Introducción
El aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una enfermedad vascular multifactorial con alta mortalidad (estimada en la región de 200.000 muertes por año en todo el mundo) que está relacionada con la edad avanzada y es más común en hombres que en mujeres.

La prevalencia de AAA en estudios de población seleccionados es muy diferente: es más alta entre los hombres y más baja entre las mujeres en diferentes estudios. Se encontró que la prevalencia combinada general de AAA en 56 estudios fue del 4,8%. La prevalencia de AAA es más alta en Australia (6,7%) que en Europa (2,5%) y América (2,2%); la prevalencia más baja se encuentra en Asia (0,5%).

Los AAA suelen ubicarse por debajo de las arterias renales y terminan antes de la bifurcación de la aorta (Figura 1).

Figura 1. Localización del aneurisma de la aorta abdominal (dibujo del autor).

El desarrollo de herramientas de diagnóstico y programas de detección en los últimos años ha promovido una detección más frecuente y temprana de AAA.

El curso de la enfermedad es largo y puede ser asintomático durante muchos años. Por esta razón, los AAA que no se diagnostican, con el tiempo, resultarán en una ruptura fatal en la mayoría de los casos. Esta dramática secuencia de eventos dictada por la historia natural de los AAA exige la supervisión cuidadosa de los pacientes de los grupos de alto riesgo.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de AAA son el tabaquismo, la hipertensión, la edad avanzada, el sexo masculino, la aterosclerosis, la dislipidemia, los antecedentes familiares positivos y la predisposición hereditaria.

En un gran estudio transversal publicado en febrero de 2020 (1,5 millones de mujeres y 0,8 millones de hombres), se demostró que, en mujeres <75 años, el riesgo de AAA es mucho mayor de lo que habían indicado estudios previos.

• En comparación con no fumar nunca, el tabaquismo actual se asoció con un riesgo 15 veces mayor de AAA entre las mujeres y un riesgo 7 veces mayor entre los hombres.
   
• Cada punto de índice de masa corporal (IMC) adicional de 4,0 kg / m2 más alto se asoció con un 14% más de riesgo de AAA y fue similar en hombres y mujeres.
   
• Cada 12,9 mmHg de presión arterial sistólica más alta se asoció con un 22% más de riesgo y esto fue algo más fuerte en las mujeres que en los hombres.

En el caso de un aneurisma de la aorta torácica, los datos genéticos pueden usarse para identificar a ciertas personas en riesgo. En el caso de un AAA, el papel de los factores genéticos es menor que en el caso de los aneurismas de la aorta torácica. El síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos también se han asociado fuertemente con los AAA. Otras causas del desarrollo de AAA incluyen traumatismos, infecciones y arteritis.

Muchas pruebas muestran que el tabaquismo es el predictor principal y más fuerte de la prevalencia, el crecimiento y las tasas de ruptura de los AAA. Esto está directamente relacionado con el número de años de tabaquismo y disminuye con el número de años después de dejar de fumar. El riesgo de desarrollar un AAA es particularmente alto en personas que han fumado más de 20 cigarrillos al día durante muchos años.

Los factores de riesgo para el desarrollo de AAA no son estrictamente idénticos a los factores de riesgo de rotura.

Los factores de riesgo para el desarrollo de AAA son sexo masculino, tabaquismo activo o tabaquismo en el pasado, hipertensión, inflamación de la pared aórtica y aterosclerosis. Los factores de riesgo de rotura del AAA son sexo femenino, presión arterial media, tabaquismo activo o tabaquismo en el pasado, volumen espiratorio forzado reducido en un segundo (FEV1) y diámetro del aneurisma superior a 5,0 cm. Se debe prestar atención no solo al tratamiento de los factores de riesgo clásicos como la hipertensión y la hiperlipidemia, sino también al seguimiento de biomarcadores seleccionados.

Los biomarcadores como el recuento de leucocitos, el fibrinógeno, el dímero D, la troponina T, el péptido natriurético procerebral N-terminal y la proteína C reactiva también pueden ser útiles en la evaluación del riesgo de AAA. Estos biomarcadores son una señal temprana del desarrollo de inflamación y estrés oxidativo.

Estos cambios alteran el funcionamiento normal de la pared vascular, lo que puede promover el desarrollo de aneurismas en el futuro. El estudio de riesgo de aterosclerosis en las comunidades (ARIC) mostró que concentraciones más altas de estos biomarcadores se asociaron con un mayor riesgo de AAA.

Fisiopatología

La aorta es un tipo de arteria elástica, formada por tres capas (interna, medial y externa), cuya estructura cambia en sus diferentes partes. La capa media de la aorta, que es la más gruesa, está formada por fibras elásticas y células de músculo liso vascular. Hay más capas de fibras elásticas en la sección torácica y su número disminuye en la sección abdominal de la aorta. Esta diferencia en la estructura de la pared de la aorta es una de las razones por las que los aneurismas son más comunes en la parte abdominal de la aorta.

La pared aórtica en las personas mayores se caracteriza por adelgazamiento, deterioro de la función endotelial vascular y reducción de las fibras de elastina. Estos cambios provocan la dilatación de la luz aórtica y pueden dar lugar a la formación de aneurismas.

Además de la dimensión a partir de la cual se predice el riesgo de rotura del AAA, también son importantes otros parámetros como la distribución de la tensión de la pared vascular, el grado de asimetría, la presencia de trombo intraluminal y la tasa de expansión.

Programas de cribado

Los AAA permanecen asintomáticos durante muchos años. Son de cuatro a seis veces más comunes en hombres que en mujeres y el riesgo de la enfermedad aumenta después de los 60 años; las mujeres desarrollan la enfermedad aproximadamente 10 años más tarde que los hombres.

La prevalencia de AAA es mayor en los familiares de primer grado en comparación con la población general, independientemente del sexo, por lo que se recomienda una ecografía abdominal en los hermanos de los pacientes con AAA.

Entre los 379 hermanos examinados, se encontraron AAA en el 14% (condado de Norrbotten) y el 17% de los hermanos (condado de Estocolmo); la prevalencia entre hermanas fue del 6% en ambas regiones. Los factores asociados con un mayor riesgo de AAA entre los hermanos fueron el sexo masculino y la edad > 65 años; el tabaquismo no fue estadísticamente significativo como factor de riesgo en estos grupos.

Los AAA se descubren como una masa abdominal pulsátil en la exploración física de rutina o como un hallazgo incidental en una ecografía, una tomografía computarizada abdominal o una resonancia magnética realizada con otros fines.

Los AAA en expansión pueden volverse dolorosos y provocar sensaciones pulsantes en el abdomen o dolor en el pecho, la espalda baja y el escroto. La mayoría de los AAA son asintomáticos para los pacientes y se detectan accidentalmente. Por estas razones, las pruebas de detección tienen cierta importancia en el diagnóstico de AAA.

Los primeros programas de detección se dedicaron a hombres mayores que fumaban cigarrillos y tenían presión arterial alta. En los años siguientes, también se llevaron a cabo programas de detección para mujeres mayores.

Los programas de cribado más importantes relacionados con los AAA son el Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (n = 67.800), el ensayo de cribado del condado de Viborg, Dinamarca (n = 12.639) [16], el ensayo de cribado de Chichester, Reino Unido ( n = 15.382), el ensayo de cribado de Australia Occidental (n = 38.480) y el programa de cribado del Regional Veterans Affairs Health Care System (n = 6.142).

La prevalencia de AAA entre los hombres en los programas de detección osciló entre el 4,0% y el 7,6% y la mayoría de los aneurismas detectados fueron pequeños (≤4 a 4,5 cm).

Sólo el 0,3% al 0,6% de los pacientes examinados tenían AAA de 5,5 cm o más de diámetro. El ensayo Viborg y el ensayo de Australia Occidental analizaron la mortalidad en hombres sometidos a cribado según la edad a la que se realizó el cribado.

En el ensayo Viborg, la reducción del riesgo de mortalidad fue similar para los hombres de 64 a 65 años frente a los de 66 a 73 años. De manera similar, en el ensayo de Australia Occidental, la tasa de mortalidad en los hombres examinados de 65 a 74 años frente a los hombres de 64 a 83 años fue similar.

El ensayo de Chichester también incluyó el cribado de mujeres de 65 a 80 años y encontró una baja prevalencia de AAA en esta población. Se detectaron aneurismas en el 1,3% de las mujeres examinadas; el diámetro en el 75% de los casos osciló entre 3,0 cm y 3,9 cm. Las tasas de rotura entre hombres y mujeres fueron del 0,2% en ambos grupos.

La invitación al cribado da como resultado una reducción de la mortalidad: se ha calculado que invitar a 305 hombres a realizar un cribado evita una muerte por rotura del AAA. También se ha calculado que invitar a 1.000 hombres a participar en una ecografía de detección del abdomen evita dos cirugías de emergencia por rotura de un aneurisma.

Según el análisis de los resultados de los programas de detección publicados en 2019, las directrices de diciembre del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. no recomiendan la detección de rutina para hombres y mujeres que nunca han fumado cigarrillos.

En hombres de 65 a 75 años que hayan fumado cigarrillos, se recomienda una única prueba de detección; en mujeres del mismo grupo, se puede considerar una prueba de detección.

Bown et al. analizaron la realización de exámenes de seguimiento en pacientes diagnosticados con AAA pequeños (diámetro <5,5 cm). Los autores incluyeron en los análisis 18 estudios que contenían registros de 15.471 pacientes (13.728 hombres y 1.743 mujeres).

La mayoría de los AAA pequeños crecen lentamente, pero existe una variación sustancial en las tasas de crecimiento entre diferentes individuos. El crecimiento medio de los AAA pequeños de 3,0 cm en los hombres fue de 1,28 mm por año, mientras que el crecimiento medio anual de los aneurismas más grandes (con un diámetro de 5,0 cm) fue de 3,61 mm; los fumadores tienen una tasa de crecimiento más alta.

Entre las mujeres, el riesgo de rotura para todos los tamaños de AAA fue cuatro veces mayor que en los hombres.