Transtornos que nos afetam em gastroenterologia

Escolhemos este título para definir um conjunto específico de condições difíceis de gerenciar. De acordo com o Dicionário da Royal Academy, um distúrbio é definido como uma "ligeira alteração da saúde" e o verbo perturbar significa "perturbar ou remover a tranquilidade ou a calma". Os médicos muitas vezes ficam incomodados com essas condições que, por não serem graves, alteram muito o paciente e representam um motivo frequente de consulta. Em muitos casos, carecemos de um tratamento eficaz e a bibliografia é insuficiente para nos ajudar. O objetivo deste guia é saber até onde avançamos no estudo e tratamento dessas doenças, o que os especialistas pensam e o que a medicina baseada em evidências contribui.

Índice da série:

1. Estomatite aftosa recorrente
2. Síndrome da boca ardente 
3. Prurido anal 
4. Soluços persistentes 
5. Dor anorretal funcional
6. Arroto excessivo
7. Globus Pharynx
8. Halitose

Em cada um deles faremos uma introdução onde resumiremos os fundamentos do conhecimento médico atual e os tratamentos habitualmente recomendados. A seguir, nos aprofundaremos na literatura recomendada e no que a medicina baseada em evidências informa quando estiver disponível.

Embora a dor anorretal possa ser um sintoma de várias condições estruturais, como fissuras anais, endometriose e doenças inflamatórias pélvicas e neoplásicas, a revisão enfocará os distúrbios gastroenterológicos funcionais que se manifestam com dor anorretal.

Basicamente:

1. Síndrome do elevador do ânus
2. Dor anorretal inespecífica
3. Proctalgia fugaz

Pacientes com síndrome do elevador do ânus e dor anorretal inespecífica apresentam dor crônica ou intermitente, mas com episódios sintomáticos prolongados. A dor na proctalgia fugaz, por outro lado, é de curta duração; dura segundos ou minutos e raramente aparece (cerca de uma vez por mês).

Certos exames complementares podem ser necessários para descartar a possível presença de doenças estruturais. Um exame proctológico com anuscopia, uma retossigmoidoscopia e uma ressonância magnética pélvica para investigar a possível existência de abscessos ou fístulas perirretais podem ser necessários.

Os critérios de Roma classificam a dor anorretal funcional na categoria “F”, destinada a doenças anorretais. A subcategoria F2 é para dor anorretal funcional que é dividida em F2a (proctalgia crônica) e F2b (proctalgia fugaz). A proctalgia crônica é classificada em: F2a1 (síndrome do elevador do ânus) e F2a2 (dor anorretal inespecífica)

Tabela 1: Demonstração de alguns dos elementos clínicos diferenciais entre a síndrome do elevador do ânus e a proctalgia fugaz. * Modificado de Bharucha AE e Lee TH Anorretal and Pelvic Pain, Mayo Clin Proc Out 2016, 91 (10) 1471-1486

Considerando que a sintomatologia diferencia claramente a proctalgia fugaz das outras duas doenças, o diagnóstico diferencial é basicamente entre síndrome do elevador do ânus e dor anorretal inespecífica.

Sensibilidade à palpação do músculo puborretal é o achado mais característico da síndrome do elevador do ânus. Isso não é visto na dor anorretal inespecífica e obviamente não na proctalgia fugaz.

Infelizmente, atualmente temos apenas dois estudos controlados. Em pacientes com hipersensibilidade à palpação dos músculos do assoalho pélvico, 87% relataram alívio satisfatório com biofeedback, 45% com estimulação elétrica galvânica e 22% com massagem.

Pacientes sem sensibilidade à palpação não responderam a nenhum desses tratamentos. Outros tratamentos aparentemente benéficos são a massagem do músculo levantador do ânus e banhos de assento em água quente.

Para pacientes com proctalgia fugaz, os episódios são tão breves e raros que mais ênfase é colocada em tranquilizar e garantir que o distúrbio seja benigno. O salbutamol inalado foi mais eficaz do que o placebo na redução da duração dos episódios.

1) Bharucha AE and Tae HL The Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc. 2016,91 (10): 1471-1686.

2) Chiaroni G and col. Biofeedback is Superior to Electrogalvanic Stimulation and Massage for Treatment of Levator Ani Syndrome. Gastroenterology 2010;138:1321-1329