1. INTRODUCCIÓN

No obstante, se ha sugerido que la incidencia de onicomicosis en niños puede haber aumentado en las últimas tres décadas.^2–4 Sin embargo, la mayoría de los estudios son retrospectivos y se basan en información de registros médicos o datos de laboratorio.^2–4

La onicomicosis en pediatría es importante para diagnosticar y tratar por varias razones. La detección y el tratamiento tempranos de la onicomicosis son cruciales para prevenir la progresión de la enfermedad.¹ Además, el tratamiento temprano de la onicomicosis puede resultar en tasas de curación más altas. La onicomicosis leve se puede tratar por vía tópica con buenos resultados en niños. Pocas terapias antimicóticas están autorizadas para el tratamiento de la onicomicosis en niños. La terapia tópica se usa como monoterapia para los casos más leves y está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) a partir de ≥12 años (ciclopirox) y ≥6 años (efinaconazol, tavaborol). Se informa que el tratamiento con terapia tópica es más efectivo en niños que en adultos,⁵ con bajo riesgo de efectos secundarios y baja exposición sistémica. El tratamiento sistémico se agrega cuando la enfermedad es más grave pero tiene un mayor riesgo de interacción farmacológica y eventos adversos. Ninguna terapia antimicótica sistémica está autorizada para el tratamiento de la onicomicosis en niños.⁵

El objetivo de esta revisión sistemática es explorar la prevalencia mundial de la onicomicosis en niños.

2. MATERIALES Y MÉTODOS

Esta revisión sistemática se enfoca en la prevalencia de la onicomicosis en niños (0-18 años) y se informa de acuerdo con las pautas PRISMA.⁶ Se registró en PROSPERO el 11 de abril de 2021 con el número CRD42021241810. Se puede acceder a los detalles del protocolo en www. crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42021241810.

Se realizaron búsquedas de artículos en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane Library el 11 de marzo de 2021. Dos autores realizaron la búsqueda de forma independiente mediante la herramienta de búsqueda bibliográfica Rayyan.⁷ En caso de desacuerdo, se consultó al autor principal.

2.1 Criterios de inclusión

Estudios que informan sobre la prevalencia de la onicomicosis en niños publicados en una revista revisada por pares en inglés o danés. Solo se incluyeron estudios con 100 o más niños (>18 años).

2.2 Criterios de exclusión

Se excluyeron los estudios con grupos de pacientes especiales (p. ej., diabetes e inmunodeficiencia) y los estudios en los que toda la población del estudio tenía o se sospechaba que tenía onicomicosis o una micosis superficial antes de ingresar al estudio. También se excluyeron los estudios centrados en un agente etiológico específico o estudios de laboratorio de muestras de pacientes con sospecha de onicomicosis.

2.3 Recopilación de datos y estadísticas

Se recopilaron datos sobre la prevalencia de la onicomicosis, el año de publicación, el país, el tipo y el tamaño de la población de estudio, el método de diagnóstico, la prevalencia de la onicomicosis en las uñas de las manos en comparación con las de los pies, los factores de riesgo, los agentes etiológicos, la micosis concomitante o la enfermedad de la piel fueron extraídos por un investigador a una hoja de Excel prediseñada. Los datos se informaron como una síntesis narrativa. No se pudo realizar el metaanálisis debido a la heterogeneidad de los diseños de los estudios. Se ajustó una regresión lineal a los datos de prevalencia de onicomicosis en niños en porcentaje (%) en función del tiempo, utilizando el programa RStudio Versión 1.2.1335 (RStudio ©, Boston) para determinar si la variable tiempo podía explicar el cambio en la prevalencia.

3. RESULTADOS

3.1 Búsqueda bibliográfica

Se identificaron un total de 1042 artículos mediante la búsqueda en Embase, PubMed y la biblioteca Cochrane, de los cuales 237 artículos estaban duplicados y 805 fueron examinados. De estos, 680 quedaron fuera del alcance y se leyeron 125 artículos. En total se incluyeron 23 artículos en la revisión. Los 23 artículos con 24 estudios se realizaron durante un período de 44 años. Un total de 17 estudios exploraron la prevalencia de onicomicosis en la población general, mientras que siete estudios investigaron la prevalencia de onicomicosis entre niños que asistían a una clínica o departamento pediátrico o dermatológico. En estudios poblacionales, la prevalencia de onicomicosis en niños varió de 0% a 3,37% y en estudios de clínicas o departamentos pediátricos o dermatológicos la prevalencia varió de 0% a 0,53%.

El número de niños incluidos en los estudios osciló entre 100 y 32235 niños, y la mayoría de los niños incluidos se encontraban en el rango de edad de 5 a 16 años en estudios poblacionales y de 0 a 18 años en clínicas o departamentos dermatológicos, respectivamente.

3.2 Datos demográficos

Dos estudios mostraron una asociación entre un aumento en la prevalencia de la onicomicosis y el aumento de la edad en los niños.^8,9 Desafortunadamente, no se dispuso de detalles separados sobre la edad y la onicomicosis para permitir un análisis más profundo. Para los estudios que proporcionaron datos de sexo, la frecuencia de varones varió de 44,7 % a 100 %, y la prevalencia media de varones en los estudios incluidos fue de 51,9 % (28507 niños varones/65189 niños). No fue posible extraer la frecuencia masculina exacta de onicomicosis, pero un estudio encontró que los niños tenían más probabilidades de tener onicomicosis que las niñas (p = 0,001, frecuencia masculina: 54,5%).¹⁰

3,3 Evaluación diagnóstica

Todos los estudios informaron sobre el diagnóstico clínico (cambios en las uñas) y la mayoría de los estudios confirmaron el diagnóstico clínico de onicomicosis con microscopía en combinación con cultivo (17/24).^8–23 La prevalencia de onicomicosis en estudios que utilizaron una combinación de microscopía y cultivo varió de 0 a 3,37 %.^8–23

Tres estudios se basaron en el diagnóstico clínico y la microscopía solo con tasas de prevalencia que oscilaron entre 0 y 0,25 %.^24–26

Tres estudios se basaron solo en el diagnóstico clínico.^27–29 Un estudio informó que solo la mitad de los casos tenían confirmación micológica de onicomicosis, por lo tanto, todos los casos se informaron como diagnosticados clínicamente.³⁰

Las tasas de prevalencia en los estudios que se basan principalmente en el diagnóstico clínico oscilaron entre el 0,03 % y el 7,66 %27–30 y, de ellos, tres informaron las tasas de prevalencia más altas en la revisión actual (7,66 % de las Islas Salomón de 1985,28 7,59 % de Etiopía de 2010 y 5,01 % de 2013 Brasil³⁰ respectivamente)

3.4 Distribución a lo largo del tiempo

Los estudios se publicaron durante los años 1972–2016 y la prevalencia aumentó del 0,22 % en 1972¹⁷ a entre el 0,29 % y el 0,88 % en 2014–16.^15,16

Al centrarse en la prevalencia de la onicomicosis infantil solo en Turquía, esta revisión identificó seis estudios publicados durante los años 2002–2013.^8–11,24,26 La prevalencia de onicomicosis entre los niños turcos osciló entre 0 % y 0,33 % y mostró un pequeño aumento en la prevalencia entre 2004 y 2013.^8,11

3,5 Distribución geográfica

Los estudios incluidos de clínicas, departamentos y hospitales de dermatología proceden de América del Sur (Brasil), América del Norte (Canadá y EE. UU.), Europa (Reino Unido y un estudio cooperativo [el proyecto Achilles] realizado en Bélgica, República Checa, Alemania, Gran Bretaña, Grecia, Hungría y Luxemburgo). Los estudios de población se llevaron a cabo en Asia Occidental (Turquía, Egipto, Israel), Oceanía (Islas Salomón), África Oriental (Etiopía), América del Sur (Perú), Europa (España, Reino Unido, Finlandia), África Occidental (Nigeria) , Sur de Asia (India) y América del Norte (México).

La prevalencia más alta de onicomicosis en niños diagnosticados micológicamente fue del 3,37 % en un estudio realizado en Perú en 2009.¹⁴ Esta prevalencia fue mucho más alta que la reportada en estudios similares que utilizaron los mismos métodos de diagnóstico en otros países (0%–0,88 %).^{8–13,15 –21,23} Además de la prevalencia de Perú, las prevalencias más altas, diagnosticadas clínicamente y con microscopía y cultivo, fueron de México 0.75%,23 Israel 0.87%13 y Nigeria 0.88%.¹⁵ En estudios con diagnóstico clínico solamente (sin confirmación micológica) la prevalencia es generalmente más alta y hasta el 7,59 % en Etiopía ²⁷ y el 7,66 % a partir de 1985 en las Islas Salomón.²⁸

La prevalencia de onicomicosis micológicamente confirmada en Europa osciló entre el 0 % y el 0,20 %,^12,18,19,31 en América del Norte entre el 0 % y el 0,75 %,^{16, 20,21,23,25} y en Asia Occidental del 0 % al 0,87 %.^{8–11,13,24,26}

3.6 Onicomicosis con infecciones cutáneas concomitantes

Un total de siete estudios informaron sobre la co-infección en otras partes del cuerpo (tinea pedis [6/105]^{8,9,12,14,20,23} o tinea capitis [1/105]). En dos estudios no se encontró micosis concomitante,^18,24 y en un estudio no se encontró tinea pedis concomitante.¹⁰

3.7 Patógenos fúngicos

Los dermatofitos (55/95) fueron más comunes que las levaduras (40/95) y las especies de dermatofitos más prevalentes fueron T. rubrum (39/55), T. mentagrophytes (4/55), incluida una co-infección con T. tonsurans y E. floccosum (3/55). Las levaduras más comunes aisladas fueron C. albicans (11/40) y C. glabrata (11/40). El único estudio que especificó los aislamientos de las uñas reportó C. albicans (1/4), C. glabrata (2/4) y C. tropicalis (1/4) en cuatro pacientes.⁹ Trichosporon spp. (n = 13/40) fueron aislados en dos estudios de Turquía.^8,10

3.8 Prevalencia de onicomicosis en las uñas de las manos en comparación con las uñas de los pies

La distribución de la onicomicosis que infecta las uñas de las manos en comparación con las uñas de los pies se examinó en seis estudios.^{8–10,14,15,20} 0 % a 0,75 %. En cinco estudios,^8–10,14,20 la onicomicosis fue más prevalente en las uñas de los pies que en las uñas de las manos, y en un estudio fue más prevalente en las uñas de las manos.¹⁵ En seis estudios solo se examinaron las uñas de los pies.^{12,13,16,22–24}

4. DISCUSIÓN

Esta revisión sistemática respalda la hipótesis de una prevalencia generalmente creciente de onicomicosis en niños, especialmente durante los años 2000–2015.

Las tasas de prevalencia estimadas se basan en el diagnóstico de onicomicosis en una muestra determinada. La precisión diagnóstica en la población pediátrica es de suma importancia ya que solo alrededor del 15,5 % de las distrofias ungueales en niños son causadas por onicomicosis.³² La mayoría de los estudios^8–26 (83 % [20/24]) confirmaron la de onicomicosis por examen micológico.

Los datos aparecen independientemente del método de muestreo a pesar de la gran variación en el número o sexo de los participantes, diferencias culturales como tipo de calzado, actividades deportivas, etc. que pueden afectar la prevalencia.

Los autores esperaban encontrar una mayor tasa de prevalencia de onicomicosis en los centros y clínicas de dermatología que en la población de base,³³ representada por los estudios realizados en escuelas y en la población general, pero esta hipótesis sigue sin sustentarse. Esta falta de diferencia en las tasas de prevalencia podría estar influenciada por la diferencia en los grupos de edad examinados, donde la mayoría de los estudios de hospitales y clínicas incluyeron niños más pequeños de 0 a 4 años (6/7), ^{16,20–22, 25,30} mientras que la mayoría de los estudios de la población de fondo (14/17) incluyeron niños mayores en edad escolar. ^{8–10,13–15,17–19, 23, 24, 26, 27,29}

Además, la geografía puede jugar un rol dado que  la prevalencia más alta ocurre en países más cálidos. Sin embargo, el análisis no permite ajustar los datos para posibles factores de confusión como el calzado, el acceso a la atención médica y factores similares que pueden influir en el resultado.

Topográficamente, la onicomicosis es generalmente más prevalente en las uñas de los pies que en las uñas de las manos tanto en niños como en adultos.¹ La transferencia aparentemente ocurre cuando la tinea pedis se propaga a las uñas de los pies, lo que también se ha descrito en estudios de adultos.³⁴ Esto podría correlacionarse con los seis estudios donde la tinea pedis y onicomicosis fueron concomitantes.^{8,9,12,14,20,23}

El dermatofito T. rubrum fue el patógeno más prevalente identificado (39/153), 36% del total de casos confirmados con cultivo, lo que está en buena concordancia con estudios previos en adultos.^1,33 Las levaduras representaron el 26% (40/153) de las infecciones, representadas por Trichosporon spp. (13/40), C. albicans (11/40), C. glabrata (11/40), Rhodotorula spp. (3/40), C. parapsilosis (1/40), C. tropicalis (1/40) aislado principalmente en estudios turcos.^8–10

La onicomicosis causada por levaduras es más frecuente en las uñas de las manos que en las de los pies y también es más frecuente en inmunosuprimidos y en neonatos.^1,35 Por lo tanto, es interesante que la mayoría de los casos de onicomicosis causada por levaduras se encontraron en las uñas de los pies (35/39) de escolares supuestamente sanos en los estudios turcos.^8–10 Una exploración de factores asociados como, por ejemplo, el entorno húmedo del calzado, la predisposición genética, la diabetes serían de interés.

En el 38% de los casos no se determinó la especie del hongo en niños. Las limitaciones adicionales de estos resultados son el límite del tamaño de la población de un mínimo de 100 niños, una diferencia en los grupos de edad entre los niños atendidos en centros y clínicas de dermatología (más jóvenes) en comparación con los niños de poblaciones de referencia (principalmente niños mayores en edad escolar) y la falta de pruebas de levadura y mohos no dermatofitos, sino también la prevalencia de enfermedades familiares como indicador tanto de una mayor exposición como de una predisposición genética. Todos los estudios con una prevalencia del 0% (5/5) tenían poblaciones de estudio de 100 a 200 niños.^{11,18,19,25,26} Esto indica que el límite de al menos 100 niños en la población de estudio debería haberse fijado por encima 200 en su lugar. Solo tres estudios examinaron a niños en el rango de edad de 0 a 18 años^20–22, mientras que los otros estudios tenían un rango de edad más estrecho. En estudios de hospitales y clínicas, la mayoría (6/7) de los niños incluidos de 0 a 4 años hasta los 18 años.^{16,20–22,25,30} Sin embargo, la mayoría de los estudios de población de referencia (14/17) solo incluyeron escolares.^{8–10,13–15,17–19,23,24,26,27,29}

Nueve de los estudios solo investigaron dermatofitos (y C. albicans),^{12,13,15,17–21} y no se incluyeron la prevalencia de onicomicosis por otros patógenos, como levaduras no albicans y mohos no dermatofitos.

Comentario: La onicomicosis es bastante habitual en adultos pero se describe como infrecuente en niños. Sin embargo, los datos no son concluyentes. Los estudios sugieren que la prevalencia de la onicomicosis está aumentando en los niños y el objetivo de esta revisión fue examinar esta situación. Dos autores buscaron individualmente sobre epidemiología y prevalencia de la onicomicosis en niños. En total se identificaron 1042 artículos de los cuales 23 fueron elegibles para su inclusión. La presente revisión respalda una tendencia hacia una mayor prevalencia de onicomicosis en niños, aunque se resalta una escasez de estudios. Los datos sugieren una prevalencia creciente de onicomicosis con la edad y co-infección con tinea pedís. El patógeno más comúnmente informado fue Trichophyton rubrum y la onicomicosis fue más frecuente en las uñas de los pies que en las de las manos. Las características generales de la onicomicosis en niños son similares a las descriptas en adultos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo