Introducción

El prurito puede ser una respuesta fisiológica a agentes dañinos (parásitos) o un síntoma de una enfermedad subyacente, por ejemplo, insuficiencia renal, colestasis, linfoma de Hodgkin, policitemia vera y tumores sólidos. En la mayoría de estos enfermos es necesario indicar algún tipo de tratamiento para aliviar el prurito.

Según el origen, el prurito puede ser periférico o central; en el primer caso, el prurito surge en la piel o el sistema nervioso dañado (prurito neuropático), mientras que el prurito central se origina en el sistema nervioso lesionado (prurito neuropático) o normal (prurito neurogénico). Asimismo, algunos trastornos psiquiátricos se asocian con prurito. El prurito que persiste durante más de 6 semanas se considera crónico.

El prurito afecta considerablemente la calidad de vida, el sueño, la concentración, el deseo sexual y la función sexual, y se asocia con agitación y ansiedad, entre otras consecuencias. Si bien el tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental, muchas entidades crónicas no tienen curación y es necesario el tratamiento sintomático del prurito.

Los antihistamínicos, el mentol, la capsaicina, los inhibidores de la calcineurina por vía tópica, los agonistas cannabinoides y los antagonistas de los leucotrienos son algunos de los fármacos de acción periférica, en tanto que los antidepresivos, los antagonistas de los receptores opioides µ y los antiepilépticos, como la pregabalina y el gabapentín, actúan a nivel central.

La pregabalina es un análogo del ácido gamma aminobutírico que se une a los canales de calcio regulados por voltaje. La pregabalina se asocia con disminución de la liberación de diversos neurotransmisores excitatorios y del péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Estos efectos explicarían, en gran medida, la utilidad de la pregabalina en el dolor neuropático y la ansiedad, y para el control de la epilepsia.

Aunque los mecanismos por los cuales la pregabalina parece ser útil en los pacientes con prurito crónico no se conocen, es posible que los efectos antipruriginosos de la pregabalina tengan que ver, al menos en parte, con la unión a la subunidad alfa-2 delta de los canales de calcio regulados por voltaje en los ganglios de la raíz dorsal de la médula.

Aunque en el dolor y el prurito intervienen mecanismos diferentes, algunos mediadores y receptores son compartidos por ambos sistemas; como consecuencia de estas similitudes, las drogas que son eficaces para el dolor neuropático también podrían serlo en el prurito, especialmente el prurito neuropático.

En el presente artículo se revisa la información disponible en relación con la utilidad de la pregabalina en pacientes con prurito, a partir de una búsqueda bibliográfica en PubMed, Google Scholars, Scopus y la Science Direct Database.

Resultados

♦ Efectos antipruriginosos de la pregabalina en el prurito urémico

Más del 50% de los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (ERET) refieren prurito; los antihistamínicos, los emolientes tópicos y los corticoides son los agentes más utilizados en estos pacientes. La pregabalina ha sido evaluada en estos enfermos debido a que la neuropatía periférica se considera una posible etiología en el prurito urémico.

En un estudio realizado con 16 pacientes de 37 a 80 años tratados con hemodiálisis y con prurito crónico refractario al tratamiento con antihistamínicos, el tratamiento con 25 mg diarios de pregabalina se asoció con una reducción significativa del puntaje promedio del prurito en la escala visual analógica (EVA), luego de un mes de terapia. Los efectos adversos asociados con el tratamiento fueron los mareos, la somnolencia, la visión borrosa y el temblor de las manos.

En otro trabajo no aleatorizado en 20 enfermos en hemodiálisis de 57.05 años en promedio con prurito crónico grave, refractario a las terapias convencionales, el tratamiento con 75 mg de pregabalina en días alternos durante 4 semanas disminuyó sustancialmente el puntaje promedio de prurito en la EVA; la sedación, el vértigo, la somnolencia y la ataxia fueron los efectos adversos referidos con mayor frecuencia.

En un estudio con 50 pacientes en hemodiálisis con neuropatía o dolor neuropático se comparó la eficacia de la pregabalina y el gabapentín; 29 enfermos también presentaban prurito.

Los participantes fueron asignados al tratamiento con 75 mg diarios de pregabalina o a 300 mg de gabapentín después de cada sesión de hemodiálisis durante 6 semanas; luego de un período de reposo farmacológico de 2 semanas, los enfermos fueron tratados con la otra droga durante otras 6 semanas.

Los dos tratamientos se asociaron con reducciones significativas de la intensidad del prurito, sin diferencias significativas entre ellos (p = 0.844). Los mareos y la somnolencia fueron los efectos adversos asociados con ambas drogas.

En una investigación de 24 semanas se evaluó la eficacia de la pregabalina para el tratamiento del prurito urémico en 10 pacientes en hemodiálisis y en dos sujetos con enfermedad renal en estadio 4 de 72 años en promedio; los enfermos no habían respondido satisfactoriamente al tratamiento convencional con antihistamínicos y emolientes.

La pregabalina se indicó en dosis iniciales de 25 mg tres veces por semana, con aumento a 25 o 50 mg por día, según la respuesta. Más del 60% de los pacientes presentaron una respuesta rápida; algunos enfermos respondieron después de 4 semanas de tratamiento. La mejoría se mantuvo durante las 24 semanas del estudio.

En un estudio se refirieron los efectos del gabapentín en 71 pacientes: 25 con enfermedad renal en estadio 4 o 5, y 46 tratados con diálisis. Los enfermos presentaban prurito moderado a grave; el 63% no había respondido a la terapia con antihistamínicos.

Un total de 16 de los 21 enfermos que interrumpieron el tratamiento con gabapentín por efectos adversos fueron tratados con pregabalina, en dosis iniciales de 25 mg después de cada sesión de hemodiálisis o 25 mg diarios en los enfermos con insuficiencia renal crónica o tratados con diálisis peritoneal. La dosis se ajustó posteriormente según la respuesta.

En el 81% de los enfermos, la pregabalina se asoció con alivio del prurito luego de una mediana de 2.5 meses. Ocurrió sedación excesiva en 2 enfermos.

En una investigación se compararon los efectos de la pregabalina, el ondansetrón y el placebo en 179 enfermos de más de 16 años en diálisis. La pregabalina se indicó en dosis de 75 mg dos veces por semana en los enfermos con diálisis peritoneal y de 75 mg después de cada sesión de hemodiálisis; el ondansetrón se utilizó en dosis de 8 mg por día.

Los participantes completaron la EVA, la Duo’s VAG Scale, el índice de calidad del sueño de Pittsburgh y la versión china de del cuestionario SF-12 de calidad de vida. Luego de 12 semanas, sólo la pregabalina indujo mejoras importantes del prurito, la calidad de sueño y la calidad de vida relacionada con la salud. Los efectos del ondansetrón fueron similares a los del placebo.

En un estudio de 4 semanas de duración realizado con 72 pacientes en hemodiálisis, el tratamiento con 50 mg de pregabalina después de cada sesión de diálisis redujo considerablemente más la gravedad del prurito, en comparación con el tratamiento con 10 mg diarios de doxepina. La pregabalina también mejoró la calidad de vida. La eficacia de la pregabalina se constató al final de la primera semana de tratamiento.

La información en conjunto sugiere que la pregabalina podría ser útil para aliviar el prurito urémico; el fármaco parece ser particularmente eficaz en los enfermos que no responden favorablemente al tratamiento con antihistamínicos. En los estudios futuros se deberá determinar la dosis óptima de pregabalina para estos enfermos.

♦ Efectos antipruriginosos de la pregabalina en el prurito posterior a quemaduras (PPQ)

Aunque en la mayoría de los enfermos con PPQ, el prurito se origina en la piel, también participan mecanismos neuropáticos.

En un estudio realizado con pacientes con quemaduras de segundo grado, con más del 5% de la superficie corporal total afectada y en la fase de cicatrización, el porcentaje de reducción de la gravedad del prurito fue sustancialmente más importante en los enfermos asignados al tratamiento con pregabalina más cetirizina y en los pacientes tratados únicamente con pregabalina, en comparación con los sujetos asignados a cetirizina más feniramina o a placebo.

La pregabalina, de manera aislada o en combinación con antihistamínicos, alivió por completo o casi por completo el prurito crónico.

Cabe destacar que la terapia con pregabalina y cetirizina no fue más eficaz, respecto de la monoterapia con pregabalina, y que el tratamiento combinado se asoció con más sedación.

En otro estudio en 90 enfermos de 18 a 65 años, la administración de pregabalina en dosis de 75 mg dos veces por día (con posibilidad de incrementos hasta 300 mg dos veces por día) se asoció con disminución significativa del prurito, respecto del placebo. La mejoría ocurrió a partir de la segunda semana de terapia y se mantuvo durante las 4 semanas del estudio. La mejoría del prurito fue más pronunciada en los enfermos con más superficie corporal afectada.

♦ Efectos antipruriginosos de la pregabalina en el prurigo nodular (PN)

El PN es una enfermedad cutánea papulonodular que aparece en diversas enfermedades sistémicas; la hipertrofia y la proliferación de los nervios de la dermis y los niveles aumentados del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y de la sustancia P podrían ser algunos de los mecanismos involucrados en la aparición de prurito, en los enfermos con PN.

El prurito asociado con el PN es muy difícil de tratar; posiblemente la utilidad de la pregablina sea atribuible a que inhibe la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

En un estudio con 30 pacientes de 37 a 66 años, el tratamiento durante 3 meses con 75 mg por día de pregabalina se asoció con remisión completa del prurito en el 76% de los pacientes. Otros grupos comunicaron resultados igualmente favorables en pacientes aislados con PN.

La información en conjunto sugiere que la pregabalina parece ser una buena opción para el tratamiento del prurito en el PN; sin embargo, la eficacia y seguridad de esta forma de terapia deben ser evaluadas en estudios de buen diseño.

♦ Efectos antipruriginosos de la pregabalina en otras situaciones

El cetuximab puede asociarse con prurito grave. En un estudio se refirió el caso de un enfermo de 62 años con prurito intenso que motivó la interrupción de la administración de cetuximab. La administración de 75 mg de pregabalina dos veces por día, con incrementos a 100 mg dos veces por día, permitió reiniciar el tratamiento antineoplásico.

En una investigación fueron evaluados 22 pacientes de 42 a 69 años con prurito crónico idiopático; la administración de pregabalina en dosis de 75 mg dos veces por día durante 4 semanas redujo considerablemente la intensidad del prurito, valorada con EVA. La constipación, el vértigo y la pirosis fueron los efectos adversos referidos con mayor frecuencia.

En un estudio se refirieron 3 enfermos de 15 a 25 años con antecedente de prurito grave generalizado, idiopático en un enfermo y asociado con policitemia vera en los otros pacientes. El tratamiento con 75 a 150 mg de pregabalina dos veces por día durante 5 a 8 semanas disminuyó la intensidad del prurito en más de 70%; la eficacia persistió durante los 6 meses de seguimiento.

Discusión y conclusión

La pregabalina ha sido útil para el tratamiento del prurito en diversas situaciones clínicas, en las cuales participan diferentes mecanismos fisiopatogénicos. La pregabalina mejoró el prurito en todos los enfermos con uremia y se asoció con mejoras importantes en los pacientes con PPQ, PN y prurito crónico idiopático.

En conclusión, la información en conjunto sugiere que la pregabalina podría ser una opción eficaz y segura para el tratamiento del prurito crónico idiopático o asociado con distintas enfermedades. La dosis óptima de pregabalina en cada situación deberá establecerse en estudios futuros.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica