El espectro de placenta accreta (adherida) es el término general que se aplica a las anomalías de la adherencia del trofoblasto placentario al miometrio uterino; también se denomina placenta mórbida adherente.

El espectro incluye la placenta accreta (unión de la placenta al miometrio sin una decidua intermedia), placenta increta (el trofoblasto invade el miometrio) y, placenta percreta (invasión a través del miometrio, la serosa y las estructuras vecinas).

El principal problema clínico ocurre cuando la placenta no se desprende normalmente del útero después del nacimiento del feto, lo que lleva al sangrado, que a menudo es grave.

El potencial de sangrado se correlaciona con el grado de invasión de la placenta en el miometrio, el área de adherencia anormal comprometida y la presencia o ausencia de invasión de los tejidos extrauterinos, como la vejiga o los tejidos parametriales.

La morbilidad es elevada; más de la mitad de las mujeres requieren transfusiones de productos sanguíneos, y un tercio sufre una cistotomía incidental durante el acto quirúrgico. Otras complicaciones menos frecuentes son la lesión ureteral, la fístula vesicovaginal y la necesidad de reoperación.

El espectro de placenta accreta resulta de la ausencia de la decidua basal normal, como el trauma quirúrgico cuando el trofoblasto se adhiere o invade el miometrio expuesto y cicatrizado.

La incidencia ha aumentado durante las últimas décadas, en asociación con las tasas actuales de parto por cesárea. En la actualidad, el motivo más común para ambas histerectomías, la asociada al parto por cesárea y la histerectomía periparto es la placenta accreta.

Cuanto mayor es el número de partos por cesárea anteriores, mayor es el riesgo

El espectro de placenta accreta puede aparecer después de cualquier procedimiento o manipulación que dañe el endometrio, incluido el curetaje uterino, la miomectomía, la ablación endometrial, la embolización de la arteria uterina o la extracción manual de la placenta.

Se ha informado que ocurre en el 2% de los embarazos, después de la lisis histeroscópica de las adherencias y hasta en un 32% de los embarazos después de la resección o la ablación endometrial.

Sin embargo, los factores de riesgo más comunes son la placenta previa (placenta que cubre parcial o completamente el orificio cervical) y el parto anterior por cesárea; siendo el riesgo mayor cuando ambos factores están presentes, y cuando la placenta previa se superpone a la cicatriz.

Cuanto mayor es el número de partos por cesárea anteriores, mayor es el riesgo. Por ejemplo, el riesgo de placenta accreta previa en las mujeres que se han sometido a una cesárea anterior es del 11% después de 1 procedimiento, 40% después de 2 procedimientos y 61% después de  3 procedimientos. Otros factores de riesgo incluyen la placenta anormalmente adherida en un embarazo anterior, edad materna avanzada, multiparidad y fertilización in vitro.

Figura 1

Aunque la frecuencia del espectro de placenta accreta está aumentando, hay muy pocos datos de alta calidad para guiar su manejo. Se han hecho pocos ensayos clínicos aleatorizados, y la mayor parte de la información deriva de estudios de cohortes, series de casos y opinión de expertos. En consecuencia, los médicos usan diversos enfoques para muchos aspectos de la atención.

> Evaluación diagnóstica

Las mujeres con factores de riesgo clínicos de espectro de placenta accreta importantes deben someterse a una evaluación diagnóstica realizada por un médico con especializado. El pilar del diagnóstico prenatal es la ecografía obstétrica en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Las anormalidades que sugieren la presencia de espectro de placenta accreta están bien descritas.

Figura 2

En ocasiones, la afección se identifica en el primer trimestre, típicamente en presencia de un embarazo ectópico en el que el embrión está incrustado en el miometrio de una cicatriz de parto por cesárea anterior. Si tales embarazos no tienen terminación médica o quirúrgica, pueden dar como resultado placenta accreta.

En la ecografía del segundo y tercer trimestre se identifica el espectro de la placenta accreta con las sensibilidades y especificidades que se hallan cuando hay un riesgo previo muy elevado.

La resonancia magnética es útil en casos de placenta previa posterior o para evaluar la posible invasión de la vejiga. Sin embargo, la resonancia magnética es costosa y requiere experiencia en el diagnóstico de placenta accreta, y no está ampliamente disponible.

En 2 estudios pequeños que comparan directamente los 2 métodos de detección, la resonancia magnética no fue superior a la ecografía, y no se ha demostrado que mejore el diagnóstico o los resultados en comparación con la ecografía sola.

La planificación del parto a las 34 semanas de gestación se considera apropiada para las mujeres asintomáticas

Un desafío importante es determinar el momento del parto, con la finalidad de equilibrar los riesgos neonatales del parto prematuro con los del parto prematuro planificado contra el riesgo de hemorragia o trabajo de parto que motivan la cirugía de emergencia.

Debido a que la mayoría de las pacientes con espectro de placenta accreta tienen placenta previa, el hecho de retrasar el parto hasta el término del embarazo disminuye el riesgo la prematuridad, pero aumenta la probabilidad de trabajo de parto y sangrado.

Un análisis de decisión de mujeres con  placenta previa y placenta  accreta mostró que la estrategia preferida para equilibrar los riesgos maternos y neonatales fue la planificación del parto a las 34 semanas de gestación.

A falta de mejor información, la planificación del parto a las 34 semanas de gestación se considera apropiada para las mujeres asintomáticas, en quienes los hallazgos clínicos y de las imágenes sugieren fuertemente el espectro de placenta accreta.

El riesgo de parto de emergencia en las mujeres con parto prematuro anterior, sangrado y contracciones es mayor; por lo tanto, en casos de hemorragia o sospecha de trabajo de parto, puede ser prudente el parto antes de la semana 34 de gestación.

En las pacientes asintomáticas con placenta previa, cuyos hallazgos clínicos y de las imágenes indican un riesgo bajo de espectro de placenta accreta, el parto puede ser razonablemente retrasado hasta las semanas 35 o 36.

Como en todos los casos de parto prematuro planificado, la madre debe recibir glucocorticoides (12 mg de betametasona, por vía IM, 2 a 7 días antes del parto, repetido 1 vez, 24 horas más tarde) para mejorar la madurez pulmonar del feto.

No se ha comprobado la eficacia de evitar las relaciones sexuales y los exámenes cervicales, aunque estas medidas se toman intuitivamente en las mujeres con placenta previa. En las mujeres con sangrado también se recomienda el reposo en cama, aunque no se sabe si modifica los resultados.

Figura 3

Útero con placenta percreta visible en el momento de la laparotomía. La placenta se abulta a través del segmento uterino inferior, y hay evidencia de mayor vascularización. El parto del feto se ha hacho través de una incisión uterina, que ha sido reparada.

La mayoría de los centros solo hospitalizan a las mujeres con sangrado o amenaza de parto, pero algunos admiten a todas las mujeres con la condición de que se hallan en la mitad del tercer trimestre. Hay factores que pueden influir en la decisión de hospitalización, por ejemplo, si la mujer tiene asistencia domiciliaria y la distancia de su domicilio al hospital.

Las mujeres con sospecha de espectro de placenta accreta deben tener el parto en un centro especializado. El parto en tales centros se ha asociado con menores tasas de hemorragia y de otras complicaciones, comparado con la atención estándar.

El equipo multidisciplinario especializado puede incluir medicina materno-fetal, cirugía ginecológica, oncología ginecológica, anestesia, medicina transfusional, radiología intervencionista, cirugía del trauma y vascular, urología, cono la presencia de intensivistas, neonatólogos y personal de enfermería especializado.

Es muy importante que el banco de sangre tenga capacidad para hacer transfusiones masivas con múltiples tipos de productos sanguíneos.

Se recomienda utilizar una lista de control prenatal o preoperatoria, la capacitación del equipo y la simulación, aunque la eficacia de estas medidas no ha sido probada. Las mujeres en quienes el diagnóstico de espectro de placenta accreta se ha hecho durante la laparotomía, y se considera que la histerotomía o la histerectomía pueden ser retrasadas con seguridad, deben ser trasladadas a estos centros, dependiendo de la distancia que los separa.

El abordaje quirúrgico preferido para el espectro de placenta accreta sigue siendo incierto, aunque la mayoría de los estudios muestran mejores resultados con la cesárea histerectomía planificada antes del inicio del trabajo de parto o del sangrado.

La cirugía debe ser realizada en un quirófano bien equipado, con personal auxiliar experimentado, mientras que el equipo de anestesiología debe estar familiarizado con el manejo de las pacientes obstétricas en el contexto de una hemorragia grave.

La anestesia preferida para el parto también es incierta. En casos de hemorragia grave, lo más seguro es usar la anestesia general con intubación endotraqueal. Sin embargo, la anestesia epidural lumbar continua y la anestesia espinal se han utilizado con excelentes resultados en mujeres con espectro de placenta accreta. Otro enfoque razonable en presencia de hemorragia es pasar de la anestesia regional a la general.

Para las hemorragias masivas, antes de comenzar la cirugía, debe haber en el quirófano suficientes productos de sangre compatibles.

También se recomienda cumplir con otros pasos para asegurar la atención apropiada de la hemorragia obstétrica, como las pruebas de sangre en el punto de atención y el estado de la coagulación, el uso de equipos de infusión rápida, Recuperador Celular (Cell Saver) y calentamiento de la sangre y del paciente. Cuando está indicado, se recomienda utilizar un protocolo de transfusión masiva, pero no se han evaluado protocolos de reemplazo específicos para las mujeres con espectro de placenta accreta.

Sin embargo, un ensayo con pacientes con trauma y hemorragia grave que comparó la administración de plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una relación 1:1:1 con su administración en una relación 1:1: 2 no mostró diferencias significativas en los resultados primarios de ambos grupos, en cuanto a la mortalidad general a las 24 horas o a los 30 días, pero la relación 1:1:1 se asoció con una tasa más baja de muerte por hemorragia en las primeras 24 horas.

En otro ensayo aleatorizado que investigó a mujeres con hemorragia postparto (9% de las cuales tenía placenta accreta o previa), la administración de ácido tranexámico se asoció con una tasa menor de muerte por sangrado, comparado con el placebo.

También se recomiendan el acceso venoso de gran calibre y el uso de dispositivos de compresión neumática, considerando el acceso venoso central.

Las mujeres con placenta accreta tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso posparto

Un estudio retrospectivo de cohorte mostró la disminución de lesiones ureterales después de la colocación de un stent ureteral antes de la histerectomía, aunque la eficacia de su uso rutinario es incierta. Ya sea la incisión abdominal en la línea media o la Incisión de Cherney (incisión transversal con transección de los músculos rectos en su inserción en la sínfisis del pubis), permite la exteriorización del útero y el acceso adecuado a las paredes laterales de la pelvis.

Una vez que el abdomen está abierto, se exterioriza el útero grávido para que el feto salga a través de una incisión (generalmente fúndica) que evita la ruptura de la placenta (identificado por la ecografía antes o durante el procedimiento).

En los casos con elevada sospecha de placenta accreta, tanto la placenta como el segmento asegurado ligado del cordón umbilical se dejan in situ; las series retrospectivas indican una marcada disminución del sangrado cuando no se hace ningún intento de remoción placentaria. Se cierra la histerotomía en forma rápida y eficaz, con una sutura cerrada bloqueada. Para la histerectomía, también se utilizan otros enfoques quirúrgicos modificados.

En las pacientes con un bajo riesgo de placenta accreta que desean firmemente mantener la fertilidad, se puede considerarse la eliminación de la placenta (por ej., mujer con placenta previa anterior, con un parto anterior por cesárea y sin evidencia ecográfica de placenta accreta).

La cesárea debería realizarse con la misma preparación y en la misma ubicación que otros casos (quizás en la semana 36 de gestación) con una histerotomía con evitación de la placenta. Si separar la placenta del útero es difícil, o si hay sangrado, debe realizarse la histerectomía.

Las mujeres con placenta accreta tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso posparto, debido en gran parte a su parto quirúrgico complejo, a menudo asociado con inmovilización. Aunque faltan estudios para informar los beneficios y riesgos, para estas mujeres es razonable considerar la tromboprofilaxis postparto.

El papel de la desvascularización pélvica de rutina es incierto; la misma implica la colocación preoperatoria de un catéter de balón en la arteria ilíaca interna, que se infla después del parto del bebé. Algunos estudios de observación indican que dicha colocación se asocia con menor pérdida de sangre, , especialmente en los casos de placenta percreta.

Sin embargo, otros estudios no han mostrado ningún beneficio, habiéndose descrito complicaciones como daño arterial, infección y oclusión. Un pequeño ensayo aleatorizado de 27 mujeres no mostró diferencias significativas en el sangrado entre las mujeres en las que se colocó el catéter con balón y aquellas en las que no se colocó.

Existen muchas dudas acerca del “manejo conservador” del espectro de placenta accreta, previsto para preservar el útero para futuros embarazos o para evitar complicaciones quirúrgicas. El procedimiento más común es planificar la  laparotomía e histerotomía (con evitación de la placenta) con el parto del bebé.

El cordón umbilical se liga cerca de la placenta, la incisión del útero está cerrada y el útero se deja in situ. Se espera que, con el tiempo, la placenta se reabsorba. En muchos casos, la desvascularización pélvica con embolización se usa después de un parto por cesárea. Aunque en el manejo conservador se usó metotrexato, no es recomendable, dada la falta de evidencia de su eficacia y riesgos potenciales.

En una serie de casos de Francia, con 167 mujeres con sospecha de placenta accreta sometidas a tratamiento conservador, la histerectomía pudo ser evitada en el 78%, y varias pacientes así tratadas tuvieron embarazos posteriores exitosos.

Sin embargo, en esta cohorte, casi la cuarta parte de las pacientes fueron histerectomizadas en el momento de la operación cesárea o dentro de las 6 semanas posteriores a la misma, sobre todo debido a hemorragia; el 6% presentó complicaciones graves y se produjo 1 muerte.

Por otra parte, no está claro si todas estas mujeres realmente tenían espectro de placenta accreta, dada la ausencia de una muestra de la histerectomía para el diagnóstico histológico.

En este estudio, las mujeres que recibieron tratamiento conservador tenían considerablemente menos factores de riesgo de accreta, como el parto por cesárea anterior, la placenta previa, y evidencia ecográfica de accreta, que las mujeres incluidas en otras series.

En otros estudios con manejo conservador también se han observado complicaciones graves, debido a la hemorragia retrasada e impredecible y a la infección. En consecuencia, las mujeres deben ser informadas sobre los riesgos del manejo conservador; se necesitan ensayos aleatorizados para definir los beneficios y los riesgos de este enfoque.

Otra estrategia controvertida es planificar el retraso de la histerectomía. El parto sin ruptura de la placenta se realiza como se indicó anteriormente, seguido típicamente de un período de desvascularización pélvica y conducta expectante (días o semanas) para permitir la involución parcial de la placenta y la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario.

En teoría, esto permite hacer la histerectomía con menos complicaciones y ha sido propuesto como la conducta más beneficiosa, particularmente en casos problemáticos, como la placenta percreta definida. Una serie retrospectiva de 21 casos mostró mejores resultados con la histerectomía retrasada (6 semanas después del parto) que con la histerectomía inmediata.

Sin embargo, este enfoque implica 2 cirugías mayores separadas, mientras que el retraso presenta el riesgo de infección y sangrado espontáneo, causantes probablemente de una cirugía de emergencia.

También se ha propuesto la resección parcial de áreas de placenta accreta "focal" o de todo el segmento uterino inferior, con cierre hemostático del defecto miometrial. No obstante, es muy difícil predecir la adherencia focal con precisión, los datos son insuficientes para informar su eficacia mientras que la oportunidad de un embarazo posterior es baja.

Aunque varios biomarcadores (por ej., niveles elevados de α-fetoproteína sérica materna, proteína placentaria A plasmática asociada al embarazo y, péptido natriurético pro-cerebral) han sido asociados con el espectro de placenta accreta, ninguno ha demostrado ser útil para la predicción clínica.

Nuevos métodos de imagen, como el Doppler de potencia tridimensional, pueden mejorar la precisión diagnóstica y están bajo investigación.

Debido a la falta de evidencia de alta calidad, existen pocos lineamientos para el manejo del espectro de placenta accreta. No obstante, en EE. UU. se han publicado las opiniones de organizaciones profesionales relevantes.

La mujer descrita en la viñeta tiene un cuadro sospechoso de espectro de placenta accreta en el contexto de los principales factores de riesgo, incluida la placenta previa y el parto por cesárea anterior.

Las mujeres con espectro de placenta accreta están en riesgo sustancial de complicaciones graves relacionadas con la hemorragia y la cirugía (parto por cesárea y comúnmente histerectomía).

Las mujeres con factores de riesgo que incluyen placenta previa, parto por cesárea anterior, ablación endometrial u otra cirugía uterina, deben someterse a una ecografía en la mitad o al final del segundo trimestre para detectar la condición.

El diagnóstico prenatal permite planificar el parto y, si está indicado, la derivación a un centro con un equipo multidisciplinario experimentado.

La atención en tales centros se ha asociado con mejores resultados. A la paciente se le debe aconsejar el enfoque estándar, es decir, hacer la cesárea histerectomía y el parto a las 34 semanas de gestación. El parto adelantado puede ser apropiado en el contexto de sangrado o trabajo de parto.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti