Introducción

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), es una alteración proliferativa del trofoblasto que incluye a la mola parcial, la mola completa o mola hidatidiforme, la mola invasiva, la mola metastásica, el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide. El coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide son malignos, mientras que solamente un 10–20% de las molas pueden evolucionar hacia una forma maligna.

En el encuentro del año 2000 de la Internacional Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), se eligió el término de neoplasia trofoblástica gestacional a los pacientes cuya gonadotrofina coriónica humana sérica no retrocede en ausencia de un embarazo normal. Estos pacientes a semejanza del coriocarcinoma necesitan quimioterapia.

Epidemiología

La incidencia de ETG es más alta en Asia y en América Latina que en los países desarrollados de occidente. La tasa de ETG en los Estados Unidos es de 0,6-1,1 por 1000 embarazos. A pesar de los subregistros se puede afirmar que la ETG es una enfermedad infrecuente.

Mola

Factores de riesgo de embarazo molar. El embarazo molar es más frecuente en mujeres muy jóvenes o que se embarazan a edad avanzada y en las grandes multíparas. El antecedente de un embarazo molar aumenta 10 veces el riesgo de nuevo embarazo molar.

Histología y clasificación clínica. Histológicamente, la mola parcial es diferente de la mola hidatidiforme respecto al grado de proliferación trofoblástica y en la presencia de partes fetales o eritrocitos fetales, pero en ausencia de estos hallazgos fetales la mola parcial se puede confundir con la mola hidatidiforme. La citogenética y la tecnología biomolecular permiten diferenciar los abortos por mola parcial de los abortos por mola hidatidiforme.

Si bien la mola es una afección benigna puede llegar a invadir el miometrio y causar perforación uterina o hacer metástasis en la vagina.

La presentación típica es la falta de regresión de los valores séricos de gonadotrofina coriónica humana y si la enfermedad no es tratada sigue evolucionando y puede degenerar en coriocarcinoma. Este grado de mola se denomina neoplasia trofoblástica gestacional.

Tratamiento clínico. La clásica presentación de la mola durante el embarazo es la hemorragia vaginal, un útero demasiado grande para su etapa gestacional y la ausencia de latidos fetales. La ausencia de otras complicaciones como la preclampsia en los países desarrollados se puede deber a los mejores controles del embarazo. La ecografía transvaginal completa el diagnóstico de mola.

El tratamiento estándar es la evacuación por succión a cargo de un ginecólogo de experiencia que adopte las precauciones para evitar una hemorragia masiva. La histerectomía puede estar indicada si la paciente decide no tener más embarazos.

Después de la evacuación, entre los pasos importantes se deben hacer 3 determinaciones (una por semana) de gonadotrofina coriónica humana y luego mensualmente durante 6 meses. Es necesario usar anticonceptivos hasta que la gonadotrofina coriónica humana haya regresado a valores normales. Se recomienda determinar la subunidad ß de gonadotrofina coriónica humana.

En los casos en que hay vitalidad fetal se puede continuar con el embarazo si no hay complicaciones, el cariotipo es normal y la ecografía es normal. De todas maneras el riesgo de aborto espontáneo es del 60% aproximadamente.

Neoplasia trofoblástica gestacional

La neoplasia trofoblástica gestacional es generalmente diagnosticada mediante los controles de gonadotrofina coriónica humana que se realizan después de un embarazo molar. Es importante tener en cuenta el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional en una mujer que después del embarazo se le detecta una masa tumoral en el tórax o el cerebro y además tiene trastornos menstruales. En estos casos se impone la determinación de gonadotrofina coriónica humana.

La quimioterapia es el tratamiento adecuado y la tasa de curación es alta. Los siguientes factores se asocian con un riesgo aumentado de neoplasia trofoblástica gestacional:

• Tamaño grande del útero.
• Edad > 35 años.
• Quistes lúteos bilaterales.
• Síntomas de preclampsia.
• Hipertiroidismo.
• Antecedentes de embarazo molar.

En el encuentro 2000 de FIGO se definieron los criterios para el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional: la presencia de 4 determinaciones de gonadotrofina coriónica humana elevada, la persistencia de este marcador durante 6 o más meses, o cuando hay un diagnóstico histológico de coriocarcinoma.

Otras investigaciones

Una vez que se diagnosticó la neoplasia trofoblástica gestacional, es necesario realizar otros estudios para establecer la extensión de la enfermedad. En este tipo de neoplasia, la presencia de metástasis no necesariamente significa un mal pronóstico y si se trata de una mola en lugar de un coriocarcinoma, el pronóstico es mejor aún.

Se indica una ecografía de la pelvis para determinar mejor la presencia de mola invasiva en el útero y anexos y una ecografía hepática para detectar metástasis. Si la radiografía de tórax muestra metástasis, se indica una tomografía computada (TC) del cerebro para descartar metástasis en esa zona.

No se deben tomar biopsias cuando se sospecha coriocarcinoma porque se puede producir una hemorragia masiva.

Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional

Neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo. En el sistema de puntuación pronóstico de la OMS, se identificaron 3 grupos de riesgo: bajo (0-4), mediano (5-7) y alto (>7) riesgo. En algunos centros el bajo y mediano riesgo reciben el mismo enfoque terapéutico.

El tratamiento para el bajo riesgo es el metotrexate y las alternativas son la dactinomicina, el etoposide y el 5-fluorouracilo. En las pacientes con resistencia al metotrexate y cuya gonadotrofina coriónica humana es < 100 mIU/ml, se indica la dactinomicina con la que se obtiene una buena respuesta. La curación de la neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo es prácticamente del 100%.

Neoplasia trofoblástica gestacional de alto riesgo. El tratamiento indicado por FIGO cuando la puntuación es ≥ 7 consiste en el complejo EMA-CO (etoposide, metotrexate con leucovorin y dactinomicina, ciclofosfamida y vincristina). Con tratamiento adecuado la supervivencia es del 80–90%.

En casos de metástasis la supervivencia es del 40–80%. Si existe resistencia al régimen EMA-CO se agregan como alternativas taxol con cisplatino, o ifosfamida con cisplatino y etoposide, o vinblastina, etoposide y cisplatino, o metotrexate, bleomicina y etoposide.
La radioterapia puede ser útil en pacientes con metástasis cerebrales.

Cirugía. Las indicaciones de la cirugía son:

• Hemorragia vaginal o intraperitoneal intensa. Se suele intentar la ligadura de las arterias ilíacas internas y si esto fracasa se realiza histerectomía. La hemorragia producida por una metástasis en el hígado o bazo requiere de laparotomía y resección del tumor sangrante.
• Metástasis cerebrales. Craniotomía de descompresión o para tratar la hemorragia de una metástasis cerebral.
• Resistencia al tratamiento con quimioterapia.
• Tumor aislado de gran tamaño. Su extirpación aumenta la respuesta a la quimioterapia.

Seguimiento

Se realizan controles regulares de gonadotrofina coriónica humana para detectar recidivas, que se pueden presentar dentro de los primeros 12 meses. La paciente debe utilizar anticonceptivos durante un mínimo de 12 meses. En caso de que se embarace antes de los 12 meses no se justifica la interrupción del mismo. No existen evidencias de que futuros embarazos aumenten el riesgo de malformaciones fetales.

Tumor trofoblástico del sitio placentario

El tumor trofoblástico del sitio placentario proviene del trofoblasto no villoso que se infiltra en el sitio de la placenta durante un embarazo. La paciente presenta amenorrea o hemorragia vaginal irregular meses o años después de un embarazo molar.

Al examen físico se puede encontrar un útero agrandado. La gonadotrofina coriónica humana puede estar alta aunque con valores inferiores a las patologías previamente descritas. El diagnóstico se hace por curetaje (se requiere un anatomopatólogo de experiencia), o por histerectomía. El tratamiento quirúrgico es la primera elección.
 
En ausencia de metástasis el 90% de los casos de tumor trofoblástico del sitio placentario se cura, pero cuando hay metástasis el porcentaje baja al 43%.

Tumor trofoblástico epitelioide

El tumor trofoblástico epitelioide proviene del trofoblasto intermedio y es un tumor muy particular y raro. Aparece en mujeres en la etapa reproductiva y la hemorragia vaginal anormal es el síntoma más frecuente. Los valores de gonadotrofina coriónica humana están aumentados, pero en menor grado que las otras manifiestaciones de enfermedad trofoblástica. Su comportamiento es similar al tumor trofoblástico del sitio placentario.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira