Resumen
Objetivos:
La “Guía ACC/AHA 2022 para el diagnóstico y manejo de la enfermedad aórtica” proporciona recomendaciones para guiar a los médicos en el diagnóstico, la evaluación genética y la detección familiar, la terapia médica, el tratamiento endovascular y quirúrgico, y la vigilancia a largo plazo de pacientes con enfermedad aórtica en todo el mundo y de sus múltiples subconjuntos de presentación clínica (es decir, síndromes aórticos agudos, sintomáticos estables y asintomáticos).
Métodos:
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva desde enero de 2021 hasta abril de 2021, que abarcó estudios, revisiones y otra evidencia realizada en sujetos humanos que se publicaron en inglés en PubMed, EMBASE, la Biblioteca Cochrane, CINHL Complete y otras bases de datos seleccionadas relevantes para esta guía. . El comité de redacción también consideró estudios relevantes adicionales, publicados hasta junio de 2022 durante el proceso de redacción de la guía, cuando correspondía.
Estructura:
Las recomendaciones de las guías AHA/ACC publicadas anteriormente sobre la enfermedad de la aorta torácica, la enfermedad arterial periférica y la enfermedad de la válvula aórtica bicúspide se han actualizado con nueva evidencia para guiar a los médicos. Además, se han desarrollado nuevas recomendaciones que abordan la atención integral de los pacientes con enfermedad aórtica. Hay un énfasis adicional en el papel de la toma de decisiones compartida, especialmente en el manejo de pacientes con enfermedad aórtica tanto antes como durante el embarazo. También hay un mayor énfasis en la importancia del volumen de intervención institucional y la experiencia del equipo aórtico multidisciplinario en el cuidado de pacientes con enfermedad aórtica.
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Los 10 mensajes más importantes para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad aórtica 1. Debido a que los resultados para los pacientes con enfermedad aórtica mejoran en los programas con mayores volúmenes, médicos experimentados y amplias capacidades de manejo, se considera la atención del equipo aórtico multidisciplinario para determinar el momento adecuado de la intervención. 2. Se recomienda encarecidamente la toma de decisiones compartida que involucre al paciente y a un equipo multidisciplinario para determinar las terapias médicas, endovasculares y quirúrgicas abiertas óptimas. En pacientes con enfermedad aórtica que están contemplando un embarazo o que están embarazadas, la toma de decisiones compartida es especialmente importante cuando se consideran los riesgos cardiovasculares del embarazo, los umbrales de diámetro para la cirugía aórtica profiláctica y el modo de parto. 3. La tomografía computarizada, las imágenes por resonancia magnética y las imágenes ecocardiográficas de pacientes con enfermedad aórtica deben seguir los enfoques recomendados para la adquisición de imágenes, la medición y el informe de las dimensiones aórticas relevantes y la frecuencia de vigilancia antes y después de la intervención. 4. En los centros con equipos aórticos multidisciplinarios y cirujanos experimentados, el umbral para la intervención quirúrgica para los aneurismas de la raíz aórtica esporádicos y de la aorta ascendente se ha reducido de 5,5 cm a 5,0 cm en pacientes seleccionados, e incluso más bajo en escenarios específicos entre pacientes con aneurismas de la aorta torácica hereditarios. 5. En pacientes que son significativamente más pequeños o más altos que el promedio, los umbrales quirúrgicos pueden incorporar la indexación de la raíz aórtica o el diámetro de la aorta ascendente al área de la superficie corporal o la altura del paciente, o el área transversal aórtica a la altura del paciente. 6. El crecimiento rápido de la raíz aórtica o el crecimiento del aneurisma de la aorta ascendente, una indicación para la intervención, se define como ≥0,5 cm en 1 año o ≥0,3 cm por año en 2 años consecutivos para aquellos con aneurismas esporádicos y ≥0,3 cm en 1 año para aquellos con enfermedad hereditaria de la aorta torácica o válvula aórtica bicúspide. 7. En los pacientes que se someten a una cirugía de reemplazo de la raíz aórtica, el reemplazo de la raíz aórtica con conservación de la válvula es razonable si la válvula es adecuada para la reparación y cuando la realizan cirujanos experimentados en un equipo aórtico multidisciplinario. 8. Los pacientes con disección aórtica aguda tipo A, si están clínicamente estables, deben ser considerados para ser transferidos a un centro aórtico de alto volumen para mejorar la supervivencia. La reparación quirúrgica de la disección aórtica tipo A debe implicar al menos una anastomosis distal abierta en lugar de un simple injerto de interposición supracoronario. 9. Hay un papel cada vez mayor para la reparación aórtica endovascular torácica en el tratamiento de la disección aórtica tipo B no complicada. Los ensayos clínicos de reparación de aneurismas aórticos toraco-abdominales con endoprótesis están reportando resultados que sugieren que la reparación endovascular es una opción para pacientes con anatomía adecuada. 10. En pacientes con aneurismas de la raíz aórtica o aorta ascendente, o aquellos con disección aórtica, se recomienda la detección de familiares de primer grado con imágenes aórticas. |
Preámbulo
Desde 1980, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) han traducido la evidencia científica en guías de práctica clínica con recomendaciones para mejorar la salud cardiovascular. Estas guías, que se basan en métodos sistemáticos para evaluar y clasificar la evidencia, proporcionan una base para la prestación de atención cardiovascular de calidad. El ACC y la AHA patrocinan el desarrollo y la publicación de guías de práctica clínica sin apoyo comercial, y los miembros ofrecen su tiempo como voluntarios para los esfuerzos de redacción y revisión. Las pautas son la política oficial de ACC y AHA.
Para algunas pautas, el ACC y la AHA colaboran con otras organizaciones. Uso previsto Las pautas de práctica clínica brindan recomendaciones aplicables a pacientes con o en riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. La atención se centra en la práctica médica en los Estados Unidos, pero estas pautas son relevantes para los pacientes de todo el mundo. Si bien las pautas pueden usarse para informar las decisiones regulatorias o del pagador, la intención es mejorar la calidad de la atención y alinearse con los intereses de los pacientes. Las guías están destinadas a definir prácticas que satisfagan las necesidades de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero no en todas, y no deben reemplazar el juicio clínico.
Implementación clínica
La gestión, de acuerdo con las recomendaciones de las guías, es efectiva solo cuando la siguen tanto los médicos como los pacientes. El cumplimiento de las recomendaciones se puede mejorar mediante la toma de decisiones compartida entre los médicos y los pacientes, con la participación de los pacientes en la selección de intervenciones sobre la base de los valores individuales, las preferencias y las afecciones y comorbilidades asociadas.
Comentarios
El Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón publicaron una nueva guía sobre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad aórtica, que se enfoca en consideraciones de intervención quirúrgica, prácticas consistentes de imágenes, exámenes de detección genéticos y familiares, y la importancia de un equipo aórtico multidisciplinario.
La aorta es la arteria más grande del cuerpo y transporta sangre rica en oxígeno desde el corazón al resto del cuerpo. La enfermedad aórtica ocurre cuando la pared aórtica se debilita y se abulta, causando un aneurisma aórtico, o se desgarra, causando una disección aórtica. Un aneurisma roto o una disección severa pueden ser fatales de inmediato. Si cualquiera de los dos se descubre a través de pruebas de imágenes, el tratamiento que salva vidas puede incluir un control cuidadoso de la aorta lesionada, cirugía, medicamentos y/o cambios en el estilo de vida. Los síntomas de la enfermedad aórtica incluyen dolor o presión en el pecho, dolor de espalda, fatiga, dolor de cuello o dolor de mandíbula.
“Ha habido una gran cantidad de nuevas investigaciones basadas en evidencia disponibles para los médicos en la última década en lo que respecta a la enfermedad aórtica. Era hora de reevaluar y actualizar las pautas existentes anteriores”, dijo Eric M. Isselbacher, MD, MSc, presidente del comité de redacción de pautas. “Esperamos que esta nueva guía pueda informar las prácticas clínicas con recomendaciones actualizadas y resumidas, dirigidas a un equipo aórtico multidisciplinario completo que trabaje para brindar la mejor atención posible a esta población vulnerable de pacientes”.
Las recomendaciones en la nueva guía incluyen:
Evaluación familiar: para identificar a las personas con mayor riesgo de enfermedad aórtica, la nueva guía recomienda la evaluación familiar, incluidas las pruebas genéticas y las imágenes, de los familiares de primer grado de las personas diagnosticadas con aneurismas de la raíz aórtica o la aorta torácica ascendente, o aquellos con disección aórtica. .
Coherencia en las imágenes: la guía destaca la importancia de la coherencia en la forma en que se obtienen y se informan las imágenes por TC o RM, en la medición del tamaño y las características de la aorta, y en la frecuencia con la que se usan las imágenes para monitorear antes y después de la cirugía de reparación u otra intervención. Idealmente, todas las imágenes de vigilancia de un paciente deben realizarse con la misma modalidad y en el mismo laboratorio.
Ajustes del tamaño del paciente: la guía recomienda modificar los umbrales quirúrgicos en pacientes que son significativamente más pequeños o más altos que el promedio. La guía para el tamaño de la lesión aórtica que indicaría la necesidad de cirugía debe ajustarse para el área de superficie corporal o la altura del paciente.
Cirugía: en instituciones con equipos aórticos multidisciplinarios y cirujanos experimentados, el umbral para la intervención quirúrgica para aneurismas esporádicos de la raíz aórtica y de la aorta ascendente se ha reducido de 5,5 cm a 5,0 cm en ciertos individuos. El riesgo de aneurisma o disección aórtica aumenta con el tamaño. Con esta recomendación, las personas seleccionadas pueden someterse a una cirugía que les salve la vida antes para evitar la muerte por un aneurisma o disección aórtica.
Además, la guía actualiza la definición de tasa de crecimiento rápido del aneurisma: se recomienda la cirugía para personas con aneurismas de la raíz aórtica y de la aorta torácica ascendente con una tasa de crecimiento confirmada de ≥0,3 cm por año durante dos años consecutivos o ≥0,5 cm en un año. El rápido crecimiento aórtico es un factor de riesgo de ruptura.
Equipos aórticos multidisciplinarios: para las personas que requieren una intervención aórtica, los resultados se optimizan cuando la cirugía la realiza un cirujano experimentado que trabaja en un equipo aórtico multidisciplinario. La nueva guía recomienda “un equipo hospitalario especializado con experiencia en la evaluación y manejo de la enfermedad aórtica, en el que la atención se brinde de manera integral y multidisciplinaria”. Estos equipos pueden estar compuestos por cirujanos cardíacos y vasculares con amplia experiencia en el manejo de enfermedades aórticas complejas en un centro con un alto volumen de intervenciones aórticas; especialistas en imágenes con experiencia en enfermedades aórticas que pueden interpretar tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y ecocardiografías; anestesiólogos con experiencia en el manejo de la enfermedad aórtica aguda y drenaje de líquido cefalorraquídeo; y una unidad de cuidados intensivos con experiencia en el manejo de la enfermedad aórtica aguda.
Toma de decisiones compartida: se recomienda encarecidamente al equipo multidisciplinario de aorta que involucre al paciente en la toma de decisiones, especialmente cuando las personas se encuentran en el límite de los umbrales para la reparación o son elegibles para diferentes tipos de reparación quirúrgica. La toma de decisiones compartida también debe usarse con personas que están embarazadas o pueden quedar embarazadas para considerar los riesgos del embarazo en personas con enfermedad aórtica. La toma de decisiones compartida se ha vuelto cada vez más importante en la atención centrada en el paciente y puede ser especialmente útil cuando se analiza la calidad de vida, los objetivos de la atención y los resultados deseados del procedimiento.
Esta nueva guía sobre la enfermedad aórtica reemplaza las “Pautas para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad de la aorta torácica de la ACCF/AHA de 2010” y la “Cirugía para la dilatación aórtica en pacientes con válvulas aórticas bicúspides de 2015: una declaración de aclaración de la tarea de la ACC/AHA Vigencia de las guías de práctica clínica”. Está destinado a usarse simultáneamente con la "Guía 2020 ACC/AHA para el manejo de pacientes con enfermedad cardíaca valvular". La nueva guía reúne pautas para la aorta torácica y abdominal y está dirigida a los médicos cardiovasculares que participan en el cuidado de personas con enfermedad aórtica, incluidos los médicos de atención cardiovascular general y los médicos de urgencias.
La “Guía ACC/AHA 2022 para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad aórtica” se publicará simultáneamente en la revista Journal of the American College of Cardiology y en la revista Circulation de la American Heart Association. La guía fue desarrollada en colaboración y respaldada por la Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica, el Colegio Estadounidense de Radiología, la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares, la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, la Sociedad de Cirujanos Torácicos y la Sociedad de Medicina Vascular. Fue avalada por la Sociedad de Radiología Intervencionista y la Sociedad de Cirugía Vascular.
Acceda al texto completo de la Guía en idioma inglés
