Introducción

La encefalitis autoinmune es cada vez más una consideración diagnóstica en pacientes con inicio subagudo de pérdida de memoria, estado mental alterado y/o síntomas psiquiátricos, características centrales de los criterios diagnósticos propuestos.  La detección de encefalitis autoinmune está aumentando con el tiempo con el descubrimiento de nuevos biomarcadores de autoanticuerpos neuronales y una mayor concienciación entre los médicos, aunque el diagnóstico sigue siendo raro en general.

Los diagnósticos miméticos de la encefalitis autoinmune son mucho más frecuentes que la encefalitis autoinmune, incluidas las encefalopatías tóxicas/metabólicas, los trastornos neurológicos funcionales, las enfermedades psiquiátricas primarias, los trastornos neurodegenerativos, las neoplasias y la epilepsia.

Aunque el descubrimiento de nuevos autoanticuerpos antineuronales y antigliales ha mejorado la sensibilidad diagnóstica para la encefalitis autoinmune, la especificidad varía según el tipo de anticuerpo, la metodología de la prueba y la probabilidad previa a la prueba. 4 Por lo tanto, existe la posibilidad de resultados de autoanticuerpos falsos positivos en pacientes con enfermedades distintas a la encefalitis autoinmune, lo que puede contribuir a un diagnóstico erróneo.

En gran parte de la literatura sobre encefalitis autoinmune, se hace hincapié en los pacientes en quienes inicialmente se pasó por alto erróneamente el diagnóstico de encefalitis autoinmune. Sin embargo, existen datos limitados sobre los pacientes inicialmente diagnosticados incorrectamente con encefalitis autoinmune y su posterior diagnóstico correcto. Este es un tema importante dado el riesgo de daño al paciente asociado con un diagnóstico erróneo, incluida la morbilidad por los efectos adversos de las inmunoterapias y el retraso del tratamiento adecuado.

Presentamos datos de un estudio internacional multicéntrico de diagnóstico erróneo de encefalitis autoinmune en 6 centros de subespecialidades para analizar a los pacientes con diagnóstico erróneo de encefalitis autoinmune e identificar posibles contribuyentes al diagnóstico erróneo.

Importancia  

El diagnóstico erróneo de la encefalitis autoinmune puede provocar daños.

Objetivo  

Determinar las enfermedades mal diagnosticadas como encefalitis autoinmune y las posibles razones para el diagnóstico erróneo.

Diseño, entorno y participantes  

Este estudio multicéntrico retrospectivo se llevó a cabo del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2020, en clínicas ambulatorias de subespecialidades de encefalitis autoinmune, incluidas la Clínica Mayo (n = 44), la Universidad de Oxford (n = 18), la Universidad de Texas Southwestern (n = 18), Universidad de California, San Francisco (n = 17), Universidad de Washington en St Louis (n = 6) y Universidad de Utah (n = 4).

Los criterios de inclusión fueron adultos (edad ≥18 años) con un diagnóstico previo de encefalitis autoinmune en un centro participante u otro centro médico y un diagnóstico alternativo posterior en un centro participante. Un total de 393 pacientes fueron derivados con diagnóstico de encefalitis autoinmune, y de ellos, 286 pacientes con encefalitis autoinmune verdadera fueron excluidos.

Principales resultados y medidas  

Se recopilaron datos sobre características clínicas, investigaciones, cumplimiento de los criterios de encefalitis autoinmune, diagnósticos alternativos, posibles contribuyentes a diagnósticos erróneos y reacciones adversas a la inmunoterapia.

Resultados 

Un total de 107 pacientes recibieron un diagnóstico erróneo de encefalitis autoinmune y 77 (72 %) no cumplían los criterios diagnósticos de encefalitis autoinmune. La mediana de edad (RIQ) fue de 48 (35,5-60,5) años y 65 (61%) eran mujeres.

Los diagnósticos correctos incluyeron trastorno neurológico funcional (27 [25 %]), enfermedad neurodegenerativa (22 [20,5 %]), enfermedad psiquiátrica primaria (19 [18 %]), déficit cognitivo por comorbilidades (11 [10 %]), neoplasia cerebral ( 10 [9,5%]), y otros (18 [17%]). El inicio fue agudo/subagudo en 56 (52%) o insidioso (>3 meses) en 51 (48%).

Las imágenes de resonancia magnética del cerebro sugirieron encefalitis en 19 de 104 pacientes (18 %) y se produjo pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en 16 de 84 pacientes (19 %).

Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea estaban elevados en 24 de 62 pacientes (39 %).Receptor de N -metil- d -aspartato solo mediante ensayo basado en células (n = 10; 6 negativos en LCR) y otros (n = 18).

Las reacciones adversas de las inmunoterapias ocurrieron en 17 de 84 pacientes (20%).

Los posibles contribuyentes al diagnóstico erróneo incluyeron la sobreinterpretación de anticuerpos séricos positivos (53 [50 %]), la interpretación errónea de disfunción funcional/psiquiátrica o cognitiva inespecífica como encefalopatía (41 [38 %]).

El diagnóstico erróneo de la encefalitis autoinmune es problemático por múltiples razones.

1. En primer lugar, el diagnóstico erróneo de la encefalitis autoinmune aumenta la morbilidad por no tratar el diagnóstico real.
    
2. En segundo lugar, los tratamientos inmunosupresores comúnmente tienen reacciones adversas que pueden ser graves, y en este estudio incluyeron infección, psicosis, necrosis avascular de la cadera e insuficiencia cardíaca. Además, hay muchas reacciones adversas menos graves, aunque comunes y molestas, de los corticosteroides, que incluyen insomnio, aumento de peso e irritabilidad, algunas de las cuales pueden no haber sido capturadas en este análisis.
    
3. En tercer lugar, durante la pandemia de COVID-19, las inmunoterapias pueden aumentar el riesgo de infección grave por COVID-19 y dificultar las respuestas a la vacuna y a la infección natural.
    
4. Finalmente, el aumento de los costos de atención médica puede surgir del uso de inmunosupresores costosos o de una evaluación innecesaria de un cáncer subyacente provocada por la detección de anticuerpos no específicos.

En resumen, los neurólogos deben ser conscientes de la posibilidad de un diagnóstico erróneo de encefalitis autoinmune y considerar un diagnóstico diferencial amplio que incluya trastornos comunes al evaluar los casos sospechosos. Un mejor reconocimiento de las señales de alerta clínicas, de imagen y serológicas en la evaluación de la encefalitis autoinmune resumida en el recuadro puede disminuir la carga de diagnósticos erróneos en el futuro.

Conclusiones y relevancia 

Al evaluar la encefalitis autoinmune, se debe considerar un diagnóstico diferencial amplio y el diagnóstico erróneo ocurre en muchos entornos, incluso en centros especializados. En este estudio, las señales de alerta que sugerían diagnósticos alternativos incluían un inicio insidioso, anticuerpos séricos inespecíficos positivos y el incumplimiento de los criterios de diagnóstico de encefalitis autoinmune. El diagnóstico erróneo de encefalitis autoinmune conduce a morbilidad por inmunoterapias innecesarias y retraso en el tratamiento del diagnóstico correcto.