Se estima que el riesgo de por vida de desarrollar IC desde los 45 años hasta los 95 años oscila entre el 20 % y el 45 %. En este momento, se estiman que el 50% de los casos de IC hospitalizados tendrá una fracción de eyección >40%.

La IC izquierda con fracción de eyección preservada (IC-FEp) no tratada tiene una supervivencia limitada (solo el 35%), similar a la de la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Por otra parte, cada hospitalización por IC aumenta el riesgo de mortalidad a los 30 días y al año. Por lo tanto, es imperativo diagnosticar con precisión, categorizar y manejar la IC, dada su creciente prevalencia, costo y elevada tasa de mortalidad.

Los tratamientos actuales basados en la evidencia pueden cambiar la historia natural de la IC y ofrecer esperanza de éxito a largo plazo.

Esta oportunidad suele comenzar durante la hospitalización índice por una descompensación aguda por congestión clínica. Un desafío para la comunidad médica es implementar tratamientos y al mismo tiempo reducir las internaciones y aumentar la supervivencia.

La IC aguda es un estado patológico complejo. Implica la interacción de la activación neurohormonal, hipertensión, retención de sal y agua, que resulta en vasoconstricción y aumento de las presiones de llenado cardíaco, provocando estrés oxidativo, inflamación, lesión miocárdica, deterioro de la función renal y posible daño orgánico progresivo.

Comúnmente, la IC se divide en 4 perfiles hemodinámicos, según la perfusión del órgano (fría o caliente) y la congestión (seca o húmeda). Los pacientes ingresados con IC descompensada suelen tener un perfil cálido y húmedo, donde el a presión de enclavamiento capilar pulmonar está elevada, con un índice cardíaco conservado, asegurando la perfusión intacta del órgano. El perfil cálido y húmedo será el foco principal de este artículo a diferencia del perfil frío y húmedo, que refleja un aumento de las presiones de llenado cardíaco y mala perfusión de los órganos, o shock cardiogénico, que suele requerir el manejo de cuidados intensivos.

Clínicamente, los pacientes presentan congestión, o se consideran descompensados si tienen evidencia de sobrecarga de volumen en función del peso; taquipnea; distensión de la vena yugular; edema pulmonar, abdominal y periférico con molestias posturales y disnea de esfuerzo; náuseas; saciedad precoz y fatiga. Aunque se cree que a menudo las hospitalizaciones se deben a un único evento que presagia congestión, la IC aguda no es, de hecho, típicamente un proceso agudo.

Las hospitalizaciones por IC pueden estar desencadenadas por una enfermedad miocárdica aguda, isquemia, hipertensión no controlada, arritmias, medicación y falta de adherencia a la dieta, medicamentos que provocan actividad inotrópica negativa o retención de sodio, infecciones agudas y/o incluso empeoramiento de una valvulopatía cardíaca.

En los estudios Cardio-MEMS y CHAMPION, la congestión se manejó con un sensor hemodinámico implantable y se compararon los resultados con las respuestas reactivas habituales a los síntomas del paciente. Se observó un aumento gradual de las presiones pulmonares a lo largo de los días, antes de que los pacientes manifestaran síntomas de empeoramiento de la congestión.

La actualización de 2017 de las guías conjuntas de 2013 del American College of Cardiology Foundtion y la American Heart Association IC aconseja evaluar los biomarcadores cardíacos para diagnosticar, pronosticar y guiar la terapia de la IC.

Para el diagnóstico o exclusión de la IC se recomienda principalmente determinar el nivel del péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés) o su precursor N-terminal pro BNP [NTproBNP] al ingreso al hospital para compararlo con los niveles basales en pacientes ambulatorios, ya que su excreción depende del estiramiento miocárdico durante la congestión.

A menudo se pasa por alto la recomendación de comparar concomitantemente los niveles de péptidos natriuréticos al inicio y al final de la hospitalización, para informar el pronóstico del paciente. Una disminución de al menos un 30% anuncia una supervivencia mejorada, más que ningún cambio o un aumento en los niveles. Este hallazgo es crítico, ya que una disminución del péptido natriurético como objetivo terapéutico, al menos para la IC-FEr, mostró ser útil para optimizar el balance líquido y la estabilización de la IC.

Sin embargo, los autores destacan que estudios posteriores que evaluaron el efecto del tratamiento basado en los péptidos natriuréticos en pacientes con IC-FEr hospitalizados de alto riesgo no hallaron una disminución de las hospitalizaciones por IC ni en la mortalidad en comparación con la atención habitual.

Otros biomarcadores emergentes que predicen la hospitalización por IC y la muerte son el ST2 (supresor de tumurogénesis 2) y la galectina-3, que pueden ser objetivos terapéuticos complementarios de los péptidos natriuréticos en los próximos años. El ST2 es miembro de la familia de receptores de IL-1 y es un marcador de fibrosis miocárdica y remodelación cardíaca adversa. La galectina-3 es secretada por los macrófagos, es mediadora en la fibrosis cardíaca y puede identificar un fenotipo de IC avanzada. Las disminuciones en serie de ST2, especialmente con un valor objetivo <35 ng/ml, se asocian con una mejor evolución de la IC, incluida la supervivencia, independiente de los péptidos natriuréticos.

Además de los biomarcadores séricos para evaluar la descompensación aguda de la IC, se ha demostrado que el chaleco de detección dieléctrica remota (Sensible Medical, Netanya, Israel) para evaluar del contenido de líquido pulmonar se correlaciona bien con las mediciones invasiva de la presión de enclavamiento capilar pulmonar. Quizás en el futuro, la disminución del contenido de líquido pulmonar mediante el uso del chaleco de detección dieléctrica remota pueda servir como objetivo terapéutico para la IC hospitalizada.

Con el fin de descartar la IC descompensada durante el examen inicial hay otros medios para evaluar la congestión, incluyendo la ecocardiografía portátil en el punto de atención, que pueden ser más sensibles que el análisis de los biomarcadores o las radiografías de tórax solos.

Independientemente de las estrategias usadas para identificar la IC descompensada, ya sea el examen físico, los biomarcadores o la detección dieléctrica remota para la evaluación en el punto de atención, el ensayo DOSE (Evaluación de estrategias para la optimización diurética) mostró que el empeoramiento de la función renal puede ser una compensación de la descongestión, pero no necesariamente puede afectar los resultados posteriores al alta, siempre que parezca haber otros signos objetivo de mejora y el aumento sea transitorio. Por otra parte, puede haber pequeños aumentos en la creatinina acompañado a la titulación de inhibidores del sistema renina-angiotensina o antagonistas de la aldosterona (AA) y así la función renal no es un biomarcador confiable para evaluar la descongestión.

La falta de mejoría o el empeoramiento de la función renal, en el contexto de lo que parece estar empeorando la sobrecarga de volumen a pesar de la descongestión, puede implicar que los pacientes se encuentran en un estado de gasto cardíaco bajo, es decir, frío y húmedo, lo que puede confirmarse mediante el uso de un catéter Swan-Ganz para evaluar la hemodinámica invasiva, y se necesitaría la administración de vasodilatadores intravenosos, inotrópicos y/o soporte mecánico.

> Descongestión

Para los pacientes calientes y húmedos, el pilar de la terapia son los diuréticos de asa intravenosos.

En caso de sobrecarga de volumen grave, congestión venosa renal y esplácnica, puede disminuir la eficacia de la dosis diurética ambulatoria establecida para el paciente. Por lo tanto, según el ensayo DOSE, para lograr el alivio de los síntomas, la opción indicada al ingreso del paciente al hospital es aumentar un 250% la dosis oral total del diurético de asa administrada por vía intravenosa, en dosis divididas o como una infusión continua.

La lesión renal por congestión venosa renal puede mejorar con la administración de diuréticos porque es más probable que los riñones respondan a dosis elevadas de diuréticos si el filtrado glomerular es bajo.

Si el paciente no responde a los diuréticos de asa por vía oral o intravenosa se pueden utilizar diuréticos tiazídicos, para aumentar la diuresis. En 2019, un consenso de expertos desarrolló una guía para la dosis objetivo y la vía de administración cuando hay que aumentar los diuréticos de asa y tiazídicos en pacientes con IC descompensada hospitalizados. Esta guía evalúa también los riesgos, el manejo y la evolución de esos pacientes. la finalidad es la pérdida neta de líquidos y la disminución de peso, idealmente al menos 1 kg/día.

Hay algunos datos limitados que sugieren que el tolvaptán (un antagonista de la vasopresina) puede lograr una pérdida de peso similar a las 48 horas, a pesar de la falta de mejoría en la mortalidad y las hospitalizaciones por IC que muestra el ensayo EVEREST.

Si hay hiponatremia hipervolémica sintomática grave se pueden usar antagonistas de la vasopresina, con una natremia <125 mEq/dl, a pesar de la restricción de líquidos indicada para mejorar la morbosidad de la IC hospitalizada.

Otras estrategias teóricas en el contexto de la resistencia a los diuréticos de asa incluyen el uso adyuvante de antagonistas de los mineralocorticoides en dosis elevadas o, incluso, alícuotas de solución salina hipertónica para combatir la retención renal de sodio en el contexto de hipocloremia, lo que puede estimular la secreción de renina o regular al alza los canales de cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal.

> Tratamientos complementarios

La diuresis asistida por vasodilatadores inotrópicos parenterales no está respaldada por evidencia clara para pacientes cálidos y húmedos. El ensayo ROSE (Evaluación de Estrategias de Optimización Renal) para la IC aguda halló que el agregado de dosis bajas de dopamina o nesiritida mejora los síntomas de congestión mientras que se preserva la función renal. Sin embargo, no se halló un beneficio final.

Si los intentos de descongestión no tienen éxito con las estrategias para la administración de diuréticos intravenosos, puede aplicarse la ultrafiltración, en pacientes seleccionados y en colaboración con nefrología. Con la ultrafiltración se moviliza agua y soluto a del plasma, a través de una membrana semipermeable, mientras se mantiene el volumen intravascular. Esto es posible si se cuenta con acceso venoso central y, servicios de enfermería y anticoagulación.

Las hospitalizaciones por IC aguda descompensada son una oportunidad para abordar enfermedades no cardíacas comórbidas que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes con IC. La actualización enfocada de 2017 de las guías de IC incorporaron los mejores datos disponibles para hacer recomendaciones sobre el manejo de la anemia y trastornos respiratorios del sueño en pacientes con IC.

La New York Heart Association [NYHA] avala el aporte de hierro por vía intravenosa para la anemia crónica por deficiencia de hierro (ferritina <100 ng/ml o 100–300 ng/ml si la saturación de transferrina es <20% en pacientes con IC de clase funcional II y III), pero en base a escasos ensayos. También se probó la carboximaltosa férrica para mejorar la clase funcional de la NYHA y la prueba de distancia de caminata de 6 minutos. Se están realizando ensayos clínicos con nuevas formulaciones de hierro intravenoso para conseguir mejorar la morbilidad y evaluar el impacto en la mortalidad.

Por otra parte, ante la sospecha de trastornos respiratorios del sueño en pacientes con IC de clase funcional II-IV de la NYHA está indicada la prueba formal del sueño, que se hace en pacientes hospitalizados o ambulatorios. Un estudio del sueño puede diferenciar entre la apnea del sueño central y obstructiva, y facilitar el inicio de la presión de las vías aéreas continua positiva para mejorar la calidad del sueño y la oxigenación nocturna.

> Tratamiento basado en guías para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Entre los pacientes con una fracción de eyección <40% hospitalizados por IC es imperioso continuar con la terapia médica dirigida por guías (GDMT, por sus siglas en inglés) para la IC, con el fin de mantener el antagonismo neurohormonal.

Por otro lado, a medida que los pacientes se acercan a la euvolemia clínica durante la fase de descongestión de una hospitalización por IC, es crucial aumentar la titulación o iniciar GDMT porque brinda la oportunidad de optimizar los regímenes de dosificación que a menudo pueden tomar una cantidad considerable de tiempo en los pacientes ambulatorios, y mejorar los resultados después del alta.

Los datos recientes del CHAMP-HF (Cambio en el Manejo de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca) sugieren que <1% de los pacientes reciben las dosis objetivo de GDMT durante un período de 12 meses en el ámbito ambulatorio. Este hallazgo implica un su tratamiento de los pacientes con IC-FEr crónica, que puede comenzar en el hospital, antes del alta.

Durante muchos años, el pilar del manejo crónico de la IC-FEr se basó en un enfoque de 3 puntas, basado en evidencia del antagonismo neurohormonal para mejorar la mortalidad: Las recomendaciones consensuadas de expertos del American College of Cardiology de 2019 para pacientes hospitalizados por IC destacan el inicio o la optimización de la dosis de estos agentes antes del alta hospitalaria.

El ensayo PARADIGM-HF estableció que sacubitrilo/valsartán es superior al enalapril en pacientes con IC con fracción de eyección <35% para disminuir la muerte cardiovascular y la IC con hospitalizaciones.

Si las dosis mínimas de IECA o BRA se toleran hemodinámicamente, es preferible la transición a un inhibidor del receptor de neprilisina (IRN) para lograr tal beneficio en la mortalidad. La recomendación para iniciar o hacer la transición a un IRN se refleja en las guías para la IC y declaraciones de consenso para su manejo.

La hospitalización por IC agudamente descompensada brinda la oportunidad de cambiar la aguja en la transición de IECA o BRA a un IRN antes del alta hospitalaria. Entre los pacientes hospitalizados, el estudio PIONEER-HF aboga por mayores disminuciones sostenidas del NTproBNP en pacientes que iniciaron un IRN vs. IECA durante y después de las hospitalizaciones. El impulso para iniciar esta transición a un IRN los antes posible es reforzado además por el estudio PROVE-HF que demuestra mejoras en la remodelación cardíaca inversa y la estructura miocárdica a medida que se reducen los niveles de NTproBNP con exposición a un IRN.

La optimización del GDMT durante una hospitalización índice o posterior por IC también brinda la oportunidad de abordar los ajustes de medicamentos en poblaciones seleccionadas. A partir del estudio A-HEFT de afroamericanos seleccionados, se recomienda el agregado de hidralazina y dinitrato de isosorbida a una dosis óptima de IECA y bloqueantes ß. Este hallazgo refleja una reducción del riesgo relativo en la mortalidad y el número necesario de tratar 21 para prevenir 1 muerte, en comparación con el placebo.

Las guías para la IC de 2013 también recomiendan combinar la hidralazina y el dinitrato de isosorbida en lugar de un IECA o un BRA, en cualquier individuo que no pueda tolerar tales fármacos debido a intolerancia medicamentosa, insuficiencia renal, hipotensión o hiperpotasemia.

Entre los pacientes con IC-FEr con síntomas de clase funcional II de la NYHA o más, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca >70/min a pesar de las dosis máximas de bloqueantes ß basados en evidencia, el período previo al alta durante una IC hospitalizada brinda la oportunidad de introducir ivabradina dada su capacidad para reducir las hospitalizaciones por IC y la morbilidad.

Las próximas ediciones de las guías para la IC probablemente reflejarán el papel de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 en la disminución de la mortalidad y las hospitalizaciones por IC para todos los que llegan con problemas cardíacos, independientemente de la hemoglobina A1c, dados los resultados recientes del ensayo DAPA-HF. Esta estrategia hará que el GDMT óptimo para la IC-FEr incluya al menos 3 clases de fármacos (IECA/BRA o IRN, bloqueantes ß y AA) a al menos 4 clases de medicamentos que también podrían comenzar en el hospital.

Aunque no es esencial para el manejo de los pacientes hospitalizados, las discusiones sobre el uso de desfibriladores cardioversores implantables, terapia de sincronización cardíaca y reparación percutánea de la regurgitación mitral pueden iniciarse antes del alta. Se puede consultar al servicio de electrofisiología para considerar el uso de un desfibrilador cardíaco implantable para pacientes con IC-FEr con una fracción de eyección <35%, para prevenir la muerte súbita cardiaca, o para implementar la terapia de resincronización cardiaca para individuos con una fracción de eyección <35%, bloqueo de rama izquierda y QRS >150 ms, y síntomas residuales de IC a pesar de estar tomando medicamentos para la IC y que han sido máximamente tolerados durante al menos 3 meses.

Los pacientes con IC-FEr e insuficiencia mitral funcional grave residual con síntomas persistentes de IC u hospitalizaciones a pesar de estar en el GDMT máximo tolerado, y con una descongestión adecuada y uso potencial de terapia de resincronización cardíaca, deben ser derivados al equipo cardiológico, incluyendo un cardiólogo experto en IC, cardiólogo estructural y cirujano cardiotorácico, para considerar la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde.

El ensayo COAPT halló una disminución relativa del 38% en la mortalidad global y una disminución del 47 % en las hospitalizaciones después de 2 años de la reparación transcatéter de la válvula mitral, después de la optimización a mediante el GDMT.

Otras consideraciones por parte de un equipo cardiológico en este entorno pueden incluir terapias avanzadas, como el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda o un trasplante de corazón, en particular para los pacientes con mal pronóstico a pesar del tratamiento médico optimizado y de los dispositivos utilizados. El manejo fenotípico de la IC-FEp que figura en las guías de 2013 la definen como una fracción de eyección >50%.

La creciente carga de la IC-FEp (fracción de eyección preservada), especialmente en los ancianos, requiere categorizar adecuadamente el fenotipo de la enfermedad para administrar la terapia apropiada. Hasta el momento, los ensayos clínicos sobre IC-FEp no han logrado producir una terapia médica que haya demostrado un beneficio en la mortalidad. No obstante, dado que el 50% de las IC hospitalizadas ahora se atribuyen a la IC-FEp, es importante implementar un tratamiento para reducir la hospitalización por IC y la morbilidad, dada la carga financiera significativa y el deterioro de la calidad de vida.

En ausencia de una miocardiopatía infiltrativa que conduzca a un síndrome de IC-FEp, las guías de importantes sociedades médicas estadounidenses enfatizan el manejo de las comorbilidades cardiovasculares, condiciones que contribuyen a un síndrome de IC-FEp, las cuales pueden ser abordadas durante una hospitalización por descompensación aguda.

Estos factores incluyen recomendaciones para la descongestión con diuréticos y el control adecuado de la presión arterial acorde a las guías de práctica clínica y las recomendaciones para una posible revascularización coronaria en el contexto de isquemia miocárdica y control de la frecuencia y el ritmo en la fibrilación auricular.

Por otra parte, los datos del ensayo TOPCAT apoyan la recomendación de administrar espironolactona (antagonistas de la aldosterona) para disminuir las hospitalizaciones cardíacas en individuos con IC , una fracción de eyección >45% y un índice de filtrado glomerular estimado >30 ml/min, una creatinina sérica <2,5 mg/dl y un potasio <5,0 mEq/l.

No todos los síndromes de IC-FEp pueden manejarse con una sola terapia, lo que refleja la naturaleza heterogénea de un síndrome que suele incluir una enfermedad miocárdica comórbida, enfermedad renal crónica, obesidad, alteración de la mecánica pulmonar y reducción de la reserva del músculo esquelético.

Después de la descongestión, un examen de las características clínicas, estudios ecocardiográficos avanzados para evaluar la mecánica del miocardio y las imágenes de tensión/deformación pueden aclarar varios grupos fenotípicos del diagnóstico general de IC-FEp. La identificación de una alteración cardiometabólica de la relajación miocárdica, y el síndrome cardiorrenal, con una mala mecánica del ventrículo derecho, pueden guiar posibles tratamientos. Shah y col. han propuesto un marco iterativo para el manejo de varios síndromes de IC-FEp que reflejan las características clínicas y las comorbilidades no cardiacas, y los diagnósticos cardíacos que pueden ayudar a optimizar el tratamiento.

Los resultados recientes del ensayo PARAGON-HF, que comparó sacubitrilo/valsartán con valsartán en pacientes con IC con una fracción de eyección ≥45%, no mostró una disminución estadística de la mortalidad y de las hospitalizaciones por IC. No obstante, el ensayo no distingue las posibles diferencias en la respuesta a la terapia según el género y los rangos de las fracciones de eyección. Las mujeres y aquellos con una fracción de eyección de 45% a 57% (menos que la mediana en el estudio), parecieron obtener un mayor beneficio.

Cada vez más se reconoce que los hombres mayores con IC-FEp tienen amiloidosis cardíaca por transtiretina, lo que puede explicar la falta de beneficio de un IRN en el ensayo. Por otra parte, los pacientes con una fracción de eyección más baja en el ensayo puede reflejar al grupo de pacientes en transición a la IC-FEr y tienen más activación neurohormonal, para quienes los IRN pueden proporcionar más beneficio fisiológico y estructural.

La posibilidad de incluir a muchos pacientes con amiloidosis por transtiretina en los ensayos de IC-FEp, lo que hizo recientemente el ensayo PARAGON-HF, enfatiza aún más la necesidad de un fenotipado profundo de la IC-FEp durante las hospitalizaciones por IC aguda descompensada, por lo que el uso de medicina de precisión, imágenes avanzadas e información genotípica puede aclarar las manifestaciones fenotípicas de la enfermedad. Por ejemplo, una serie contemporánea predice que casi el 15% de los pacientes hospitalizados con IC-FEp e hipertrofia ventricular izquierda tienen amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje.

Las imágenes cardíacas avanzadas mediante ecocardiografía de esfuerzo, resonancia magnética cardíaca y gammagrafía con pirofosfato de tecnecio durante la hospitalización por IC aguda descompensada puede ayudar a diagnosticar la amiloidosis cardiaca por transtiretina en estos casos. Esta estrategia es crítica, dados los resultados del estudio ATTR-ACT, de pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina, que demostró menor mortalidad global y hospitalizaciones cardiovascular en esos pacientes en comparación con el placebo.

Después de la descongestión, el fenotipado profundo y la optimización de las terapias de la IC, tanto para la IC-FEr como para la IC-FEp, los pacientes son vulnerables y tienen un riesgo elevado de nuevas hospitalizaciones, poco después del alta. Algunas estimaciones son del 25% dentro de los 30 días. Puede ser eficaz la implementación de transiciones sólidas en los programas de atención, con el fin de disminuir las hospitalizaciones repetidas fallidas.

Antes del alta, las mejores prácticas de atención incluyen la evaluación de los biomarcadores cardíacos y del contenido potencial de agua pulmonar, asegurando que el tratamiento farmacológico refleje el GDMT, la explicación del modo de uso de los medicamentos y el asesoramiento nutricional.

Después del alta, el consenso de expertos recomienda el seguimiento telefónico dentro de las 48-72 horas del alta para evaluar cualquier brecha en la atención y garantizar el seguimiento por un especialista dentro de los 7-14 días del alta.

Durante el seguimiento hospitalario, el enfoque debe centrarse en brindar atención de calidad para mejorar la supervivencia y no simplemente prevenir una readmisión. Los autores expresan la necesidad de establecer métricas de calidad dado el daño potencial asociado al enfoque de enfatizar la reducción de las hospitalizaciones. Es necesario, dicen, seguir trabajando para equilibrar la descongestión, optimizar el GDMT y hacer transiciones seguras para disminuir las readmisiones y, en última instancia, la mortalidad.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti