Onicomicosis es el término utilizado para referirse a las infecciones fúngicas de las uñas. La onicomicosis puede ser causa de dolor y disconfort pudiendo impactar la calidad de vida de los pacientes con efectos perjudiciales físicos y psicosociales. La enfermedad de las uñas de los dedos de manos puede causar deterioro de la sensación táctil y la de los dedos de los pies puede interferir con el caminar, ejercicio y al colocarse los zapatos.

Los pacientes no tratados son fuente de infección para los miembros de la familia y contaminan potencialmente las áreas comunes. La infección puede ser crónica y resistente al tratamiento, con el 16-25% de los pacientes que no logran la cura con los tratamientos actuales. No es conocida la resolución espontánea. Esta revisión aporta una evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la onicomicosis.

¿Cuál es la causa de la onicomicosis?

La onicomicosis generalmente es causada por dermatofitos, un grupo de tres tipos de hongos que causan enfermedades en la piel de animales y humanos-llamados, Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton rubrum.

Cerca del 90% de los casos se relacionan con Trichophyton rubrum seguido por el complejo de Trichophyton interdigital/mentagrophytes. La onicomicosis puede también causarse por no dermatofitos y levaduras, comúnmente Cándida albicans La distribución de estos patógenos se determina por la geografía, clima, y migración.

¿Quiénes están en riesgo?

La onicomicosis ungueal es una enfermedad multifactorial. Las uñas dañadas incrementan el riesgo de infección por hongos. La diabetes es un factor de riesgo independiente, con un tercio de los pacientes afectados. Un estudio multicéntrico mostró que los pacientes con diabetes tienen el doble de probabilidad de presentar onicomicosis. 

En pacientes con diabetes la enfermedad de las uñas puede afectar piel circundante, que puede pasar inadvertida por la neuropatía, y esto puede predisponer a osteomelitis, gangrena y úlceras diabéticas.

El incremento de la edad tiene riesgo, y en personas ancianas (mayores de 70 años) las uñas dañadas pueden traumatizar la piel y originar la entrada de bacterias o de otros patógenos, causando celulitis.

La genética ha sido implicada como un factor de riesgo, mostrando la infección por T rubrum un patrón familiar de herencia autosómica dominante. 

En un estudio multicéntrico, la odds de pacientes con psoriasis con onicomicosis fue 56% mayor que en los que no presentaban psoriasis, y la prevalencia de onicomicosis en pies fue del 13%. En un estudio epidemiológico de 500 participantes, la prevalencia de onicomicosis en personas con HIV fue del 23.2% correlacionada con el recuento de CD4 de 370/mm.

En grandes series de pacientes con onicomicosis, el 83.3% fumaba dos o mas paquetes de cigarrillos por día comparado con el 14.8% que no fumaban, y la enfermedad arterial periférica era otro factor confundidor.

Los factores externos de riesgo reportados se incrementan con la actividad física, incremento a la exposición del trabajo con humedad, piletas de nataciones comerciales, trabajo con químicos, caminar descalzo. Los porcentajes de prevalencia se determinan por la ocupación (atletas), clima, y viajes frecuentes.

¿Cómo se presenta?

La onicomicosis puede involucrar una única uña o en circunstancias excepcionales, todas las uñas. Las uñas de los pies es mas probable que se afecten siete veces más que las uñas de las manos. La primera y quinta uñas de los pies son las mas frecuentemente afectadas, generalmente luego de un episodio de tinea pedis.

La infección de las uñas de las manos, en general se asocia con tinea corporis o capitis, y generalmente unilateral.  La tabla 1 detalla las diferentes presentaciones clínicas y los agentes infecciosos comunes en onicomicosis.

¿Cómo se diagnostica?

Varias enfermedades de las uñas pueden simulan onicomicosis. Es importante establecer el diagnóstico microbiológico antes de iniciar el tratamiento. Los hallazgos clínicos de onicomicosis son que la uña se hace friable, ocasionando la invasión del hongo.

Aparecen como bandas hiperqueratósicas amarillas que progresan proximalmente hacia la matriz. Una revisión reciente sugiere descartar al menos dos investigaciones diagnósticas para determinar la penetración del plato ungueal, generalmente microscopía y cultivo. El sitio debería limpiarse con etanol al 70% antes de recolectar la muestra y el material se divide en dos porciones, una para microscopía y otra para cultivo.

Para el trasporte la muestra debe almacenarse en packs comercialmente disponibles, containers estériles o láminas de papel blanco selladas. El tipo de onicomicosis determinará el sitio de donde tomar la muestra (tabla 1). 

Se pueden utilizar cortauñas para obtener cortes del plato ungueal (fig 5). El raspado de la hiperqueratosis subungueal, lecho ungueal o plato ungueal y de la piel afectada, debería tomarse con una cureta pequeña o una hoja de bisturí número 15 y se utiliza una cureta afilada para remover el material infectado del lecho ungueal cercano a la lúnula. Alternativamente, se puede tomar una biopsia por punch superficial del plato ungueal proximal del borde onicolítico proximal sin anestesia. 

La muestra puede verse inmediatamente usando microscopía directa aplicando hidróxido de potasio a pequeñas muestras de uña en un portaobjetos. La muestra puede examinarse amplificando x 400 usando un microscopio de campo luminoso. Para el diagnóstico debe determinarse la presencia de hongos, hifas, esporos o levaduras. La microscopía directa no es capaz de diferenciar hongos en particular.

El cultivo puede identificar hongos específicos pero requiere de 2-6 semanas para obtener resultados y el porcentaje de falsos negativos es alto (30%). Si la sospecha clínica de onicomicosis es alta debe repetirse el cultivo.  La muestra de las uñas pueden teñirse con ácido periódico de Schiff para evaluación histopatológica, que ha demostrado ser mas sensible (92%) que la microscopía directa (805) y cultivo (59%).

Tratamiento

¿Cómo y cuándo tratar en forma tópica?

Las indicaciones para el tratamiento tópico incluyen hasta el 50% de compromiso de plato ungueal distal con falta de compromiso de la matriz, tres o cuatro uñas afectadas, onicomicosis distal temprana y lateral subungueal y onicomicosis blanca superficial. Otras consideraciones incluyen la edad el paciente, ya que las uñas de los niños son delgadas y crecen rápido, profilaxis cuando existe riesgo de recurrencia y cuando el tratamiento oral está contraindicado.

Amorolfina:
La laca de amorolfina al 5% tiene un amplio espectro fungicida y actividad fungistática y ha sido recomendada para onicomicosis sin compromiso de la matriz y en casos leves de enfermedad distal y lateral de hasta dos uñas afectadas. Se aplica una o dos veces por semana por 6 a 12 meses. Un estudio reciente muticéntrico, aleatorizado, abierto, controlado observó cura completa en 12.7% de los pacientes y cura micológica en 46.5% a las 48 semanas.

Ciclopiroxolamina:
La ciclopiroxolamina (ampliamente disponible), tiene una actividad antifúngica de amplio espectro, está disponible en laca al 8% y se aplica una vez por día por 24 semanas en las uñas de las manos y por 48 semanas en las uñas de los pies.

Una revisión de dos estudios multicéntricos mostraron cura micológica del 29% y 36%, comparado con porcentajes de cura completa de 5.5% y 8.4%. 

No se comparó directamente amorolfina con ciclopiroxolamina pero el porcentaje de cura parece ser menor con ciclopiroxolamina. Los efectos adversos de las lacas son eritema en pliegues, quemazón y prurito.  Son generalmente transitorios y temporarios pero si son severos deben discontinuarse.

Tratamientos tópicos menos utilizados:

Incluyen al tioconazol, disponible en solución al 28%, que demostró porcentajes de cura de casi el 22% en un estudio abierto.

Solución de efinaconazol al 10%, el primer antifúngico triazol, se aplica una vez al día por 48 semanas. Dos estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, vehículo control en pacientes con onicomicosis subungueal lateral distal mostró cura completa con efinaconazol (17.8% y 15.2%) comparado con el vehículo (3.3% y 5.5%).  Este producto fue aprobado en Canadá y está pendiente su aprobación en Estados Unidos.

¿Qué opciones sistémicas están disponibles?

A pesar de la disponibilidad de varios tratamientos sistémicos para onicomicosis (tabla 2) sigue en búsqueda un agente ideal. Aún con el tratamiento óptimo, los porcentajes de cura micológica son cercanos al 30% y los porcentajes de falla de tratamiento son cercanos al 25%.

Al elegir un tratamiento debe considerarse la edad y salud del paciente, costo, adherencia, efectos adversos, interacciones de drogas, tipo y sitio de infección. Los tratamientos orales son generalmente más efectivos que los tratamientos tópicos; sin embargo, tienen mayores efectos adversos e interacciones.

Se recomienda el tratamiento oral para onicomicosis subungueal proximal cuando al menos está afectado el 50% del plato ungueal, cuando están involucradas múltiples uñas y la matriz ungueal, y si no hubo respuesta a los tratamientos tópicos luego de 6 meses de tratamiento.

Las dos principales drogas sistémicas indicadas para el tratamiento de la onicomicosis son la terbinafina y el itraconazol, pero la terbinafina debería considerarse como el tratamiento de primera línea por tener menos interacciones que el itraconazol y por ser superior para onicomicosis por dermatofitos in vivo e in vitro.
Otras opciones terapéuticas sistémicas incluyen griseofulvina, que es la opción de tratamiento para niños y fluconazol utilizado como de tercera línea.

Terbinafina:
La terbinafina es fungistática y fungicida, con baja actividad contra especies Cándida. Se administra 250 mg día por 6 semanas para uñas de manos y 12-16 semanas para uñas de pies. Los pacientes deben reevaluarse tres a seis meses luego de iniciado el tratamiento. Se debe realizar tratamiento si la enfermedad persiste ya que el efecto clínico óptimo se observa algunos meses luego de la cura micológica y de la finalización del tratamiento. 

Algunos ensayos han investigado pulsos de terbinafina 500 mg día por una semana al mes por tres meses consecutivos. Un estudio aleatorizado han mostrado cura micológica en el 70.9% (contínuo) comparado con el 58.7% (pulsos) a los 18 meses. Se ha demostrado éxito variable en otros estudios que evaluaron terbinafina intermitente o pulsada, lo que ofrecería una opción variable para reducir costos y efectos adversos del tratamiento.

La terbinafina no debe utilizarse en pacientes con enfermedad hepática crónica o activa.  Se recomienda realizar tests de función hepática previo al inicio del tratamiento y monitoreo cada 4-6 semanas. La terbinafina debe discontinuarse inmediatamente en el caso de incremento de la función hepática.

Itraconazol:
El itraconazol es un agente fungistático y es activo contra levaduras, dermatofitos y no dermatofitos.  Sin embargo, es menos efectivo que terbinafina contra los dermatofitos. La persistencia de itraconazol en el plato ungueal hace que los regimenes intermitentes sean tan efectivos como las dosis diarias.

En un estudio multicéntrico, el tratamiento intermitente resultó en igual cura micológica y mayor cura clínica al compararlo con el tratamiento contínuo. El itraconazol puede administrarse 200 mg día (12 semanas para uñas de pies, 6 semanas para uñas de manos) o en pulsos mensuales de 400 mg día por una semana al mes (2 pulsos para uñas de manos y 3 pulsos para uñas de pies). 

El itraconazol está contraindicado en anormalidades hepáticas y falla cardíaca. Los pacientes que reciben tratamiento contínuo por más de 1 mes deben controlar su función hepática; sin embargo, no se requiere monitoreo de la función hepática en el régimen en pulsos a menos que exista antecedentes de enfermedad hepática, otras drogas hepatotóxicas, o función hepática basal anormal, o si los signos o síntomas se desarrollan y sugieren disfunción hepática.

Varios estudios han evaluado la eficacia de terbinafina comparado con itraconazol. Un ensayo multicéntrico aleatorizado mostró cura en el 55% (terbinafina contínua por 16 semanas) comparada con el 26% (itraconazol pulsado) a las 72 semanas de seguimiento. Se ha observado menores porcentajes de recurrencia con terbinafina en un metanálisis comparando terbinafina con itraconazol. 

Griseofulvina:
La griseofulvina tiene menor eficacia y mayor porcentaje de recaídas que la terbinafina e itraconazol pero es el único agente autorizado en niños. Se indica cuando no están disponibles otras drogas o están contraindicadas. 

La griseofulvina está contraindicada en enfermedad hepática severa pero puede utilizarse en enfermedad leve con monitoreo regular de la función hepática. La dosis en adultos es de 500-1000 mg diarios por 6-9 meses para uñas de manos y 12-18 meses para uñas de pies.

Fluconazol:
El fluconazol sigue siendo el tratamiento de tercera línea. Es barato, tiene buena adherencia debido a su dosis semanal, y tiene pocas interacciones con otras drogas. Es altamente efectivo contra especies dermatofitos y Cándida.

Varios estudios han evaluado su eficacia en onicomicosis y basado en una revisión sistemática, se reportan porcentajes de cura micológica entre 36% y 100%. Un metanálisis reciente recomienda el uso de 150 mg semanales por más de 6 meses para onicomicosis. El fluconazol parece ser menos efectivo (31% cura) que el itraconazol (61%) o terbinafina (75%) pero son escasos los ensayos comparativos.

Nuevas segundas generaciones de triazoles incluyen al voriconazol, posaconazol, ravuconazol, albaconazol y pramiconazol. Pueden jugar un rol útil en huésped inmunocomprometidos, cuando existe resistencia a los tratamientos estándares, y en el tratamiento de no-dermatofitos.

¿Cuál es el rol de la avulsión de uñas y debridamiento?

La avulsión ungueal (remoción completa) o debridamiento (remoción parcial) puede ser útil en onicomicosis severa, engrosamiento extenso de la uña, o estrías longitudinales. Estos cambios pueden originar un dermatofitoma, representando un nido granulado de infección, que responde poco al tratamiento médico. La avulsión y el debridamiento puede ayudar a reducir la masa fúngica e incrementar la penetración del tratamiento antifúngico.

La avulsión química involucra disolver la conección entre el plato ungueal y el lecho ungueal y suaviza el plato ungueal. Se recomienda el uso de urea al 40% o 20% con ácido salicílico al 10% para el tratamiento de enfermedad ungueal simple y se aplican con tratamiento antifúngico tópico (bifonazol al 1% o fluconazol al 1%) bajo oclusión por 1-2 semanas, luego la uña puede removerse.

La avulsión quirúrgica separa el plato ungueal del lecho ungueal usando un dispositivo. Es una opción para enfermedad resistente a los antifúngicos tópicos y sistémicos. Generalmente se indican antifúngicos sistémicos posteriormente.

El debridamiento involucra la remoción parcial de la uña. En un ensayo controlado aleatorizado la combinación de debridamiento y laca de ciclopiroxolamina al 8% resultó en mejor cura micológica (77%) que el debridamiento solo (0%).

¿Existe un rol en la combinación de tratamientos?

Se han utilizado ciclopiroxolamina, amorolfina, e imidazoles tópicos en combinación con agentes antifúngicos sistémicos. En un ensayo de onicomicosis de uñas de pies se demostró cura micológica del 83% para itraconazol oral combinado con laca de amorolfina comparado con el 41% para itraconazol sólo por 12 semanas.

Se observan beneficios similares con terbinafina. La evidencia es suficiente para recomendar tratamiento combinado en casos donde la respuesta a la monoterapia puede ser pobre, como es el caso de la enfermedad ungueal proximal, falla de tratamiento o compromiso de más del 50% del plato ungueal.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento en niños?

La prevalencia de onicomicosis en niños en United Kingdom es del 0.2%. Las uñas de los pies están generalmente afectadas y la forma de presentación más común es la onicomicosis distal subungueal. En niños, debe excluirse la tinea capitis y tinea pedis concomitante, y debe examinarse a los padres para excluir la infección. El tratamiento tópico se realiza pero no existen ensayos clínicos que muestren eficacia en esta población.

La griseofulvina tiene escasa eficacia. La terbinafina se utiliza en algunos casos para tinea capitis y puede usarse en niños mayores de 2 años y de más de 12 kg. Si no existen contraindicaciones los niños pueden tratarse como los adultos con terbinafina, itraconazol, o fluconazol ajustando la dosis acorde al peso y edad.

Ninguno de estos tratamientos tiene licencia en niños, pero recientemente se ha publicado la eficacia y seguridad en una revisión sistemática.

¿Los pacientes con diabetes o inmunosupresión requieren tratamiento diferente?

En pacientes con diabetes, la terbinafina es el tratamiento de elección. Debido a las interacciones el itraconazol puede inducir hipoglucemia en pacientes con diabetes. Deben considerarse los tratamientos tópicos para evitar las interacciones con drogas hipoglucemientes. La terbinafina y el itraconazol son los agentes de elección de pacientes HIV ya que interfieren menos con los antiretrovirales.

¿Cómo evaluar si el tratamiento es exitoso?

La cura de la onicomicosis se define como la ausencia de signos clínicos o la presencia de un cultivo negativo, con o sin resultados microscópicos negativos, luego de un periodo adecuado de wash out de 3-6 meses.  Aún con el tratamiento óptimo del 25% al 30% de los pacientes recaerán luego de la cura inicial.

Factores pronósticos pobres:

Estos factores pueden influir en el tratamiento, duración del mismo y seguimiento.

*Compromiso del borde lateral
*Compromiso ungueal mayor del 50%
*Grosor ungueal mayor de 2 mm
*Compromiso de la matriz
*Onicolisis, paroniquia, discoloración, dermatofitoma
*Lento crecimiento ungueal
*Cultivo positivo a los 6 meses de seguimiento
*Diabetes, enfermedad vascular periférica, inmunosupresión
*La presencia de organismos no respondedores, como Scytalidium

Nuevos tratamientos en el horizonte:

Láseres aprobados para el manejo de onicomicosis incluyen Nd:YAG pulso corto y Q switch 1064 nm y diodo 870, 930 y 980 nm (sin estudios aleatorizados controlados).

Terapia fotodinámica ha demostrado en un ensayo abierto porcentajes de cura del 44% a las 12 semanas.

Fig 1 Onicomicosis de las uñas de los pies que muestran patrón mixto en un mismo paciente-onicomicosis distal lateral subungueal y onicomicosis blanca superficial.

Fig 2 Psoriasis ungueal, con borde proximal irregular y banda amarronada.

Fig 3. Onicosquisis en un paciente con antecedentes de mojar repetidamente sus manos en agua. 

Fig 4 Banda hiperqueratótica progresando proximalmente hacia la matriz, característico de infección ungueal, asociado a tinea pedis.  El cultivo confirmó Trichophyton rubrum.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello