de este enfoque multidisciplinario que emplea la clasificación GRADE, los antihistamínicos y la gabapentina se recomendaron como agentes farmacológicos de primera línea, mientras que como segunda línea de tratamiento se ubica al ondansetrón.

1. Tratamientos Tópicos

Los tratamientos tópicos más básicos y ampliamente utilizados son los emolientes tópicos. El uso de una crema hidratante, una mezcla de lípidos fisiológicos de la piel elaborados con la composición adecuada de los lípidos, ceramidas, colesterol y ácidos grasos fisiológicos de la piel, es la base para el tratamiento de la picazón. Esto se debe a que suaviza el estrato córneo y restaura su función de barrera, aliviando así la picazón.

Además, el enfriamiento de las lesiones y los agentes refrescantes se usan ampliamente, pero no hay estudios bien establecidos para respaldarlos. Sin embargo, esta es una parte integral de la rutina del cuidado de la piel, y la experiencia clínica positiva permite su inclusión. Hay un pequeño estudio piloto que evalúa la efectividad de la dapsona tópica en pacientes. El informe de este estudio indicó una reducción significativa en sus síntomas.

En un estudio, se demostró que la avena coloidal reduce la picazón mejor que las preparaciones antihistamínicas cuando se usa como agente de baño / ducha entre el quinto y el séptimo día después de la quemadura. Esto puede estar relacionado con la formación de una barrera oclusiva en la piel y con mejorar el mantenimiento de la hidratación y el pH de la piel.

Las reacciones de picazón y erupción asociadas con la liberación de histamina se reducen mediante el tratamiento previo con lidocaína. Debido a su toxicidad sistémica, este tratamiento se limitó a pequeñas áreas de piel afectada y completamente curada.

La 5–10% de ketamina tópica, en combinación con 5% de lidocaína y 5% de amitriptilina, es un tratamiento eficaz para la picazón neuropática. Una combinación de ketamina-lidocaína-amitriptilina tópica podría ser una opción en pacientes post quemados para reducir la activación de los nervios defectuosos.

Aunque la doxepina es un antidepresivo tricíclico (TCA), tiene propiedades de bloqueo del receptor de histamina altamente potentes. La crema tópica de doxepina se ha utilizado para el prurito de diversos trastornos dermatológicos. Este tratamiento se recomienda para su uso en heridas pruriginosas curadas y epitelizadas completamente que no excedan el 20% del área de superficie corporal total.

Se ha informado que los esteroides tópicos con tretinoína reducen la formación de cicatrices en las primeras etapas de la quemadura. Las dosis bajas de esteroides tópicos (hidrocortisona al 1%) también tienen un efecto antiprurítico en personas seleccionadas sin efectos secundarios.

2. Tratamiento sistémico

> Antihistamínicos

El pilar de la terapia para el prurito post quemadura  sigue siendo los antihistamínicos. Sin embargo, pueden ser no se útiles para algunos pacientes en la etapa crónica. Los antihistamínicos de primera generación se unen a los receptores histamínicos, muscarínicos, alfa adrenérgicos y serotoninérgicos, mientras que los compuestos de segunda generación afectan principalmente a los receptores no histamínicos. Este último causa un efecto secundario de la sedación, lo que resulta en un efecto antiprurítico.

La eficacia de los antihistamínicos de segunda generación para reducir el prurito es menor que la de los de primera generación. Sin embargo, incluso los antihistamínicos de primera generación tuvieron un efecto menor para aliviar el prurito post quemadura  y fueron efectivos en solo el 20% de los pacientes.

Otro estudio sugirió que la combinación de cetirizina y cimetidina proporcionó mejores resultados en las puntuaciones numéricas de picor en comparación con la difenhidramina y un placebo. Se ha encontrado que la loratadina es un medicamento alternativo eficaz en pacientes con quemaduras pediátricas que son resistentes a la terapia con difenhidramina y / o hidroxicina.

> Agonistas o antagonistas de los receptores de opioides

Hay tres tipos de receptores opioides (mu, kappa y delta). Todos ellos aumentan la densidad de los queratinocitos y fibroblastos en las cicatrices hipertróficas. Con respecto al prurito, la unión del ligando a los receptores opioides mu induce el prurito, mientras que la unión del ligando a los receptores opioides kappa inhibe el prurito.

Hay 15 casos en los que, después de la administración de naltrexona (antagonista opioide mu), se informó que el alivio de los síntomas fue mejor que con antihistamínicos. Aunque los agonistas kappa-opioides muestran éxito en el tratamiento del prurito con otras etiologías, esto no se ha demostrado para el prurito post quemadura.

> Ondansetrón

Se sabe que las fibras C que conducen las sensaciones de picazón son estimuladas por la serotonina. Por lo tanto, la serotonina (5-HT) está relacionada con la fisiopatología del prurito en diversos trastornos. En un ensayo cruzado, aleatorizado, doble ciego, se demostró que ondansetrón (bloqueador del receptor 5-HT) produce un mayor efecto que con antihistamínicos.

> Gabapentina y Pregabalina

La gabapentina es otro agente ampliamente utilizado para el dolor neuropático o el prurito. Inhibe la liberación de los neurotransmisores excitadores, como el glutamato, en los canales de iones de calcio dependientes de voltaje en el asta dorsal de la médula espinal. Además, los neurotransmisores inhibitorios, como el ácido gamma-aminobutírico (GABA), aumentan mediante la alteración de la actividad de la descarboxilasa del ácido glutámico en el tejido nervioso.

La gabapentina también disminuye la liberación de CGRP y SP de las neuronas aferentes primarias. Mostró una mejoría clínica en las heridas por quemaduras pruriginosas. Un estudio incluso mostró mejores beneficios sintomáticos que con la cetirizina.

Para los pacientes con prurito post quemadura, la dosis de gabapentina fue de 5 a 10 mg/kg en pacientes pediátricos y de 300 a 900 mg/día en dosis divididas en adultos. En particular, para los pacientes con picazón crónica post quemadura, la monoterapia con gabapentina dio mejores resultados que con antihistamínicos debido a la ineficacia de estos últimos.

La pregabalina, un análogo de la gabapentina con mayor potencia y vida media más larga, también tiene beneficios para el tratamiento del picor neuropático y se encontró que es superior a los antihistamínicos como la cetirizina y la feniramina.

El tratamiento implica dosificación dos veces al día. En un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, la picazón leve o moderada de los pacientes se resolvió mejor con pregabalina o con una combinación de pregabalina y antihistamínicos.

Para el picor refractario post-quemado, se puede usar la combinación de gabapentina y pregabalina. En un estudio de pacientes con quemaduras, todos los pacientes tuvieron mejor alivio de la picazón con la terapia combinada que con la monoterapia.

> Antidepresivos

Aunque no hay datos suficientes sobre el efecto de los antidepresivos en el prurito post quemadura, los antidepresivos se han utilizado para varios pruritos según los diversos mecanismos de acción. Los antidepresivos tricíclicos (TCA), como la doxepina y la amitriptilina, reducen la picazón como antagonista de los receptores histaminérgicos y colinérgicos.

Sin embargo, no se recomienda debido al efecto incierto y la posibilidad de efectos secundarios graves. El ISRS paroxetina aumenta la serotonina al suprimir la recaptación de serotonina en las sinapsis nerviosas. Por este efecto, puede usarse para el prurito refractario y ha sido eficaz en algunos casos.

3. Terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT)

LA ESWT utilizanda una onda acústica para obtener una respuesta proteínica a través de la mecanotransducción. El prurito podría reducirse significativamente tan pronto como después de 14 días. Los autores de un estudio plantearon la hipótesis de que la ESWT enfocada podría funcionar como antiinflamatoria.  Incluso una interacción con numerosas citoquinas, así como con CGRP parece factible.

4. Tratamiento físico

Existen tratamientos físicos para el prurito post quemadura, como la terapia de presión y la terapia de masaje. Los estudios han indicado que la compresión puede ser efectiva contra el prurito por quemaduras que acompaña a las cicatrices hipertróficas activas. La presión puede controlar la síntesis de colágeno limitando el suministro de oxígeno y nutrientes, bloqueando así la conversión de fibroblastos en mioblastos.

En un estudio sobre pacientes quemados con áreas de tejido cicatricial de tamaño moderado, los pacientes que recibieron masajes dos veces por semana mostraron una mejoría durante todo el período de estudio. El masaje ayuda a hidratar la piel y aumentar la actividad vagal, reduciendo así las hormonas del estrés que circulan en los pacientes tratados.

5. Otros tratamientos

También se informó el tratamiento del prurito mediante inyección de toxina botulínica. Puede actuar en la picazón neuropática. En una evaluación de su efectividad, después de cuatro semanas de inyección de esta toxina, los pacientes no tenían ninguna sensación de picazón, incluso en pacientes graves. Durante el seguimiento, la duración media libre de síntomas fue de aproximadamente nueve meses.

Las inyecciones de esteroides se pueden usar en el prurito post quemadura limitado con cicatrices. Se ha informado que la inyección intralesional de triamcinolona es efectiva en la cicatriz queloide post quemadura. La inyección intralesional no solo reduce el prurito, sino que también reduce el tamaño, el color y la textura de la cicatriz queloide para que sea normal. Podría considerarse en pequeñas cicatrices.

• El prurito posterior a la quemadura es una complicación grave de la lesión por quemadura que reduce gravemente la calidad de vida del paciente.
   
• La fisiopatología no se comprende completamente y aún no se ha desarrollado un tratamiento efectivo.
   
• Un tratamiento efectivo para el prurito post-quemadura también será efectivo para otras picaduras neuropáticas e intratables, y viceversa.