Muchos adultos pasan más de la mitad de sus horas de vigilia sentados, y este patrón se amplificó aún más por la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID19). En esta revisión, se defiende un enfoque para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que implica “sentarse menos y moverse más”. La evidencia observacional y experimental sobre los posibles beneficios para la salud cardiovascular de reducir e interrumpir regularmente el tiempo sentado son la base de este planteamiento junto con una comprensión emergente de los mecanismos biológicos que apuntan a una base racional para hacerlo.

La inactividad física, definida como un nivel de actividad que es insuficiente para cumplir con las actuales pautas de actividad fisica, durante mucho tiempo se ha sabido que es un importante contribuyente al riesgo de enfermedad cardiovascular. Los adultos pueden cumplir o superar las pautas de salud pública para la actividad física, pero también pueden pasar la mayor parte de sus horas de vigilia sentados (Figura 1).

Figura 1 |Actividades diarias que implican estar sentado. Para los adultos que no trabajan y que duermen 8 horas en un ciclo de 24 horas, las horas restantes de vigilia (16 horas) pueden ocuparse con diversas actividades recreativas y actividades de la vida diaria. En este ejemplo hipotético, estos adultos pueden considerarse físicamente activos según las pautas de actividad física vigentes porque acumulan hasta 30 minutos de actividad física a lo largo del día. Sin embargo, estas personas también pueden pasar varias horas (14,5 horas) sentadas durante las comidas, socializando y disfrutando de actividades recreativas. Por lo tanto, a pesar de cumplir con las pautas actuales de actividad física, los adultos que no trabajan pueden pasar sentados hasta el 90% de sus horas restantes de vigilia. Este tiempo sustancial sentado no es un patrón atípico para muchos adultos mayores y podría caracterizarse como "activo pero también altamente sedentario". Este ejemplo destaca la importancia de no solo centrarse en el tiempo dedicado a la actividad, sino también en reducir el tiempo que se pasa sentado durante las horas de vigilia (o 'sentarse menos y moverse más').

Existe una fuerte relación inversa entre el comportamiento sedentario y actividad física total, con la más fuerte  asociación observada para actividad física de intensidad ligera.

Esta relación inversa destaca un principio fundamental de que cualquier tiempo dedicado a un comportamiento sedentario desplaza el tiempo dedicado a la actividad física total. Los efectos de la pandemia de COVID-19 han amplificado la importancia de abordar el equilibrio entre el comportamiento sedentario y la actividad física.

Los patrones diarios de tiempo sentado y movimiento pueden ser evaluados por un dispositivo de monitoreo de actividad que ilustra cómo estas capacidades de medición basadas en dispositivos pueden proporcionar nuevas perspectivas a través de lentes más potentes y de mayor resolución. Estos instrumentos han agudizado considerablemente el enfoque científico que puede ayudar a caracterizar la actividad diaria con mayores grados de precisión, particularmente con nuevos conocimientos sobre el papel poco reconocido del comportamiento sedentario (no solo el tiempo total pasado sentado, sino también los patrones de tiempo sentado, incluidas las breves interrupciones físicamente activas).

La primera recomendación de las Pautas de actividad física de EE. UU. de 2018 para adultos (18 a 64 años) y adultos mayores (≥ 65 años) enfatiza la promoción de sentarse menos y moverse más para todos y que hacer algo de actividad física es mejor que nada, mientras que aquellos que se sientan menos y hacen cualquier cantidad de actividad física de intensidad moderada a vigorosa obtienen algunos beneficios para la salud.

Los estudios basados en la población que utilizan medidas autoinformadas sugieren que el tiempo diario de estar sentado en adultos suele oscilar entre 5 y 8 horas. El examen de las tendencias en los últimos 10 años expresa que el tiempo sedentario autoinformado ha aumentado alrededor de 1 hora por día.

Sin embargo, las estimaciones basadas en dispositivos de estudios de población y las grandes cohortes muestran que el tiempo promedio diario de sedentarismo en adultos podría ser mucho más alto que lo indicado en estimaciones anteriores que se basaron en autoinformes y, de hecho, podría estar en el rango de 7,7 a 11,5 horas por día.

A pesar de los efectos del comportamiento sedentario en los niveles totales de actividad física, los estudios en adultos jóvenes (edad media 22 años) y mayores (edad media 64 años) han demostrado que el tiempo sedentario medido por el dispositivo está inversamente asociado con medidas de aptitud cardiorrespiratoria y aptitud funcional. Incluso después de ajustar el tiempo dedicado a la actividad de intensidad moderada a vigorosa, lo que sugiere que los riesgos para la salud asociados con el comportamiento sedentario podrían atenuarse al aumentar los niveles de condición física.

En cuanto a los hallazgos del Comité Asesor de Pautas de Actividad Física que son relevantes para las enfermedades cardiovasculares, la conclusión principal es que hay pruebas sólidas disponibles que respaldan que la exposición a una gran cantidad de tiempo sentado aumenta significativamente el riesgo de muerte cardiovascular por todas las causas y la incidencia de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2.

Además, los hallazgos de una revisión sistemática y un metaanálisis armonizado del tiempo sedentario evaluado por acelerómetro mostraron que una mayor cantidad de tiempo sedentario se asocia con un mayor riesgo de muerte por todas las causas. Por el contrario, los niveles más altos de actividad física total, independientemente del nivel de intensidad, se asocian con un menor riesgo de muerte por todas las causas.

Sentarse probablemente actúa a través de múltiples sistemas biológicos para regular la función vascular (arriba a la izquierda), la presión arterial (arriba a la derecha), la glucosa en sangre (abajo a la izquierda) y el flujo sanguíneo cerebral (abajo a la derecha). La evidencia inicial sugiere que las interrupciones regulares físicamente activas del tiempo sedentario podrían atenuar estas perturbaciones fisiológicas para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Estas vías podrían interactuar para aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. ET1, endotelina 1; GLUT4, transportador de glucosa tipo 4; NO, óxido nítrico.

Los estudios de laboratorio  han identificado experimentalmente el efecto de períodos prolongados de estar sentado, con o sin breves interrupciones físicamente activas, sobre los factores de riesgo cardiovascular. La justificación científica de estos enfoques experimentales se basa en el principio crucial de que, por definición, la actividad física (es decir, cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requiera gasto de energía) debe ser la contramedida para sentarse durante las horas de vigilia.

> Función vascular

La función vascular se ve afectada durante períodos prolongados de estar sentado, particularmente en las extremidades inferiores. Por el contrario, la interrupción de períodos prolongados de estar sentado con interrupciones físicamente activas mejoró significativamente la fisiología vascular. Las reducciones en el flujo sanguíneo y el esfuerzo cortante se han atribuido a una disfunción aguda inducida por sentarse.

Los mecanismos subyacentes a la reducción del flujo sanguíneo y al esfuerzo cortante durante la sedestación son probablemente multifacéticos. La disminución de la actividad muscular al sentarse, particularmente en los músculos grandes de las extremidades inferiores que soportan peso, y la subsiguiente reducción en la demanda de energía conducen a una disminución del flujo sanguíneo periférico, lo que resulta en una reducción de la tensión de cizallamiento.

Además, las disminuciones en el flujo sanguíneo y la tensión de cizallamiento podrían relacionarse con fuerzas gravitatorias prolongadas que aumentan la presión hidrostática dentro de las extremidades inferiores, un mecanismo respaldado por observaciones del aumento de la circunferencia de la pantorrilla después de estar sentado durante mucho tiempo, lo que indica acumulación venosa.

> Presión arterial

La magnitud del efecto de permanecer sentado durante mucho tiempo en el aumento de la presión arterial o el efecto reductor de la presión arterial de las interrupciones regulares de la actividad física parece ser mayor en personas con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares existentes, como la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. Estas variaciones de la presión arterial pueden ser causadas por cambios en la resistencia periférica total debido a la influencia vasoconstrictora de la noradrenalina.

En el contexto de la presión arterial, la biomecánica de sentarse en sí misma podría aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sentarse provoca la flexión y la angulación de las arterias de las extremidades inferiores debido a la flexión de la cadera y la rodilla, que además de contribuir a la disminución del flujo sanguíneo, también puede inducir un flujo turbulento y patrones de esfuerzo cortante.

> Niveles de glucosa en sangre

Los niveles postprandiales de glucosa, insulina y triacilglicerol en la sangre se elevan agudamente después de períodos prolongados sentados.  Esta disfunción metabólica inducida por sentarse se atenúa con las interrupciones regulares de la actividad física. Un metaanálisis de 37 estudios mostró que las interrupciones regulares de la actividad física durante la sedestación prolongada tenían un efecto beneficioso significativo al reducir de forma aguda los niveles de glucosa e insulina en comparación con la sedestación continua.

El mecanismo principal que podría explicar la influencia de sentarse en el metabolismo de la glucosa se relaciona con la captación de este sustrato por parte del músculo esquelético a través de vías mediadas por insulina y por contracción. Ambas vías dan como resultado la translocación del transportador de glucosa 4 a la membrana plasmática, lo que facilita la captación de glucosa y, por lo tanto, reduce los niveles en sangre.

> El flujo sanguíneo cerebral

Las deficiencias inducidas por sentarse en la regulación de la glucemia también podrían afectar la función cerebrovascular.

Este parámetro abarca los mecanismos que mantienen una perfusión cerebral constante, lo que previene la lesión y el daño cerebral isquémico. Se ha sugerido que la hiperglucemia aguda reduce el flujo sanguíneo cerebral regional y aumenta la secreción de insulina, promoviendo la depuración de glucosa.

En adultos mayores (edad media 78 años), 3 horas de estar sentado aumentó la presión arterial y la resistencia cerebrovascular. El aumento de la resistencia vascular provoca la remodelación arterial, lo que reduce el tamaño de la luz, que con el tiempo, podría reducir el flujo sanguíneo cerebral.

> Inflamación

El aumento de la inflamación sistémica causada por estar sentado durante mucho tiempo podría contribuir ampliamente a través de diferentes sistemas a los factores que pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. La posibilidad de que la inflamación crónica de bajo grado y el estrés oxidativo, que resultan en rigidez arterial, puedan contribuir a las elevaciones crónicas de la presión arterial debido a estar sentado durante mucho tiempo sigue siendo cuestionable.

> "Resistencia al ejercicio" inducida por sentarse

La sedestación prolongada e ininterrumpida podría aumentar aún más el riesgo de enfermedad cardiovascular al promover el desarrollo de la "resistencia al ejercicio" inducida por la sedestación, lo que implica reducciones en las respuestas típicas observadas después del ejercicio agudo. El ejercicio agudo reduce los niveles de glucosa, insulina y triglicéridos en plasma. Sin embargo, 4 días de sedestación prolongada previene estas respuestas postprandiales beneficiosas esperadas al ejercicio agudo.

> Direcciones futuras

La evidencia experimental relevante para comprender los mecanismos por los cuales el comportamiento sedentario afecta las principales vías implicadas en la enfermedad cardiovascular está, en la actualidad, restringida en gran medida a los efectos agudos de permanecer sentado durante mucho tiempo.

El mayor interés en el comportamiento sedentario como un problema de salud pública ha estimulado la realización de más de 30 ensayos controlados de intervenciones para reducir el comportamiento sedentario en poblaciones adultas desde 2003. Estas estrategias se pueden clasificar en tres tipos: intervenciones ambientales diseñadas para realizar cambios en un entorno de comportamiento particular (por ejemplo, estaciones de trabajo para sentarse y pararse en los lugares de trabajo), intervenciones educativas y motivacionales que se enfocan en el comportamiento del individuo (por ejemplo, aplicaciones de teléfonos inteligentes y programas educativos), e intervenciones multicomponentes que incorporan elementos tanto ambientales como educativos o motivacionales.

Las intervenciones ambientales produjeron la mayor reducción (-40,6 minutos por día), seguidas de las intervenciones multicomponente (-35,5 minutos por día) y conductuales (-23,8 minutos por día). Las reducciones observadas en el comportamiento sedentario, particularmente para las intervenciones ambientales y de componentes múltiples, son clínicamente relevantes porque el tiempo sedentario tiene una alta correlación inversa con la actividad física de baja intensidad.

Sin embargo, hasta la fecha la mayor parte de la evidencia proviene de intervenciones para la reducción del comportamiento sedentario realizadas en el lugar de trabajo. En comparación, un metaanálisis reveló que las intervenciones de actividad física en el lugar de trabajo han producido efectos combinados moderados sobre la masa corporal y la circunferencia de la cintura, mientras que las reducciones en la presión arterial y los niveles de lípidos y glucosa en sangre no se observaron relevantes.

Surgen interesantes posibilidades para futuras investigaciones e innovaciones clínicas. Los avances tecnológicos en los dispositivos de consumo brindan oportunidades particulares. Los datos de los rastreadores de actividad que se usan en la muñeca ahora

brindan información sobre las interrupciones del tiempo sedentario y sobre la actividad de intensidad ligera y la actividad de intensidad moderada a vigorosa. Estos datos ya pueden proporcionar puntos de partida clínicos para abordar las reducciones en el tiempo sentado y aumentar la actividad física total, junto con el establecimiento de metas relevantes y comentarios objetivos para el individuo.

Las interacciones entre el comportamiento sedentario y la actividad física sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular han sido objeto de un intenso escrutinio en una serie de estudios epidemiológicos prospectivos; las conclusiones cruciales relacionadas con esta interacción se resumen a continuación.

La inactividad física y el comportamiento sedentario están asociados con un mayor riesgo de incidencia de enfermedades cardiovasculares y muerte. Reemplazar el comportamiento sedentario con cualquier intensidad de actividad física (es decir, movimiento) tendrá beneficios para la salud, y se observarán mayores beneficios cuando el comportamiento sedentario se reemplace con actividad física de intensidad moderada a vigorosa.

Los niveles más altos de tiempo de sesión autoinformado se asociaron con una mayor mortalidad por todas las causas en las categorías de actividad física de intensidad moderada. Sin embargo, esta correlación no existió en la categoría más alta de actividad física, en la que se mitigan los riesgos de estar sentado.

Aunque las asociaciones conjuntas entre estar sentado por mucho tiempo, la inactividad física y otros resultados de salud (por ejemplo, eventos cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2) están comenzando a esclarecerse, no obstante, podemos considerar cómo se puede utilizar la evidencia de mortalidad por todas las causas para crear una “matriz” de mortalidad. Esta matriz combinará de manera única el tiempo de estar sentado y la actividad física de una manera que tenga relevancia para la aplicación de enfoques de manejo novedosos en la práctica clínica.

Una matriz de riesgo de muerte por todas las causas SIT-ACT puede ayudar a los médicos a desarrollar decisiones de tratamiento para pacientes que viven con o están en riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular (Figura 2). Las respuestas a dos preguntas separadas que determinan el tiempo diario de estar sentado y el tiempo de actividad física son fundamentales para la aplicación de este modelo de predicción de riesgos.

Figura 2 |La matriz de riesgos SIT-ACT. Representación de la matriz de riesgos SIT-ACT mostrando las influencias interactivas del comportamiento sedentario y la actividad física (la actividad física incluye caminar y actividades de intensidad moderada a vigorosa) en la mortalidad por todas las causas. El mayor riesgo de muerte es evidente en las personas que pasan más tiempo sentadas y realizan la menor cantidad de actividad física. Las oportunidades para la reducción del riesgo incluyen aumentos en la actividad física (a >5 minutos por día), reducciones en el tiempo que se pasa sentado (a <8 horas por día) o la combinación de aumentos en la actividad física y reducciones en el tiempo que pasan sentados (por ejemplo, transición a un riesgo bajo a medio aumentando la actividad física a >5 minutos por día y disminuyendo el tiempo que pasan sentados a <4 horas por día).

Aunque la actividad física regular y estructurada (ejercicio) reduce efectivamente el riesgo cardiovascular y mejora los resultados relevantes, la adherencia al ejercicio, incluso dentro de los programas estructurados de rehabilitación cardíaca, puede ser subóptima. Además, la "resistencia al ejercicio" inducida por sentarse (como se describe anteriormente) podría atenuar los beneficios del ejercicio entre aquellos que realizan niveles subóptimos a lo largo del día.

Dado que las personas físicamente inactivas tienen un mayor riesgo total de eventos cardíacos agudos que sus contrapartes físicamente activas, el Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda el ejercicio de intensidad ligera a moderada en primera instancia, especialmente para las personas que son habitualmente inactivas. Específicamente, entre los adultos inactivos, la reducción del tiempo sedentario y, por lo tanto, el aumento de la actividad de baja intensidad podrían proporcionar un estímulo suficiente y una sobrecarga progresiva que conduzcan a mejoras valiosas en la función cardiorrespiratoria y musculoesquelética.

Se puede aplicar un enfoque de “escalera” que se centre inicialmente en reducir e interrumpir el tiempo de estar sentado. Este enfoque inicialmente aumenta el tiempo de pie y de paso, progresando hacia un aumento de los volúmenes de actividad física de intensidad ligera y luego hacia un aumento de la actividad física de intensidad moderada a vigorosa. El enfoque de la escalera contrasta con el saludable pero formidable objetivo principal de la transición de un estado inactivo crónico a una participación regular en una actividad de intensidad moderada y vigorosa y una mejor condición cardiorrespiratoria.

Un primer paso hacia la integración de más movimiento en la vida diaria de los pacientes podría incluir objetivos de reducir el tiempo total de estar sentado en 30 minutos por día o interrumpir períodos prolongados de estar sentado durante todo el día. Un adulto mayor con enfermedad cardiovascular podría, por ejemplo, aumentar la fuerza de sus piernas simplemente agregando varias transiciones de sentarse a pararse a lo largo del día. Este movimiento adicional podría aumentar su capacidad para realizar más actividad física, como subir escaleras.

Períodos prolongados e ininterrumpidos de estar sentado contribuyen al riesgo de enfermedad cardiovascular.

El tiempo que se pasa sentado también reduce el tiempo total de actividad física, lo que resulta en disminución de la actividad general del músculo esquelético y que conduce a efectos perjudiciales en la aptitud cardiorrespiratoria y múltiples procesos metabólicos relacionados con la salud cardiovascular.

En conjunto, tanto la evidencia epidemiológica como la experimental sugieren que pasar menos tiempo sentado conducirá a un beneficio para la salud cardiovascular. En la práctica clínica, un enfoque combinado que enfatiza sentarse menos y moverse más podría amplificar la transición a estilos de vida más activos físicamente con beneficios para la salud cardiovascular.

En esta revisión, se han considerado las fortalezas y limitaciones actuales de la evidencia disponible, resaltando algunas de las oportunidades emergentes para futuras investigaciones y sugiriendo implicaciones iniciales para la práctica clínica.