Antecedentes
Se desconocen los beneficios de la extracción endoscópica de cálculos renales asintomáticos pequeños (≤6 mm). Las guías actuales dejan tales decisiones al urólogo y al paciente. Un estudio prospectivo que involucra tecnología no endoscópica más antigua y algunos estudios retrospectivos favorecen la observación.
Sin embargo, los datos publicados indican que aproximadamente la mitad de los cálculos renales pequeños que quedaron en el momento en que se extrajeron los cálculos más grandes causaron otros eventos sintomáticos dentro de los 5 años posteriores a la cirugía.
Métodos
Realizamos un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado en el que, durante la extracción endoscópica de cálculos renales ureterales o contralaterales, se extrajeron pequeños cálculos asintomáticos restantes en 38 pacientes (grupo de tratamiento) y no se extrajeron en 35 pacientes (grupo de control). El resultado primario fue la recaída medida por futuras visitas al departamento de emergencias, cirugías o crecimiento de cálculos secundarios.
Resultados
Después de un seguimiento medio de 4,2 años, el grupo de tratamiento tuvo más tiempo hasta la recaída que el grupo de control (P<0,001 mediante la prueba de rangos logarítmicos).El tiempo medio restringido (±SE) hasta la recaída fue un 75 % más largo en el grupo de tratamiento que en el grupo de control (1631,6±72,8 días frente a 934,2±121,8 días).
El riesgo de recaída fue un 82 % más bajo en el grupo de tratamiento que en el grupo de control (índice de riesgo, 0,18; intervalo de confianza del 95 %, 0,07 a 0,44), con un 16 % de pacientes en el grupo de tratamiento que tuvo una recaída en comparación con un 63 % de los del grupo de control. El tratamiento agregó una mediana de 25,6 minutos (rango intercuartílico, 18,5 a 35,2) al tiempo de cirugía.
Cinco pacientes en el grupo de tratamiento y cuatro en el grupo de control visitaron el departamento de emergencia dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía. Ocho pacientes en el grupo de tratamiento y 10 en el grupo de control informaron haber expulsado cálculos renales.
Conclusiones
La extracción de cálculos renales pequeños y asintomáticos durante la cirugía para extraer cálculos renales ureterales o contralaterales resultó en una menor incidencia de recaída que en la no extracción y en un número similar de visitas al servicio de urgencias relacionadas con la cirugía.
(Financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales y el Sistema de Atención de la Salud de Asuntos de Veteranos de Puget Sound; número de ClinicalTrials.gov, NCT02210650)
Comentarios
Eliminación de cálculos renales asintomáticos, un ensayo randomizado
La extracción de pequeños cálculos asintomáticos durante un procedimiento para extraer uno sintomático evitó eventos de cálculos sintomáticos posteriores.
Algunos pacientes que se someten a extirpación ureteroscópica de cálculos ureterales o renales sintomáticos también tienen pequeños cálculos renales asintomáticos. Debido a que algunos de esos cálculos asintomáticos eventualmente causarán síntomas, ¿deberían eliminarse de forma rutinaria cuando se trata el cálculo sintomático?
Los investigadores reclutaron a 73 pacientes que estaban programados para la extracción de un cálculo renal o ureteral primario sintomático, y que también tenían uno o más cálculos renales asintomáticos adicionales (tamaño ≤6 mm). Los pacientes fueron aleatorizados para la extracción ureteroscópica del cálculo sintomático y los cálculos ipsilaterales o contralaterales asintomáticos (el grupo de tratamiento) o para la extracción ureteroscópica solo del cálculo sintomático primario (el grupo de control).
Durante el seguimiento medio de 4 años, los pacientes del grupo de tratamiento tenían significativamente menos probabilidades que los controles de tener visitas al departamento de emergencias relacionadas con cálculos o cirugías adicionales relacionadas con cálculos (11 % frente a 43 %).
Aunque el tiempo de cirugía fue más largo en el grupo de intervención (en un promedio de 25 minutos), los autores no informan ninguna diferencia en las tasas de complicaciones entre los grupos.
En este estudio, la eliminación profiláctica de pequeños cálculos renales asintomáticos (durante la ureteroscopia para eliminar uno sintomático) evitó eventos posteriores de cálculos, aparentemente sin efectos adversos excesivos.
En una conversación informal con un urólogo, aprendí que la práctica actual de los EE. UU. varía, a menudo dependiendo de la condición clínica general del paciente, la experiencia previa del paciente con cálculos sintomáticos y las preferencias personales del paciente y el urólogo. Este estudio podría ayudar a promover la toma de decisiones informadas.