La psoriasis es un trastorno autoinmune, inflamatorio y a menudo crónico de la piel que afecta al 3% de la población general.¹  

Hay un creciente volumen de evidencia que apoya el vínculo entre psoriasis y riesgo cardiometabólico que incluye obesidad, síndrome metabólico, diabetes, hiperlipidemia e infarto de miocardio.^2,3 Los mecanismos subyacentes a este vínculo se están investigando actualmente, pero se cree que está relacionado con la psoriasis que desencadena una inflamación sistémica, conduce a un aumento de las adipocinas inflamatorias, disfunción endotelial y resistencia a la insulina.^1-4

Aunque entre un tercio y la mitad de los casos de psoriasis comienzan durante la infancia, no está claro si la psoriasis infantil se asocia de manera similar con un perfil de riesgo cardiometabólico.^5,6 Hay evidencia conflictiva en la literatura.

Una revisión sistemática reciente concluyó que la psoriasis en niños no se asoció con comorbilidades metabólicas o cardiovasculares, excepto el sobrepeso y la obesidad.⁷ Otros estudios han respaldado que todos los niños con psoriasis deben someterse a exámenes de detección de comorbilidades cardiovasculares y metabólicas dada su predisposición a tales afecciones.^5,8-11 Actualmente existen guías de detección limitadas de trastornos metabólicos y cardiovasculares en psoriasis pediátrica.

Dadas las limitaciones de la evidencia actual, los autores realizaron una revisión sistemática y metanálisis para determinar la asociación entre psoriasis pediátrica y comorbilidades metabólicas, asociación entre psoriasis pediátrica y comorbilidades cardiovasculares, y asociación entre psoriasis pediátrica y anomalías del perfil lipídico y los parámetros antropomórficos como la proporción cintura / altura.

> Búsqueda de literatura

El presente estudio se realizó de acuerdo con las recomendaciones de las guías PRISMA. Se realizaron búsquedas electrónicas con Ovid Medline, PubMed, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CCTR en inglés), Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR en inglés), ACP Journal Club y Base de Datos de Resúmenes de Revisión de Efectividad (DARE) desde sus fechas de inicio hasta mayo de 2019. Las listas de referencia de todos los artículos recuperados fueron revisadas para una mayor identificación de estudios potencialmente relevantes. Todos los artículos identificados fueron evaluados sistemáticamente utilizando los criterios de inclusión y exclusión.

> Criterio de selección

Se incluyeron en la presente revisión estudios retrospectivos o prospectivos elegibles que comparan casos (psoriasis pediátrica) y controles y metanálisis. Los estudios deben haber informado proporción de comorbilidad cardiovascular o metabólica en cada brazo de estudio, o el perfil de laboratorio metabólico o lipídico promedio para cada brazo, en casos / controles menores de 18 años. Los estudios que no incluyeron cualquiera de los resultados anteriores se excluyeron.

Cuando las instituciones publicaron estudios duplicados con un número creciente de pacientes o mayor duración de seguimiento, se incluyeron solo los informes más completos para la evaluación cuantitativa en cada intervalo de tiempo.

Todas las publicaciones se limitaron a las que involucraban sujetos humanos y en idioma inglés. Se excluyeron resúmenes, informes de casos, presentaciones de conferencias, editoriales y opiniones de expertos. Se omitieron los artículos de revisión debido a posibles sesgos de publicación y duplicación de resultados.

> Extracción de datos

Todos los datos se extrajeron de los textos, tablas y figuras de los artículos (KP). Los datos fueron confirmados y verificados por un segundo revisor (GL), discutiendo las diferencias para alcanzar el consenso.

Los resultados de clave dicotómica registrados incluyeron la proporción de pacientes con IMC con sobrepeso, IMC obeso, síndrome metabólico, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca.

Los resultados continuos registrados incluyen IMC, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, HDL, LDL, triglicéridos y colesterol total. Los resultados finales fueron revisados ??por el investigador principal (GF).

>  Análisis estadístico

Se utilizó el odds ratio (OR) o la diferencia de medias ponderada (DMP) como una estadística resumida. En el presente metanálisis, se presentaron los resultados utilizando el modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta la posible diversidad clínica y variación metodológica entre estudios.

Se utilizaron pruebas de chi cuadrado para estudiar la heterogeneidad entre los ensayos. Se utilizó el estadístico I² para estimar el porcentaje de variación total entre los estudios, debido a la heterogeneidad en lugar de la probabilidad, con valores superiores al 50% considerados como heterogeneidad sustancial.

El I² se puede calcular como: I² = 100% × (Q - df) / Q, con Q definido como estadísticas de heterogeneidad de Cochrane y df definido como grado de libertad. Los análisis específicos que consideran factores de confusión no fueron posibles porque los datos brutos no estaban disponibles. Todos los valores de P fueron de 2 caras. Todo el análisis estadístico se realizó con Review Manager versión 5.3 (Colaboración Cochrane, Actualización de Software, Oxford, Reino Unido).

> Estrategia de búsqueda y características del paciente

Se identificaron un total de 1259 referencias mediante búsquedas en bases de datos electrónicas. Después de la exclusión de duplicados o referencias irrelevantes, se recuperaron 65 artículos potencialmente relevantes. Después de una evaluación detallada de estos artículos, se seleccionó un final de 17 estudios para el presente metanálisis.^5,8-10,12-24  

Hubo un total de 43.808 casos de psoriasis pediátrica, en comparación con 5 384 057 controles. La edad media ponderada de casos de psoriasis fue de 11,4 años (IC 95% 10,9-12) en comparación con los controles con edad de 11,2 años (IC 95%: 10,7-11,7), sin diferencias significativas (P = 0,270). La proporción de mujeres en el grupo de psoriasis fue 54%, frente al 45,1% de los controles; sin embargo, esta diferencia no fue significativa (P = 0,150).

> Asociación con obesidad

De 1560 casos de psoriasis pediátrica en comparación con 1003 controles, se encontró una asociación significativa entre la psoriasis pediátrica y clase de IMC con sobrepeso (OR 1,58, IC 95% 1,14-2,19, P = 0,006, I² = 41%) sin heterogeneidad significativa.

De 43162 casos en comparación con 5251 036 controles, la psoriasis pediátrica se asoció significativamente con la obesidad (OR 2,45; IC 95% 1,73-3,48, p <0,001, I² = 93%), sin embargo, con una heterogeneidad significativa.

Se realizó un análisis de subgrupos para determinar si la gravedad de la psoriasis pediátrica afectaba las probabilidades de obesidad. Los autores determinaron que la psoriasis infantil moderada-grave se relacionó significativamente con mayores probabilidades de obesidad en comparación con la psoriasis infantil leve (OR 1,66; IC 95% 1,16-2,37; P = 0,005; I² = 0%).

>  Asociación con diabetes

De 41.979 casos y 5.250.421 controles, la psoriasis infantil estuvo significativamente asociada con la diabetes (OR 2,32, IC 95% 1,34-4,03, P = 0,003, I² = 93%).

> Asociación con hipertensión

En comparación con los controles, la psoriasis pediátrica se asoció significativamente con la hipertensión (OR 2,19; IC 95%: 1,62-2,95; P <0,001; I² = 74%). Existe una heterogeneidad significativa.

>  Asociación con hiperlipidemia

En comparación con los controles, la psoriasis pediátrica se asoció significativamente con la hiperlipidemia (OR 2,01; IC 95%: 1,66-2,42; P <0,001, I² = 30%), sin heterogeneidad significativa.

>  Asociación con síndrome metabólico

En comparación con los controles, la psoriasis pediátrica se asoció significativamente con el síndrome metabólico (OR 1,75; IC 95%: 1,75 a 7,14; P <0,001; I² = 38%), sin heterogeneidad significativa.

> Asociación con enfermedad cardiovascular

En comparación con los controles, la psoriasis pediátrica se asoció significativamente con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca (OR 3,15; IC 95% 1,06-9,42, P = 0,040, I² = 85%). Hubo heterogeneidad significativa.

>  Relación cintura-altura

Las probabilidades de aumentar la relación cintura-altura por encima de un nivel umbral se combinó de los estudios incluidos. Este umbral fue de 0,5 para Lee y colaboradores, Mahe y colaboradores, Torres y colaboradores, y de 0,539 para Paller y colaboradores. En el metaanálisis, la psoriasis infantil se asoció significativamente con aumento de la relación cintura-altura en comparación con los controles (OR 1,87, IC 95% 1,12-3,13, P = 0,020, I² = 53%).

> Perfil metabólico y lipídico

No hubo diferencia significativa en los niveles de HDL (DMP −0,01, IC 95%: -0,06, 0,03; P = 0,56; I² = 78%), LDL (DMP 0,07, IC 95% −0,10, 0,24, P = 0,450, I² = 96%), triglicéridos (DMP 0,08, IC 95% −0,01, 0,17, P = 0,100, I² = 87%), o colesterol total (DMP 0,15, IC 95% 0,14, 0,16, P <0,001; I² = 0%).

Aunque la relación entre psoriasis y comorbilidades cardiometabólicas está bien establecida en adultos, la situación en niños es menos clara, y aunque hay cada vez más investigaciones, la evidencia sigue siendo contradictoria. Esto tiene implicaciones para los consejos que se ofrecen a los padres.

Los autores realizaron una revisión sistemática y un metanálisis actualizados, con términos de búsqueda extensos y completos utilizados para capturar muchas patologías cardiovasculares y metabólicas que se pueden informar en psoriasis pediátrica.

Demostraron que la asociación con la obesidad depende de la gravedad de la enfermedad, donde los pacientes con psoriasis moderada-grave tienen mayores probabilidades de obesidad en comparación con la psoriasis leve.

Los hallazgos de los autores difieren de las revisiones recientes y los análisis agrupados. Una revisión sistemática reciente de Badaoui y colegas concluyó que además del sobrepeso / obesidad, no existe un vínculo confirmado con otras comorbilidades cardiovasculares o metabólicas, y no recomienda la pesquisa sistemática.⁷ Sin embargo, este estudio no extrajo datos y no agrupó estadísticamente las cohortes disponibles, sino que evaluó estudios en función de sus resultados y conclusiones individuales.

En el metanálisis de los autores, pudieron agrupar estadísticamente todos los datos de los estudios disponibles y demostraron asociaciones significativas con una serie de comorbilidades cardiometabólicas. Pietrazak y colegas realizaron un metanálisis para evaluar el vínculo entre niños con psoriasis y el trastorno metabólico.²⁵

De sus 7 estudios incluidos que comprenden 965 niños, 3 estudios incluyeron datos que pudieron ser analizados y fueron sugestivos de una asociación significativa con síndrome metabólico. Los autores también mostraron niveles más bajos de colesterol HDL en niños con psoriasis, pero niveles similares de triglicéridos y presión arterial.

Los autores pudieron actualizar este análisis con considerablemente más estudios y 43 808 casos de psoriasis pediátrica, en comparación con 5 384 057 controles, lo que permitió un mayor poder estadístico. Este estudio analizó un mayor número de criterios de valoración, incluida la separación entre obesos y grupos de IMC con sobrepeso, evaluó trastornos cardiometabólicos adicionales como diabetes, hipertensión, cardiopatía y fallo isquémico, así como demostró un vínculo con la relación cintura: altura.

El metanálisis combinado de los autores que demuestra una mayor prevalencia de la relación cintura-altura ≥0,50 en niños con psoriasis sugiere que los niños con psoriasis, incluso si no tienen clínicamente sobrepeso u obesidad, tienen un mayor riesgo de adiposidad central en comparación con los controles sin psoriasis.

La relación cintura-altura proporciona una forma objetiva y conveniente de cuantificar la adiposidad central en niños con psoriasis y se ha informado que predice el riesgo en la adolescencia.²⁶

El grado en que esta asociación está influenciada por la gravedad de la psoriasis no está claro. Lee y colaboradores realizaron un estudio multicéntrico transversal de casos y controles comparando 135 niños con psoriasis versus 73 niños de control.¹⁸

No mostraron una diferencia significativa en la proporción de casos con una relación cintura-altura elevada en pacientes con psoriasis moderada-grave frente a psoriasis leve (P = 0,400).

En contraste, Paller y colaboradores analizaron 614 niños de nueve países y demostraron una relación cintura-altura elevada en la psoriasis en general, así como para el subgrupo de psoriasis grave pero no en el subgrupo de psoriasis leve.¹⁰

Para los niños con psoriasis con una relación cintura-altura anormal que indica adiposidad abdominal, esta puede ser una oportunidad para que el médico tratante realice más pruebas de detección cardiometabólica así como brindar asesoramiento e intervención para mitigar riesgos futuros de comorbilidades.

Los resultados de los autores tienen implicaciones clínicas.

Los niños con psoriasis pueden beneficiarse de una monitorización temprana y frecuente de riesgo metabólico.

En este metanálisis, no encontraron ninguna diferencia en el análisis de subgrupos en términos de la fuerza de la asociación entre la psoriasis pediátrica y las comorbilidades, con ORs que van desde 2,01-3,15. Kwa y colaboradores realizaron un análisis de población a nivel nacional de 4 884 448 niños hospitalizados en los Estados Unidos.

En su análisis, mostraron que las probabilidades de obesidad, diabetes e hipertensión fueron aproximadamente dos veces mayores en el grupo de 0 a 9 años versus el grupo de 10-17 años. Las probabilidades de arritmias fueron similares, mientras que las probabilidades de enfermedad valvular cardíaca eran mayores en la cohorte de 10 a 17 años en comparación con la cohorte de 0 a 19 años. Los pacientes pediátricos con psoriasis parecen tener un mayor riesgo de comorbilidades cardiovasculares metabólicas en comparación con las valvulopatías y arritmias, y este riesgo es mayor en los menores de 9 años.

Por tanto, los autores recomiendan el seguimiento de las comorbilidades en la psoriasis pediátrica. Según las guías actuales, los médicos deben evaluar la obesidad anualmente utilizando el IMC a partir de los 2 años de edad, pesquisar diabetes tipo 2 utilizando glucosa sérica en ayunas a partir de los 10 años si hay sobrepeso o múltiples factores de riesgo, detectar dislipidemia a través de paneles de lípidos desde los 9 años de edad, y monitorear la hipertensión anualmente desde los 3 años.¹¹

Una vigilancia más cercana puede conducir a modificaciones en el estilo de vida, intervenciones educativas tanto para los niños como para sus padres en términos de dieta, actividad física y cambios de comportamiento en términos del tabaquismo y el consumo de alcohol.

También hay implicaciones en términos de opciones de tratamiento; sin embargo, se requieren más datos prospectivos y ensayos para determinar si los efectos secundarios de los medicamentos aumentan el riesgo cardiometabólico en pacientes con psoriasis.²⁷

El presente estudio presenta varias limitaciones.

En primer lugar, este es un metaanálisis de estudios observacionales predominantemente retrospectivos, que son susceptibles de sesgo de selección. Existe una considerable heterogeneidad entre las cohortes, que incluyen datos de clínicas institucionales, así como datos administrativos de reclamos. Este último es susceptible a error de codificación y error de omisión. Los datos extraídos de la revisión retrospectiva de gráficos también están limitados por sesgos de evaluación y recuerdo.

Los datos recopilados fueron datos de prevalencia y, como tales, no proporcionan información sobre la incidencia o nuevos casos de comorbilidades cardiometabólicas en una cohorte de psoriasis infantil a lo largo del tiempo. Los resultados informados son un seguimiento diverso de eventos durante la infancia y la vida adulta temprana, lo que añade más heterogeneidad.

El presente análisis es un metanálisis agrupado no ajustado y, como tal, no tiene en cuenta los posibles factores de confusión. En particular, hay evidencia que apoya un mayor riesgo cardiometabólico en grupos afroamericanos e hispanos de psoriasis infantil, que pueden sesgar los resultados presentados.¹⁷

Los estudios no informaron resultados en subgrupos de psoriasis como en placa crónica versus guttata y, como tales, no fue posible el análisis de subgrupos según el tipo de psoriasis. Los tratamientos previos, así como los hábitos de estilo de vida, la actividad física y la dieta son parámetros que tienen el potencial de confundir los resultados presentados, pero no se abordaron en los estudios incluidos.

En resumen, en esta revisión sistemática y metanálisis agrupado los autores demostraron una asociación significativa entre la psoriasis infantil y la obesidad, adiposidad central y otras comorbilidades cardiometabólicas.

Es importante considerar esta relación al proponer medicamentos de tratamiento como la acitretina y la ciclosporina, que pueden tener impacto directo sobre estas comorbilidades. Los médicos deben considerar la evaluación de las comorbilidades en niños con psoriasis, que pueden permitir intervenciones tempranas en el estilo de vida y en la educación.

• El presente estudio realiza una revisión sistemática y metaanálisis de estudios que evalúan la asociación de la psoriasis en la infancia y los factores de riesgo cardiometabólicos.
   
• Los autores encontraron una asociación significativa entre la psoriasis infantil y el sobrepeso/obesidad, relación cintura:altura >0,5, síndrome metabólico, diabetes, hiperlipemia, hipertensión e isquemia y fallo cardíaco.
   
• La psoriasis comienza en la infancia en un tercio a la mitad de los pacientes, por lo cual conocer y considerar estos factores de riesgo permite intervenciones preventivas, diagnósticos y tratamientos precoces y oportunos y futuras acciones en salud pública.  

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa