Predicción de complicaciones mayores en pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica y abierta por indicaciones benignas

Introducción

La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados. Canadá tiene una de las tasas más altas de histerectomía a nivel mundial, con un tercio de las mujeres que se someten a este procedimiento antes de los 60 años de edad. Tanto los médicos como las pacientes prefieren los enfoques de acceso mínimo, y la proporción de histerectomías que se realizan mediante un enfoque laparoscópico ha aumentado sustancialmente en muchos países durante los últimos 10 años.

El paradigma de la medicina basada en la evidencia para los enfoques quirúrgicos de la histerectomía para enfermedades benignas aboga por que el cirujano discuta con la paciente el enfoque quirúrgico elegido y se decida a la luz de las circunstancias, los beneficios y riesgos relativos.

La mayoría de los médicos que realizan una histerectomía identificarán intuitivamente las características de la paciente que tienen el potencial de aumentar la complejidad y las complicaciones de la cirugía. Una revisión sistemática de estudios de 2016 que informó asociaciones significativas entre las características de las pacientes y los resultados quirúrgicos de la histerectomía laparoscópica y un estudio de cohorte prospectivo basado en la población de 2020 que utilizó datos de la base de datos de histerectomía danesa sugirieron que la edad avanzada, la raza, el índice de masa corporal (IMC) elevado , diabetes mellitus, aumento de peso uterino, miomas, endometriosis y adherencias son predictores de complicaciones en pacientes sometidas a histerectomía por indicaciones benignas.

Sin embargo, asimilar esta información para individualizar y anticipar el riesgo preciso de cada paciente si hay múltiples factores presentes puede ser desafiante Una revisión sistemática de 2020 informó que los modelos de predicción de riesgo superaron a los cirujanos de otras especialidades en la estimación del riesgo y los resultados posoperatorios; su capacidad discriminatoria mostró una mayor variación (estadística C 0,51–0,75) que otras herramientas de predicción de riesgo.

Los pacientes deben recibir información sobre los riesgos potenciales antes de la cirugía para manejar las expectativas. Esto es especialmente importante cuando se considera la cirugía para una enfermedad benigna porque a menudo hay opciones no quirúrgicas disponibles.

Nuestro objetivo era generar modelos de predicción que puedan usarse junto con la intuición de un cirujano para mejorar el asesoramiento preoperatorio del paciente y coincidir con los avances realizados en los aspectos técnicos de la cirugía. Buscamos cuantificar la proporción de pacientes que se sometieron a histerectomía por enfermedad benigna y tendrán una complicación mayor, y desarrollar y validar modelos pronósticos para individualizar este riesgo, utilizando un conjunto de datos nacional.

Antecedentes:

La histerectomía, la operación ginecológica más común, requiere que los cirujanos aconsejen a las mujeres sobre los riesgos de la operación. Nuestro objetivo fue desarrollar y validar modelos de regresión logística multivariable para predecir las complicaciones mayores de la histerectomía abdominal o laparoscópica por afecciones benignas.

Métodos:

Obtuvimos datos administrativos de salud recopilados de forma rutinaria del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés de 2011 a 2018. Definimos las complicaciones mayores en función de los resultados centrales para las complicaciones posoperatorias, incluidas las lesiones ureterales, gastrointestinales y vasculares, y las complicaciones de la herida.

Especificamos 11 predictores a priori. Utilizamos una validación cruzada interna-externa para evaluar la discriminación y la calibración en 7 regiones del NHS en la cohorte de desarrollo. Validamos los modelos finales utilizando datos de una región adicional del NHS.

Resultados:

Encontramos que se presentaron complicaciones mayores en el 4,4% (3037/68 599) de las histerectomías laparoscópicas y en el 4,9% (6201/125 971) de las abdominales. Nuestros modelos mostraron una discriminación constante en la cohorte de desarrollo (laparoscópica, estadística C 0,61, intervalo de confianza [IC] del 95 % de 0,60 a 0,62; abdominal, estadística C de 0,67, IC del 95 % de 0,64 a 0,70) y una discriminación similar o mejor en la validación cohorte (laparoscópica, estadística C 0,67, IC del 95%: 0,65 a 0,69; abdominal, estadística C 0,67, IC del 95%: 0,65 a 0,69).

Las adherencias fueron las más predictivas de complicaciones en ambos modelos (laparoscópica, odds ratio [OR] 1,92, IC del 95 %: 1,73 a 2,13; abdominal, OR 2,46, IC del 95 %: 2,27 a 2,66). Otros factores predictivos de complicaciones incluyeron la adenomiosis en el modelo laparoscópico y la etnia asiática y la diabetes en el modelo abdominal. Los factores protectores incluyeron edad y diagnósticos de trastornos menstruales o masa anexial benigna en ambos modelos y diagnóstico de fibromas en el modelo abdominal.

Gráficos de calibración para la predicción de complicaciones mayores en pacientes sometidas a (A) histerectomía laparoscópica o (B) abdominal por indicaciones benignas. Nota: AUC = área bajo la curva, CITL = calibración en general, E = esperada, O = observada.

Interpretación:

Las estimaciones de riesgo personalizadas de estos modelos, que mostraron una discriminación moderada, pueden informar la toma de decisiones clínicas para personas con afecciones benignas que pueden requerir histerectomía.

Comentarios

Una herramienta fácil de usar predice complicaciones en pacientes sometidas a histerectomía por enfermedad benigna

Los investigadores han desarrollado herramientas de predicción en línea fáciles de usar que brindan estimaciones de riesgo personalizadas para pacientes que se someten a histerectomía por enfermedad benigna. El estudio que describe los modelos se publica en CMAJ (Canadian Medical Association Journal).

La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, y un tercio de las mujeres en Canadá se someten a este procedimiento antes de los 60 años. Las histerectomías laparoscópicas se realizan con más frecuencia porque son menos invasivas que la cirugía abdominal. La práctica actual implica que los cirujanos discutan los beneficios del tipo de procedimiento y los riesgos de complicaciones con los pacientes.

Investigadores del Reino Unido y España desarrollaron y probaron modelos de predicción con el objetivo de complementar la opinión experta de un cirujano sobre qué pacientes podrían estar en riesgo de complicaciones por la histerectomía. Las complicaciones de las histerectomías pueden incluir lesión ureteral, gastrointestinal y vascular, así como complicaciones de la herida. Los autores utilizaron datos del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés sobre 68 599 mujeres que se sometieron a histerectomías laparoscópicas y 125 971 mujeres que se sometieron a histerectomías abdominales entre 2011 y 2018.

"Históricamente, se ha demostrado que la intuición de un cirujano es un buen indicador de los resultados posoperatorios; sin embargo, la opinión de un experto es el valor más bajo en la medicina basada en la evidencia", dice el Dr. Krupa Madhvani, de la Universidad Queen Mary de Londres, Reino Unido. "Aunque la experiencia de un cirujano y la opinión de un experto son útiles, no se pueden usar únicamente para guiar la gestión de riesgos. En Canadá y en todo el mundo, la tasa general de histerectomía por enfermedad benigna está disminuyendo, y más pacientes se someten a cirugía por cirujanos de menor volumen, que puede no tener experiencia en todos los procedimientos", escriben los autores.

Usando 11 predictores, como la edad, el índice de masa corporal y la diabetes, los investigadores también incluyeron el origen étnico como un factor de riesgo potencial, categorizando el origen étnico autodescrito de los pacientes vinculado a un censo reciente.

"Se ha demostrado que el origen étnico es un factor independiente que influye en la ruta y las complicaciones de la histerectomía", escriben los autores.

Encontraron que las mujeres de origen asiático tenían un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves después de la histerectomía abdominal en comparación con las mujeres de raza blanca, aunque el riesgo no se asoció con la laparoscopia. El factor de riesgo más significativo de complicaciones mayores en ambos procedimientos fue la presencia de adherencias, lo cual es consistente con la evidencia existente.

"Estas herramientas guiarán la toma de decisiones compartida y pueden conducir a la derivación a centros con mayor experiencia quirúrgica o a la exploración de opciones de tratamiento no quirúrgico", escriben los autores.