| Introducción |
Un aneurisma de aorta abdominal (AAA) ocurre cuando la aorta tiene más de 3 cm de diámetro máximo, cerca de 1,5 veces más grande de lo normal.
El desarrollo de los AAA se asocia con factores tradicionales de riesgo cardiovascular, tales como fumar, edad, sexo masculino, hipercolesterolemia, e historia familiar [1].
La prevalencia de los AAA en la población general de 66 o más años de edad oscila entre el 1% y el 5% [2], con una incidencia más baja en las mujeres, aquellos con diabetes, y aquellos de descendencia africana [3].
A medida que la aorta se expande más allá de su tamaño normal, aumenta el riesgo de rotura aórtica. La rotura frecuentemente es fatal, con más del 80% de todos los pacientes con rotura de AAA falleciendo, muchas veces antes de la admisión hospitalaria o, incluso, después de una cirugía de emergencia. Estos aneurismas son frecuentemente asintomáticos y, por lo tanto, no diagnosticados, ocurriendo los síntomas sólo después de que el aneurisma se ha roto, o inmediatamente antes de la rotura.
Detectar a los AAA antes de que pongan en riesgo la vida ha probado ser una manera excelente de disminuir la secuela devastante de los aneurismas grandes no tratados. La detección mediante ecografía abdominal ha probado ser altamente efectiva y puede ser realizada en distintos escenarios, con alta especificidad y sensibilidad [4]. La detección de un AAA antes de su rotura ha demostrado reducir la mortalidad aórtica específica, la mortalidad por cualquier causa, y los eventos de rotura, mientras que ha probado ser costo-efectiva [4].
En 2007, la Canadian Society for Vascular Surgery (CSVS) publicó una revisión y una declaración de posición para el cribado (screening) del AAA en Canadá [5]. Desde esa publicación, ha habido actualizaciones en la bibliografía publicada que afectaron las recomendaciones del cribado. La CSVS alistó un panel para revisar la bibliografía y producir recomendaciones de consenso para las prácticas de investigación del AAA, destinadas a los miembros de la CSVS, médicos de atención primaria, y pacientes.
| Estado actual del cribado del aneurisma aórtico abdominal |
A pesar de la evidencia que apoya el cribado del AAA, hay pocos programas nacionales estructurados de cribado. El Reino Unido, Suecia, y regiones de Noruega, ofrecen actualmente el cribado, con otros países evaluando en la actualidad la costo-efectividad de los programas de cribado antes de implementarlos [6].
En los Estados Unidos, el Screening Abdominal Aortic Aneurysms Efficiently (SAAAVE) Act, vigente a partir del 1 de enero de 2007, permite una prueba de detección gratuita única para pacientes en riesgo (hombres > 65 años que alguna vez han fumado, y hombres y mujeres con antecedentes familiares de AAA) como parte del examen físico del “Welcome to Medicare”. En Canadá, en la actualidad, no existen programas nacionales o provinciales de cribado.
La declaración de posición de la CSVS sobre el cribado para el AAA, incluyó la investigación para todos los hombres de 65-75 años, y para las mujeres mayores de 66 años con antecedentes de tabaquismo, historia familiar de AAA, o enfermedad cerebrovascular [5].
Desde su publicación, ha habido actualizaciones provenientes de 4 estudios grandes de cribado del AAA basados en población [7-10], 2 revisiones sistemáticas de la fuerza de trabajo de América del Norte [11], una publicación reciente de normas de la US Society for Vascular Surgery [12], y otros estudios reportando experiencias de la vida real de estudios nacionales de cribado [13-15].
Además, en 2017, la Canadian Task Force on Preventive Health Care publicó recomendaciones para el cribado del AAA en Canadá, que incluyeron un cribado único en hombres de 65-80 años, pero no el cribado en las mujeres [16]. Las recomendaciones fueron una desviación importante de las recomendaciones anteriores canadienses y de otros países de América del Norte, especialmente con respecto a la detección en mujeres.
| Desarrollo de la declaración de posición de la Sociedad Canadiense de Cirugía Vascular 2020 |
El panel de la declaración de posición estuvo integrado por miembros de la CSVS con experiencia en todo el espectro de atención y terapias para el manejo del AAA. Esos miembros fueron altamente seleccionados por el ejecutivo de la CSVS. Cualquiera de los potenciales miembros que tuviera algún conflicto de interés o divulgación, fue excluido.
El panel de miembros revisó los datos de los 4 mayores ensayos controlados randomizados (ECR) [2,7,8,13], y de las publicaciones más recientes describiendo el seguimiento a largo plazo [7-10]. Además, el panel examinó las revisiones sistemáticas y estudios observacionales incluyendo resultados de grandes programas nacionales de cribado. Se realizó una revisión de todas las distintas recomendaciones publicadas sobre el cribado
La fortaleza de las recomendaciones del panel y la calidad de la evidencia fueron determinadas con el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) [17].
La calidad de la evidencia de los ensayos randomizados tenía una calificación inicial de "alta", que podía modificarse en función de la consideración del riesgo de sesgo, la inconsistencia de los resultados entre los estudios, el carácter indirecto de la evidencia, la imprecisión de las estimaciones del efecto, y las limitaciones del estudio.
La evidencia de alta calidad de que los efectos deseables de una intervención eran claramente mayores que sus efectos indeseables, o claramente no lo eran, justifica una recomendación "fuerte", mientras que la incertidumbre acerca de las compensaciones (debido a evidencia de baja calidad o porque los efectos deseables e indeseables estaban estrechamente equilibrados) justifica una recomendación "débil".
| Controversias en el cribado de los aneurismas aórticos abdominales |
De la revisión detallada de la bibliografía, el panel identificó controversias que probablemente contribuyeron a algunas de las disparidades en las recomendaciones para el cribado del AAA [5,12,16]. Mediante la discusión de esos tópicos, el panel fue finalmente capaz de brindar recomendaciones más robustas para el cribado.
> Disminución de la prevalencia de aneurisma de la aorta abdominal a nivel poblacional
El Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS), un ECR para el cribado del AAA en una población grande del Reino Unido, mostró una prevalencia del aneurisma aórtico del 4,9% [2,9]. Ese ensayo fue considerado el punto de referencia para las recomendaciones del cribado, y mostró una reducción significativa en la mortalidad aórtica específica asociada con la detección ecográfica.
Esos beneficios han sido puestos en cuestión con la publicación de estudios más recientes, basados en población, que han mostrado una prevalencia mucho menor del AAA. En un estudio nacional en Suecia, sobre un programa de cribado ofrecido a todos los hombres mayores de 65 años, la prevalencia del AAA fue del 1,5% [13].
Similarmente, un estudio de Gloucestershire mostró una disminución en la prevalencia del AAA desde el 5% al 1,3%, durante los 25 años de duración de su programa de cribado [18]. Entre los primeros 700.000 hombres investigados (2009-2013) en el Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, en el Reino Unido, la prevalencia del AAA fue del 1,3% [14].
Una reducción en las tasas de tabaquismo, y una mejor modificación de los factores de riesgo cardiovascular, han sido citadas como las causas para la declinación en la prevalencia del AAA [19].
Eso lleva a tener que examinar a un mayor número de pacientes para prevenir eventos relacionados con un AAA, lo que afecta la posible rentabilidad del programa de detección, y sus ganancias esperadas en la reducción de la mortalidad general, a medida que las muertes relacionadas con el AAA se vuelven menos comunes.
> Disminución de las tasas de mortalidad después de la reparación de un aneurisma aórtico abdominal
Con el desarrollo de las técnicas endovasculares para la reparación del AAA (REVA), y una mejor atención perioperatoria para los pacientes sometidos a reparación quirúrgica abierta (RQA) de un AAA, los riesgos de la intervención quirúrgica han disminuido, lo que puede aumentar aún más los beneficios de la detección.
En el MASS, la tasa de mortalidad después de una RQA electiva fue del 6% [2]. Estudios más recientes de programas de cribado del aneurisma, que incluyen una mezcla de REVA y RQA, han mostrado tasas substancialmente más bajas de mortalidad postoperatoria.
En el programa nacional sueco de cribado, la tasa de mortalidad después de la reparación electiva de un aneurisma fue del 0,9% [13], y en el UK Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, la tasa de mortalidad fue del 0,8%, en pacientes que tuvieron tratamiento para su aneurisma después de habérselo detectado mediante una ecografía de cribado [14].
Si la terapia quirúrgica moderna puede brindarse de una manera segura y más mínimamente invasiva, los beneficios del cribado y, en última instancia, la intervención, pueden ser mayores de lo que tradicionalmente se reporta.
Eso ha ayudado a balancear la relación riesgo-beneficio del cribado del AAA, frente a una menor prevalencia del mismo. En un estudio de simulación, Svensjö y col. [20], estimaron que la detección del AAA seguiría siendo costo-efectiva incluso con una tasa de prevalencia del AAA de sólo el 0,5%, dados los resultados postoperatorios mejorados vistos con la reparación electiva de los aneurismas detectados durante el cribado.
> Incertidumbres sobre los riesgos y beneficios del cribado en mujeres
En la mayoría de los estudios de cribado para el AAA, las mujeres fueron excluidas o sub-representadas. Sólo 1 de los 4 ECR mayores [10,15], incluyó mujeres, y ellas fueron responsables sólo por una pequeña proporción (cerca del 7%) de los pacientes en ese ensayo.
En los EEUU, casi el 40% de todas las muertes por AAA, y un tercio de todas las admisiones hospitalarias por rotura de un AAA, ocurren en mujeres [21,22]. El UK Small Aneurysm Trial mostró una tasa de rotura tres veces más alta en las mujeres que en los hombres [23], y un estudio más reciente indica que ese aumento del riesgo puede ser tan alto como cuatro veces [24].
La prevalencia del AAA en las mujeres es relativamente baja, con un estudio de cribado indicando una prevalencia del 1,3%, comparado con el 7,6% en los hombres [15]. Esa menor prevalencia se ve compensada, de alguna manera, por el hecho de que los AAA en las mujeres tienden a romperse con mayor frecuencia y en diámetros aórticos más bajos [23].
Además, las mujeres tienen tasas más altas de mortalidad después de la reparación aneurismática, tanto electiva como de emergencia [25]. Asimismo, la anatomía de los AAA en las mujeres es distinta, con una mayor proporción que no completa los criterios anatómicos estándar para la REVA, comparado con los hombres [26].
La inconsistencia entre las guías para el cribado del AAA en las mujeres es entendible, porque existe poca evidencia para guiar las recomendaciones. No obstante, aunque el AAA es menos común en la mujer, es un diagnóstico mucho más mortífero que en el hombre. Actualmente, los programas nacionales de cribado en Italia, Nueva Zelanda, y los EEUU, incluyen a las mujeres [6].
| Recomendaciones para el cribado de aneurismas aórticos abdominales |
> Hombres de 65 a 80 años
Los 4 ensayos mayores de cribado [2,7-10], mostraron una disminución en la mortalidad relacionada con el AAA en los hombres que fueron investigados. La detección está asociada también con un riesgo menor de rotura del AAA, y de procedimientos de emergencia, incluyendo una disminución en la mortalidad después de cualquier procedimiento relacionado con el AAA [16].
La cantidad de cribado necesaria para prevenir una muerte relacionada con un AAA se ha estimado en 311, mayor que el beneficio brindado por el cribado del cáncer de mama (número necesario = 1904) [27], o por la comprobación de sangre oculta en materia fecal para el cáncer de colon (número necesario = 1374) [28].
Aunque los 4 estudios mayores más grandes de cribado limitaron la edad más alta a los 74 años [2], los estudios de Chichester [10] y Western Australia [29] tuvieron límites más altos para la edad (80 y 83 años, respectivamente), y mostraron beneficios en esas cohortes más inclusivas.
Dado el envejecimiento de la población y los resultados excelentes, tanto de la RQA como de la REVA, en la era moderna, los autores consideran que la inclusión de pacientes de 65-80 años mejorará el rendimiento del cribado para el AAA.
Asimismo, una proporción substancial de pacientes en los estudios de aneurismas basados en población, está dentro de ese grupo de edad al momento de la reparación aneurismática [13-15,18,31-32].
También es importante señalar que podría haber un sesgo en la selección en los datos del ensayo, como en el estudio de Western Australia [29], en donde aquellos mayores de 75 años tuvieron menor probabilidad que la gente más joven de participar en el cribado del AAA.
| Los autores recomiendan la detección ecográfica por única vez para todos los hombres de 64-80 años (evidencia grado 1a [calidad alta, fuerte]). |
> Mujeres de 65-80 años
El tema del cribado de AAA para las mujeres es importante, dadas las recomendaciones discrepantes entre las guías previas y las actuales. En el estudio de Chichester, las mujeres de 65-80 años fueron incluidas [15]. El estudio no identificó un beneficio con el cribado en mujeres, pero estuvo significativamente sub-empoderado para determinar diferencias en ese subgrupo.
Un estudio de cribado de los EEUU, que incluyó 10.020 mujeres, mostró una prevalencia general del AAA del 0,7%, pero la prevalencia fue más alta en ciertos grupos con factores de riesgo [33]. Las mujeres mayores de 65 años, con al menos 1 factor de riesgo para el AAA, fueron incluidas. La prevalencia del AAA entre los hombre fue del 3,9%.
Los antecedentes de tabaquismo o de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio previo, revascularización coronaria, u otra cirugía cardíaca), o la edad aumentada, acrecentaron significativamente la prevalencia del AAA. La prevalencia fue del 1,4% entre las mujeres de 75-85 años, y del 2,7% en las mujeres mayores de 85 años.
Entre las pacientes con antecedentes de tabaquismo o enfermedad cardíaca, la prevalencia alcanzó el 3,4%, y el añadido de antecedentes familiares aumentó la prevalencia al 6,4%. Las mujeres con antecedentes de tabaquismo o enfermedad cardiovascular tuvieron un aumento de tres a cuatro veces en la prevalencia con cualquiera de los factores de riesgo.
El Women’s Health Initiative Cohort Study, evaluó una miríada de eventos cardiovasculares, incluyendo eventos de AAA, en más de 160.000 pacientes de 50-79 años, durante casi 8 años [30]. Los eventos por AAA estuvieron fuertemente asociados con el tabaquismo y la edad avanzada. Las fumadoras actuales tuvieron un riesgo más alto que aquellas que nunca habían fumado (odds ratio 4,19 vs 1,94).
Muchos estudios nacionales de cribado han mostrado la costo-efectividad de la detección de los AAA en los hombres, a pesar de una prevalencia del 1%-2% [2,34]. De ello se deduce que las mujeres con una prevalencia de enfermedad análoga y pobres resultados conocidos a largo plazo del AAA, deberían ser cribadas similarmente, y que esa detección sería beneficiosa y costo-efectiva.
En reportes recientes de intervenciones por AAA, las mujeres fueron responsables por cerca del 20%-25% de los AAA tratados [35,36]. Los autores creen que la falta de datos de cribado en las mujeres no debería excluir a ese grupo de los posibles beneficios de la detección ecográfica.
| Los autores sugieren un cribado ecográfico por única vez para todas las mujeres de 65-80 años con antecedentes de tabaquismo o enfermedad cardiovascular (evidencia grado 2c [calidad baja, débil]). |
> Hombres y mujeres mayores de 80 años de edad
Existen pocos datos sobre el cribado de pacientes mayores de 80 años. Muchas de las guías o recomendaciones previas fueron hechas antes del uso amplio de las técnicas endovasculares. Esas terapias mínimamente invasivas reducen los riesgos del procedimiento y podrían resultar en una aplicabilidad más amplia de las recomendaciones para el cribado.
A medida que la experiencia y los avances en la RQA, y en el manejo perioperatorio avanzan, las terapias quirúrgicas abiertas tradicionales acarrean en la actualidad menos riesgo para los pacientes añosos.
Las recomendaciones para el cribado deberían también ser paralelas con la experiencia del mundo real, dado que las series publicadas de aneurismas incluyen una cantidad substancial de pacientes tratados después de los 80 años [31,32,37].
En el ensayo IMPROVE, la edad promedio de los pacientes fue de 76,7 años [31], y en un estudio canadiense de más de 1000 reparaciones endovasculares consecutivas, la edad promedio de los pacientes fue de 79 años [32]. Makrygiannis y col. [37], estudiaron un programa de cribado en una cohorte de 75-85 años, y encontraron un aumento de casi tres veces en la prevalencia de los AAA en hombres y mujeres, comparado con una cohorte más joven (65-74 años).
La experiencia en el mundo real con la reparación aneurismática en adultos mayores ha brindado resultados aceptables, con un alto éxito en los procedimientos; las mujeres fueron responsables por cerca del 20% de los pacientes [38,39]. Se ha mostrado que el 70% de las mujeres con edad avanzada que experimentan una muerte asociada con el AAA era mayor de 80 años [24,40].
La selección de una cohorte de edad arbitraria adecuada para el cribado del AAA en los hombres, puede no ser suficiente para responder a la pregunta del beneficio en las mujeres. Con el aumento de la expectativa de vida en la población norteamericana y la cohorte más grande de pacientes añosos con alta prevalencia de AAA, asociado a los excelentes resultados de la RQA y la REV en adultos mayores, el cribado en los pacientes añosos debería ser individualizado con base en la expectativa de vida y la elección del paciente.
| Los autores sugieren considerar el cribado del AAA sobre una base individual para cada paciente, en los hombres y mujeres mayores de 80 años, dependiendo de la expectativa de vida y de la elección del paciente (evidencia grado 2c [calidad baja, débil]). |
> Familiares de primer grado
Aunque se considera que los AAA son una enfermedad multifactorial, los reportes han mostrado consistentemente una agregación familiar, con una incidencia en los familiares de primer grado del caso índice (paciente primario con AAA), 5-10 veces mayor que en la población general [41-45]. Un estudio canadiense mostró una prevalencia de AAA del 19,2% entre hermanos de casos índice, comparado con el 2,3% en una población de control [46].
En particular, los familiares de primer grado mujeres de los casos índice tienen una alta prevalencia de AAA, comparado con todas las mujeres en la población general (5%-7% vs 0,5%), aunque la prevalencia de AAA es siempre mayor en los hombres, independientemente de la presencia o ausencia de un caso índice [47,48].
Los aneurismas en los familiares de primer grado ocurren a una edad más temprana y pueden tener una historia natural más perniciosa, con tasas más altas de rotura [44,47-50].
Como tal, se ha sugerido un beneficio mejorado de la detección selectiva del AAA en la población relacionada con un caso índice [12,51,52]. En un estudio reciente, Hultgren y col. [53], efectuaron un análisis basado en modelo y hallaron que preguntar a los casos índices sobre sus hermanos y luego invitar a éstos para hacer un cribado, podría reducir la mortalidad por AAA, con una costo-efectividad mejorada, comparado con el cribado para AAA en la población general.
| Los autores sugieren una ecografía de cribado por única vez después de los 55 años de edad, para todos los familiares de primer grado de pacientes con AAA (evidencia grado 2c [calidad baja, débil]). |
> Repetición del cribado de aortas abdominales no aneurismáticas con ectasia
Un cribado ecográfico inicial mostrando una aorta con ectasia (2-3 cm) puede no identificar efectivamente a todos los pacientes que finalmente desarrollan un AAA, o peor, un AAA roto. La aorta con ectasia, aunque no aneurismática, es anormal, con los mismos eventos degenerativos ocurriendo dentro de la pared aórtica que pueden predisponer a una degeneración ulterior. Típicamente, la aorta en pacientes con aneurisma crece 1-3 mm por año, y la mayoría de ellos muere por otras causas antes que la aorta alcance la madurez quirúrgica.
El MASS mostró que, entre 25.500 pacientes que tenían diámetros aórticos normales al momento del cribado, 60 experimentaron una rotura aneurismática, la mayoría de los cuales tenía un diámetro de 2,5-2,9 cm [9]. En un estudio sueco siguiendo aortas con ectasia de 2,5-2,9 cm, en mujeres, el 46% progresó a un AAA a los 5 años [54].
Aunque no está bien estudiado en la bibliografía, parece que las aortas con ectasias grandes (> 2,5 cm pero <3 cm) pueden requerir una repetición de la evaluación, especialmente en pacientes que tienen una larga expectativa de vida y que pueden decidir sobre una reparación a una edad avanzada.
Actualmente, no existe evidencia sobre la costo-efectividad o los beneficios específicos de esa estrategia. Sin embargo, parece que algunos pacientes con una ectasia aórtica en el cribado inicial pueden sentirse falsamente tranquilizados con respecto a futuros eventos aórticos, y pueden beneficiarse de un nuevo cribado.
| Los autores sugieren considerar la repetición de la ecografía 10 años después del cribado inicial, en los pacientes con un diámetro aórtico inicial mayor a 2,5 cm y menor a 3 cm, dependiendo de la expectativa de vida del paciente y de su elección (evidencia grado 2c [calidad baja, débil]). |
> Uso de otros estudios de imágenes previos en lugar de la ecografía de cribado
En la era moderna, en la que continúa aumentando el uso de imágenes radiológicas, una persona promedio pudo haber tenido otras modalidades de imágenes distintas de la ecografía, para indicaciones no relacionadas con la detección de un AAA. Si se ha realizado un estudio por imágenes en el que se puede ver la aorta abdominal en su totalidad, con un informe comentando sobre la medición aórtica o la ausencia de un AAA, eso podría obviar la necesidad de una ecografía de cribado
| Conclusión |
Los aneurismas de la aorta abdominal son condiciones con riesgo de vida que pueden ser fácilmente detectados con la ecografía, que ha demostrado que salva vidas y previene la rotura aórtica. Esa simple herramienta puede ser aplicada a una cohorte específica de pacientes con un riesgo aumentado para el AAA.
El cribado debería hacerse sólo en los pacientes que pueden ser considerados como posibles candidatos para la cirugía, en quienes entonces se podría considerar la intervención.
Los autores sugieren considerar el cribado para todos los hombres de 65-80 años con antecedentes de tabaquismo o enfermedad cardiovascular. La detección puede ser considerada en los pacientes mayores de 80 años, dependiendo de la expectativa de vida y la elección del paciente.
En contraste con otras guías recientes [16], los autores creen que no existe evidencia para excluir a las mujeres de los programas de cribado para el AAA. Dado que los datos del mundo real sugieren una historia natural devastadora del AAA en las mujeres, comparada con los hombres, y la considerable proporción de mujeres entre los pacientes que son tratados por AAA, es imperativo que las mujeres no sean excluidas de los programas de detección.
El cribado de los familiares de primer grado de pacientes con AAA debería ser considerado después de los 55 años. Para aquellos en los que se ha encontrado que tienen una aorta abdominal con ectasia, con un diámetro aórtico inicial de 2,5-3 cm, la repetición de la ecografía después de los 10 años debería ser considerada, dependiendo de la expectativa de vida y decisión del paciente.
Existe la necesidad de un programa nacional de cribado en Canadá, similar a los de otros países. Con ese programa identificando a los pacientes con riesgo alto según estas recomendaciones, podrían prevenirse muchas muertes por un evento de rotura aneurismática. Se requerirán más estudios sobre la costo-efectividad de estas recomendaciones y actualmente eso está siendo considerado por la CSVS.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi