Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. Se ha demostrado que el cribado disminuye la incidencia y la mortalidad por CCR al identificar y eliminar los pólipos precancerosos y los cánceres tempranos. Entre las opciones de cribado disponibles, la colonoscopia es la más utilizada en Estados Unidos.
A pesar del aumento general de la aceptación del cribado del CCR, sigue habiendo una disparidad sustancial en la aceptación y aproximadamente el 40% de los estadounidenses adultos aptos para el cribado no cumplen las recomendaciones.
Estos datos ponen de manifiesto la importancia de adaptar las recomendaciones de cribado en función del perfil de riesgo para optimizar el beneficio del cribado y la asignación de recursos a nivel poblacional.
En la actualidad, el cribado del CCR se recomienda únicamente en función de la edad y los antecedentes familiares. Aunque varios estudios han examinado la predicción del riesgo de CCR basada en factores clínicos, de estilo de vida, ambientales y genéticos, esos estudios tenían como objetivo desarrollar recomendaciones de cribado basadas en el riesgo de CCR predicho o examinaron el efecto conjunto de los predictores y el cribado sobre el riesgo de CCR. Hasta donde sabemos, ningún estudio anterior ha examinado directamente si el beneficio del cribado difiere según el perfil de riesgo.
La edad óptima para iniciar el cribado es un componente fundamental de las recomendaciones de cribado. Desde 2002, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) recomienda que el cribado del CCR comience a los 50 años en los adultos de riesgo medio.
Dada la creciente incidencia de CCR de aparición temprana en los últimos años, en 2020, el USPSTF publicó el proyecto de recomendación de que los adultos de riesgo medio pueden iniciar el cribado rutinario a los 45 años en lugar de a los 50. La Sociedad Americana del Cáncer ha hecho una recomendación similar. Estas recomendaciones de cribado más temprano han suscitado un intenso debate sobre la relación riesgo-beneficio y han suscitado un mayor interés en el desarrollo de estrategias de cribado basadas en el riesgo.
Por lo tanto, en el presente estudio, evaluamos prospectivamente el riesgo relativo y absoluto de incidencia y mortalidad por CCR asociado al cribado por colonoscopia según los perfiles de riesgo de los individuos dentro de 2 grandes cohortes de Estados Unidos, incluyendo el Nurses' Health Study (NHS) y el Health Professionals Follow-up Study (HPFS). También se examinó la incidencia acumulada de CCR por edad y se identificaron las edades en las que se alcanzó el umbral de riesgo de CCR a los 45 y 50 años, respectivamente, entre los individuos con diferentes perfiles de riesgo de CCR.
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Antecedentes Se desconoce si el beneficio del cribado por colonoscopia contra el cáncer colorrectal (CCR) y la edad óptima para iniciar el cribado difieren según el perfil de riesgo de CCR. Métodos Entre 75 873 mujeres y 42 875 hombres, se definió una puntuación de riesgo de CCR (0-8) basada en los antecedentes familiares, la aspirina, la altura, el índice de masa corporal, el tabaquismo, la actividad física, el alcohol y la dieta. Se calcularon los cocientes de riesgo asociados al cribado con colonoscopia y las reducciones absolutas de riesgo (ARR) para la incidencia y la mortalidad por CCR y la incidencia acumulada de CCR por edad según la puntuación de riesgo. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos caras. Resultados Durante una mediana de 26 años de seguimiento, se documentaron 2407 casos de CCR y 874 muertes por CCR. Aunque la razón de riesgo asociada al cribado no varió en función de la puntuación de riesgo, la razón de riesgo en la incidencia de CCR a los 10 años ajustada por variables fue más del doble para los individuos con puntuaciones de 6 a 8 (razón de riesgo = 0,34%, intervalo de confianza [IC] del 95% = 0,26% a 0,42%) en comparación con 0-2 (razón de riesgo = 0,15%, IC del 95% = 0,12% a 0,18%, tendencia < 0,001). Se encontraron resultados similares para la mortalidad por CCR (RRA = 0,22%, IC del 95% = 0,21% a 0,24% frente a 0,08%, IC del 95% = 0,07% a 0,08%, Ptrend < 0,001). La RRA en la mortalidad de los cánceres distales de colon y recto fue cuatro veces mayor para las puntuaciones 6-8 que para las 0-2 (cáncer de colon distal: RRA = 0,08%, IC del 95% = 0,07% a 0,08% frente a 0,02%, IC del 95% = 0,02% a 0,02%, Ptrend < 0,001; cáncer de recto: ARR = 0,08%, IC 95% = 0,08% a 0,09% vs 0,02%, IC 95% = 0,02% a 0,03%, Ptrend < .001). Cuando se utilizó la edad de 45 años como punto de referencia para iniciar el cribado, los individuos con puntuaciones de riesgo de 0-2, 3, 4, 5 y 6-8 alcanzaron el nivel de riesgo de CCR (riesgo acumulado en 10 años del 0,47%) a la edad de 51 años, 48 años, 45 años, 42 años y 38 años, respectivamente. Conclusiones El beneficio absoluto del cribado mediante colonoscopia es más del doble para los individuos con el perfil de riesgo de CCR más alto que el más bajo. Los individuos con un perfil de alto y bajo riesgo pueden comenzar el cribado hasta 6-7 años antes y después, respectivamente, de la edad recomendada de 45 años. |
Incidencia acumulada a 10 años (panel izquierdo) y mortalidad (panel derecho) de cáncer colorrectal (CCR) ajustados por variables y la correspondiente reducción del riesgo absoluto (RRA) según la puntuación de riesgo de CCR. La puntuación de riesgo de CCR (rango = 0-8) se definió como el número de los 8 factores de alto riesgo de CCR: tener antecedentes familiares de CCR entre los familiares de primer grado, no usar regularmente aspirina (<2 comprimidos o veces por semana), estatura alta (50% superior de la estatura en cada cohorte), sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal ≥25. 0 kg/m2), fumador actual o exfumador con 5 o más paquetes-año, baja actividad física (<30 min/d de actividad de intensidad moderada a vigorosa), consumo excesivo de alcohol (≥1 bebida [14 g de alcohol] al día para las mujeres y ≥2 bebidas al día para los hombres), y dieta poco saludable (que cumple <3 de las 6 recomendaciones dietéticas del Informe 2018 del Fondo Mundial de Investigación del Cáncer/Instituto Americano para la Investigación del Cáncer, que incluía carne roja <0. 5 ración al día, carne procesada <0,2 ración al día, fibra dietética ≥30 g/d, productos lácteos ≥3 raciones al día, cereales integrales ≥48 g/d o que representen al menos la mitad del total de cereales, y uso de suplementos de calcio). Se examinó la tendencia de los ARRs a través de las puntuaciones de riesgo de CCR mediante la regresión del riesgo acumulado ajustado multivariable sobre el estado de cribado de colonoscopia basal y la puntuación de riesgo de CCR, así como su término de producto, cuyo valor P se derivó como la Ptrend. Las pruebas fueron de dos caras. Las barras de error indican los intervalos de confianza del 95%.
Comentarios
La edad y los antecedentes familiares informan de las recomendaciones para el cribado del cáncer colorrectal (CCR), pero se han identificado otros factores de riesgo.
En este estudio, los investigadores utilizaron dos estudios de cohortes estadounidenses a largo plazo -el Nurses' Health Study y el Health Professionals Follow-Up Study- para examinar 8 factores de riesgo que se sabe que están asociados a un exceso de incidencia de CCR: los antecedentes familiares, el tabaquismo, un mayor índice de masa corporal, una menor actividad física, una dieta poco saludable, el consumo de alcohol, la estatura elevada y la falta de uso de aspirinas (las definiciones específicas de cada factor de riesgo se detallan en un suplemento en línea publicado con el artículo original). Se siguió a unos 120.000 participantes (edad media, 54 años) durante una media de 26 años.
Los análisis ajustados revelaron lo siguiente
- El riesgo a 10 años de padecer CCR en los participantes de bajo riesgo (0-2 factores de riesgo) fue del 0,85% en los que no se habían sometido a una colonoscopia de cribado y del 0,70% entre los que sí se habían sometido a ella. En cambio, en las personas de alto riesgo (6-8 factores de riesgo), estos porcentajes fueron del 1,99% y el 1,65%, respectivamente.
- La mortalidad a 10 años relacionada con el CCR en los participantes de bajo riesgo (0-2 factores de riesgo) fue del 0,15% sin colonoscopia de cribado y del 0,08% con ella. En cambio, en las personas de alto riesgo (6-8 factores de riesgo), estos porcentajes fueron del 0,44% y el 0,22%, respectivamente.
Estos factores de riesgo -combinados en una puntuación de 8 puntos- predijeron diferencias de dos veces en la incidencia de CCR y de tres veces en la mortalidad relacionada con el CCR.
Las directrices actuales recomiendan el cribado basándose únicamente en la edad (con un cribado más temprano en personas con CCR en familiares de primer grado), y es poco probable que las directrices incorporen puntuaciones de riesgo más refinadas en un futuro previsible.
Sin embargo, en el caso de los pacientes que se resisten a someterse al cribado, los médicos podrían utilizar dichas puntuaciones para promover una toma de decisiones más informada. Una advertencia: casi todos los participantes en este estudio eran profesionales sanitarios de raza blanca.
| En conclusión, los beneficios absolutos del cribado por colonoscopia para la prevención del CCR y la muerte relacionada son más del doble para los individuos con el perfil de riesgo de CCR más alto que el más bajo. Los individuos con un perfil de riesgo de CCR alto y bajo pueden comenzar el cribado de CCR hasta 6-7 años antes y después, respectivamente, de la edad recomendada de 45 o 50 años. Nuestros datos apoyan la importancia de las recomendaciones de cribado basadas en el riesgo. |