Introducción

Los hombres jóvenes tienen menos probabilidades de ver a un médico que sus contrapartes mujeres, y las razones detrás de esto son variadas. Sin embargo, es importante que luego, cuando asistan, se reconozca su problema, se diagnostique y se les brinde el asesoramiento y el tratamiento adecuados.

Este artículo ofrece un trasfondo de cinco condiciones urológicas comunes, centrándose en presentaciones electivas / que no son de emergencia. No hemos tratado de abordar las presentaciones de emergencia, como la torsión testicular o la parafimosis, ya que se tratan de manera integral en otros lugares.

La historia natural del prepucio está bien documentada, el 90% se vuelve completamente retráctil a la edad de tres años y, más allá de eso, los datos sugieren que solo el 1-2% necesitará intervención (solo el 0,6% tiene una indicación absoluta), aunque en una encuesta en inglés, se encontró que las tasas de circuncisión médica eran 3.8% .2, 3

El liquen esclerosis y atrófico sigue siendo la única indicación absoluta para la circuncisión médica, y esto rara vez se observa antes de los cinco años de edad, pero se puede observar en adolescentes. Sin embargo, hay un grupo de adolescentes que encuentran muy incómoda la retracción del prepucio, especialmente si su pene está erecto. Cuando se examinan, pueden tener un frenillo corto (esto puede acortarse con cicatrices) o una banda prepucial apretada que se engancha en la corona del glande.

La gran mayoría de los casos de prepucios de adolescentes remitidos a una clínica especializada son normales o necesitan una intervención menor (no quirúrgica), y no hay datos publicados para este grupo. Como resultado, es importante desarrollar una estrategia sobre cómo tratar a estos pacientes.

Por ejemplo, es sensible explicar la historia natural del prepucio, mientras que el examen revela rápidamente si el prepucio se retrae con regularidad y si se realiza una limpieza por debajo. Este es el primer consejo que se debe dar: retraerse cada vez que orine y durante cada baño / ducha. Es posible que el paciente también desee probar una crema con esteroides, y las instrucciones de aplicación son importantes. El paciente debe usarlo dos veces al día, todos los días durante seis semanas y aplicar la crema específicamente en el área afectada (es decir, la banda apretada).

Si todo lo demás falla, se puede realizar un abordaje "tipo Heineke Mikulicz" tanto en el frenillo como en el prepucio para permitir una retracción más cómoda del prepucio. En particular, la experiencia nos ha enseñado que dar su consentimiento para la frenuloplastia o la prepuceplastia sin la otra ocasionalmente conduce a una situación en la que desearía poder hacer ambas cosas, pero no puede hacerlo, ya que el paciente solo ha dado su consentimiento para un procedimiento.

El consejo sigue siendo que la circuncisión rara vez es necesaria fuera de la presencia de liquen esclerosis, y que la retracción regular y los esteroides a menudo son útiles, pero la frenuloplastia y / o prepuceplastia pueden ser necesarias en algunos casos.

Es importante recordar que no todos los varicoceles son iguales y las decisiones de tratamiento pueden ser difíciles ya que la cirugía conlleva una tasa de complicaciones (por ejemplo, hidrocele) de hasta 28%.

Los hombres adolescentes que notan y presentan un varicocele son un grupo no seleccionado que han notado un nuevo "bulto" en el escroto. Los varicoceles tienen una incidencia de 15 a 20% en hombres adolescentes.

Estos hombres tienen un 80% de probabilidades de tener una fertilidad normal y no hay una diferencia demostrable en el resultado si tienen un varicocele reparado en la adolescencia o más tarde en la vida.

Otros parámetros sustitutos, como el crecimiento testicular diferencial, se han utilizado como predictor de función tardía, pero ninguno se ha traducido en una mejora en la tasa de paternidad. Hay datos que respaldan la opinión de que la asimetría testicular en hombres adolescentes debe considerarse con precaución y no es una indicación para tratar en una sola medición.

Sin embargo, en su metanálisis Silay et al. sugieren que la mejoría del dolor atribuido al varicocele después de la reparación puede observarse hasta en el 100% de los pacientes, aunque los datos son limitados. Parece ser el caso de que la corrección de un varicocele donde el testículo izquierdo es ≥20% (o ≥ 2 ml) más pequeño que el lado derecho conducirá a una mejora en los parámetros del semen y un crecimiento testicular de recuperación, pero no hay datos que respalden de manera confiable un beneficio funcional.

En opinión del autor, es necesario evaluar a los adolescentes que presentan un varicocele, medir el volumen testicular y realizar un seguimiento de 12 a 18 meses. Si la paciente tiene más de 16 años, se le debe ofrecer un análisis de semen para evaluar el potencial de fertilidad, aunque es importante recordar que el análisis de semen tiene una variabilidad considerable a esta edad y puede mejorar con el tiempo.

Se pueden encontrar varicoceles. en el 30-40% de los hombres adultos que presentan problemas de fertilidad; aunque estos parecen ser pacientes seleccionados, los datos apoyan la mejora de los parámetros del semen y la paternidad después de la reparación del varicocele dentro de este grupo.

Los casos de testículos que no se encuentran en el escroto son un desafío clínico. Los datos en lactantes (incidencia del 5%) y la recomendación de cirugía (idealmente) antes de los 12 meses, están bien documentados.

En los adolescentes hay pocos datos o pautas. Si los testículos son palpables en la ingle, entonces se debe informar al paciente sobre su mayor riesgo de cáncer testicular, que es aproximadamente del 1,7%. Hay un 74% más de riesgo de cáncer en los testículos contralaterales, con un aumento de aproximadamente seis veces riesgo en el testículo ipsilateral.

Si el testículo no descendido es unilateral, esto casi no tendrá ningún efecto sobre la fertilidad, pero la criptorquidia bilateral puede provocar un cambio marcado en las características que se observan en la biopsia testicular y los parámetros de semen.

Salvo en circunstancias muy específicas (y raras), el testículo no debe dejarse en la ingle.

Debe movilizarse y, si es posible, reubicarse en el escroto. Es esencial que se advierta a los pacientes que si el testículo no se puede movilizar de manera segura en su suministro de sangre, entonces será removido.

Si un testículo es impalpable en un adolescente / adulto, entonces es importante obtener la mayor cantidad de historia y documentación posible. No es raro encontrar (pero no es seguro asumir) que se ha extirpado un testículo, pero es importante no ignorar un testículo intraabdominal no reconocido. Las imágenes antes de ver a un especialista rara vez son útiles. Sin embargo, una vez que un paciente está en la clínica, hay más discreción relacionada con la necesidad de imágenes en un adolescente que en un niño más pequeño (donde es totalmente innecesario). Muchos adultos jóvenes en esta situación han tenido cirugías complejas en el pasado, lo que aumenta el riesgo de una laparoscopia.

Por lo tanto, sería prudente obtener una resonancia magnética para tratar de visualizar el testículo y su ubicación, y luego se puede tomar una decisión sobre la intervención. Esta decisión bien puede implicar una discusión sobre MDT y ofrecer opciones a un paciente, y estas pueden ser decisiones difíciles tanto para el médico como para el paciente.

Los hombres adolescentes suelen acudir a los médicos con un bulto o hinchazón escrotal: esto es importante y todos deben ser vistos y examinados. La respuesta médica adecuada es una parte importante para alentar a los hombres jóvenes a participar en el autoexamen testicular como un medio para asegurar el diagnóstico temprano del cáncer testicular.

En un entorno de atención primaria, es totalmente apropiado derivar a los pacientes a ver a un urólogo si hay alguna duda sobre el diagnóstico. Si se piensa que un bulto puede ser cáncer de testículo, entonces el esfuerzo involucrado en el diagnóstico, el tratamiento o la tranquilidad está bien invertido. Esto puede depender de la disponibilidad y la calidad de la ecografía comunitaria.

Los quistes epididimarios son comunes y pueden ser únicos, múltiples, unilaterales o bilaterales. Aparte de la aparición de un bulto, normalmente no provocan otros síntomas y, de ser así, conviene dejarlos tranquilos. Los hidroceles se pueden considerar de la misma manera; su presencia no hace necesaria la cirugía. Un pequeño hidrocele que no causa dolor, afecta la actividad o impacta la estética no necesita intervención.

La diferencia entre un quiste epididimario y un hidrocele (desde el punto de vista del examen) es que con un quiste el cuerpo del testículo generalmente se puede distinguir como separado del quiste y la patología testicular examinada. Un hidrocele generalmente rodeará el cuerpo de un testículo y puede ser difícil asegurarse de que el testículo se sienta normal. En cualquier caso, una ecografía es razonable y tranquilizadora.

En los varones adolescentes, un hidrocele de novo suele ser similar a un hidrocele en un adulto (es decir, no suele haber un proceso vaginal evidente). Con esto en mente, es importante tener un historial cuidadoso de cuándo comenzaron los síntomas y si el hidrocele varía en tamaño. Ninguna condición (por derecho propio) tiene ningún impacto en la fertilidad.

La cirugía solo está indicada si un quiste o hidrocele causa dolor significativo, el tamaño limita la actividad o existe la sospecha de otra patología (es decir, malignidad).

Una discusión sobre la técnica quirúrgica está más allá del alcance de este artículo. La razón de la reticencia a la cirugía es el hecho de que ambas condiciones son benignas, y pueden ocurrir complicaciones en hasta el 30% de los pacientes sometidos a cirugía que, aunque a menudo relativamente menores, no ocurrirían en absoluto sin la cirugía. operar en un quiste epididimario está causando daño al epidídimo, obstrucción resultante y un efecto sobre la fertilidad, lo que puede ocurrir en 1 de cada 50-250 casos.

Todos estos riesgos pueden evitarse con un tratamiento conservador y, aunque esto puede no ser apropiado para todos, significa una consideración cuidadosa y se necesita asesoramiento al paciente antes de emprender la cirugía.

Es común que los hombres jóvenes piensen si su pene es normal y si afectará su capacidad para entablar relaciones sexuales. La gran mayoría de estas preocupaciones se resolverán con la auto-indagación o las discusiones dentro de una familia a medida que un joven se convierte en adulto.

La mayoría de los adolescentes varones remitidos a una clínica para adolescentes con problemas de pene necesitan ser vistos, examinados y tranquilizados de que son normales. Hay puntos importantes a considerar, y la información errónea está disponible para nuestros pacientes que necesitan tranquilidad con hechos. La fuente de información es importante: los medios como la pornografía son comúnmente vistos y creídos por muchos hombres (no solo adolescentes), y hay evidencia emergente de que ver pornografía puede tener un efecto perjudicial sobre la función eréctil. Por lo tanto, es importante que usemos datos revisados ​​por pares para brindar tranquilidad o un tratamiento adecuado.

El micropene se define en los hombres adultos por una longitud del pene estirado de 7,5 cm o menos. Sin embargo, hay buenos datos de que el 60% de los hombres con un micropene definido todavía pueden entablar relaciones sexuales saludables, aunque se reconoce que el 38% puede tener problemas psicológicos. Por lo tanto, la necesidad de un apoyo y asesoramiento cuidadosos es importante, pero las operaciones puramente para mejorar el tamaño del pene tienen un historial deficiente de eficacia y satisfacción del paciente.

Para aquellos pacientes con anomalías anatómicas definidas como hipospadias muchos se habrán sometido a cirugía en la infancia. Pueden tener preocupaciones sobre la función urinaria y / o sexual. Hay datos que muestran que, para muchos, la función urinaria y / o sexual puede ser buena, pero puede haber insatisfacción con la apariencia del pene hasta en un 30%, síntomas urinarios (por ejemplo, rociado de orina) en un 40-50%, disfunción eréctil hasta en un 24% y disfunción eyaculatoria hasta en un 37%.

Muchos pacientes que se han sometido a una cirugía de hipospadias no necesitan seguimiento, por lo tanto, no conocemos la tasa precisa de complicaciones, pero ahora hay datos que sugieren que con un seguimiento prolongado, más allá de la pubertad, pueden aparecer tasas de complicaciones como fístulas y estenosis. ser hasta el 25% .

Para aquellos pacientes que tienen un hipospadias no operado en la adolescencia o la edad adulta, estos necesitan un examen cuidadoso y asesoramiento sobre el valor (o no) de la cirugía, y aquellos con un hipospadias distal (leve) puede que no necesite cirugía en absoluto. Los pacientes que se han sometido a una cirugía previa y que desarrollan problemas más adelante en la vida deben ser remitidos a un centro especializado para su evaluación y tratamiento.