Tendinopatía de Aquiles

Definición y fisiopatología

Los trastornos crónicos del tendón de Aquiles pueden afectar la inserción del tendón en el calcáneo o la porción media del tendón de Aquiles. Esta revisión se centra en la tendinopatía de Aquiles de la porción media, que causa dolor aproximadamente de 2 a 6 cm por encima de la inserción de Aquiles en el talón y es más susceptible de tratamiento no quirúrgico que otros tipos de tendinopatía de Aquiles.

Histológicamente, esta es una condición degenerativa debido a una respuesta de curación anormal a microtraumatismos repetitivos, en la que hay pérdida de la organización de las fibras de colágeno, así como un aumento del colágeno tipo III en comparación con el tejido tendinoso normal.

Epidemiología

Los estudios de registro holandés informaron que la incidencia de tendinopatía de Aquiles fue de 1,85 por 1.000 pacientes adultos. Un metanálisis de 2022 de 23 estudios observacionales (14858 participantes) que examinaron la prevalencia de la tendinopatía de Aquiles en el ejercicio físico informó que el 6% de las personas que participaban en deportes estaban afectadas.

La tendinitis de Aquiles se asoció con la edad avanzada, con la tasa más alta del 8% en personas mayores de 45 años. No hubo diferencias entre hombres y mujeres. Entre los pacientes inscritos en un ensayo aleatorio de fisioterapia iniciada con o sin agentes antiinflamatorios no esteroides, correr fue la actividad incitante más común.

Un estudio de base de datos de 2001 encontró que el riesgo relativo de tendinitis de Aquiles entre los usuarios de fluoroquinolonas era de 3,7 (IC del 95%, 0,9-15,1) en comparación con los fármacos de referencia amoxicilina, trimetoprima, cotrimoxazol o nitrofurantoína. La ofloxacina se asoció con un riesgo mayor que la ciprofloxacina y la norfloxacina (riesgo relativo de ofloxacina de 10,1 [IC del 95 %, 20,2-46,0] en comparación con otras clases). Sin embargo, la tasa de incidencia de tendinopatía de Aquiles durante la exposición a fluoroquinolonas fue de sólo 7,74 casos por 100.000 días en riesgo (en comparación con 3,27 casos/100.000 días para aquellos que recibieron los antibióticos de referencia), donde los días en riesgo fueron los días que recibieron medicación más de 1 mes.

Un gran estudio de cohorte retrospectivo que comparó a 716.522 usuarios de fluoroquinolonas con 65.034 no usuarios encontró que el riesgo relativo de lesión del tendón de Aquiles por fluoroquinolonas era de 1,24 (IC del 95 %, 1,17-1,31); sin embargo, la tasa absoluta de lesiones fue sólo del 0,5%. 49 El uso de glucocorticoides y fluoroquinolonas se asoció con un mayor riesgo de tendinopatía de Aquiles en comparación con las fluoroquinolonas solas (cociente de riesgo de fluoroquinolona sin glucocorticoide, 3,2 [IC 95%, 2,3-4,4]; cociente de riesgo de fluoroquinolona con glucocorticoide, 9,1 [95% IC, 4,6-18,0]).

Presentación clínica y diagnóstico

Los pacientes con tendinopatía de Aquiles tienen dolor en la porción media del tendón de Aquiles que suele ser intenso al iniciar la actividad desde el reposo. El dolor a menudo mejora con una actividad ligera, pero luego empeora con una actividad intensa o prolongada. El diagnóstico se realiza clínicamente al encontrar dolor a la palpación en la porción media del tendón de Aquiles (2-6 cm proximal a la inserción), junto con un engrosamiento palpable de esta porción del tendón en comparación con el lado no afectado.

El signo del arco doloroso (el área sensible de hinchazón se mueve con el tendón en dorsiflexión/flexión plantar del tobillo) y la prueba del Royal London Hospital (positiva si el dolor de Aquiles palpado en posición neutra disminuye cuando el tendón se pone bajo tensión con dorsiflexión) tienen altos valor predictivo positivo en comparación con los hallazgos de la ecografía, y un metanálisis encontró una sensibilidad y especificidad del 42% (IC del 95%, 23%-62%) y del 88% (IC del 95%, 74%-96%) para el signo del arco y 54% (IC del 95%, 34%-73%) y 86% (IC del 95%, 72%-95%) para la prueba del Royal London Hospital.

En el grupo de edad comúnmente afectado (45 a 69 años), las mujeres y los hombres tienen una dorsiflexión del tobillo similar (aproximadamente 10,6° a 12,9°), pero una contractura o un gastrocnemio tenso pueden limitar la dorsiflexión.

El riesgo de rotura del tendón de Aquiles tras el diagnóstico de tendinopatía de Aquiles es aproximadamente del 4,0%, con el mayor riesgo en pacientes de 50 a 59 años (4,3%) y de 40 a 49 años (3,9%). Los pacientes con rotura del tendón de Aquiles generalmente han tenido una lesión aguda y a menudo presentan nuevo dolor intenso en el tendón, aunque el dolor puede desaparecer con bastante rapidez. Otros síntomas comunes de rotura consisten en calambres o espasmos musculares en los músculos proximales de la pantorrilla, debilidad al impulsar el pie afectado e incapacidad para ponerse de puntillas.

El examen físico revela un defecto palpable en el tendón donde hay pérdida de continuidad y puede haber hematomas en la parte posterior del tobillo. La prueba de compresión de la pantorrilla (sensibilidad del 96% [IC del 95%, 93%-99%] y especificidad del 93% [IC del 95%, 75%-99%]) demuestra ausencia de flexión plantar en el tobillo cuando se aprieta la pantorrilla si se rompe el tendón de Aquiles.

Los especialistas pueden solicitar resonancia magnética o se puede utilizar una ecografía para confirmar el diagnóstico y evaluar el alcance de la patología en pacientes que no han mejorado con medidas no quirúrgicas.

Tratamiento

Los pacientes deben ser remitidos a un especialista si presentan síntomas graves, como incapacidad para caminar o ausencia de mejoría después de un tratamiento no quirúrgico, como el entrenamiento excéntrico.

Se debe considerar el fortalecimiento excéntrico en todos los pacientes con tendinopatía de Aquiles.

En los ejercicios excéntricos, la unidad músculo-tendón sufre un alargamiento controlado bajo una carga mientras el músculo se contrae (lo que se denomina trabajo negativo; Figura, ver vídeo). Los ejercicios excéntricos del tendón de Aquiles se pueden realizar parándose sobre un escalón, comenzando con todo el peso sobre la punta del pie de la pierna afectada con el tobillo en flexión plantar. Luego, el paciente baja lentamente el talón hasta una posición debajo del antepié y, después de esto, se utiliza la pierna no lesionada para ayudar a regresar a la posición inicial. Se deben realizar tres series de ejercicios dos veces al día (una serie son 15 repeticiones, primero con la rodilla del lado afectado recta y luego repetida con la rodilla ligeramente flexionada).

En un pequeño ensayo clínico de 40 pacientes, 18 pacientes fueron asignados a realizar ejercicio excéntrico mientras que 22 fueron asignados a realizar ejercicio excéntrico más concéntrico. Aunque no hubo ningún beneficio al año al agregar ejercicio concéntrico, el grupo excéntrico tuvo una mejora a largo plazo en el cuestionario del Instituto Victoriano de Evaluación del Deporte-Aquiles (VISA-A) (rango, 0-100; una puntuación más alta indica una función más alta) de una media (DE) de 60,7 (17,1) al inicio del estudio a 89,4 (13,0) al año de seguimiento (P  <0,001). 58 El MCID para VISA-A es 7,37 (IC 95%, 4,58-10,2) al año.

En una revisión sistemática, Scott et al encontraron que la mejora funcional (puntuación AOFAS del retropié) con una férula nocturna de dorsiflexión de la articulación del tobillo o un aparato ortopédico con vejigas dobles que aplican compresión pulsátil al tendón de Aquiles al caminar era similar al entrenamiento excéntrico. Estas opciones de tratamiento pueden ser útiles en pacientes que no pueden realizar entrenamiento excéntrico.

El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (ESWT) también se puede utilizar para la tendinopatía de Aquiles. Un metanálisis de 8 ensayos aleatorios (442 pacientes) evaluó la ESWT en comparación con otros tratamientos, incluida la ESWT simulada, el entrenamiento excéntrico y otros tratamientos no quirúrgicos. ESWT se asoció con una mayor mejora en la puntuación AOFAS (SMD, 1,35 [IC del 95%, 0,24-2,41]; P  = 0,01) y en las puntuaciones de VISA-A (SMD, 1,53 [IC del 95%, 0,69-2,37]; P  = 0,01). 0003), aunque la diferencia fue menor que el MCID para la VISA-A. El seguimiento a largo plazo que comparó las puntuaciones VAS a corto plazo con aquellas después de más de 6 meses de seguimiento no mostró disminución en la mejora, lo que sugiere que la ESWT puede estar asociado con una mejora sostenida.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroides pueden proporcionar un alivio temporal del dolor, pero ni el naproxeno (después de 3 meses) ni el piroxicam (después de 1 mes) tuvieron un beneficio significativo en comparación con el placebo cuando se agregaron a la fisioterapia. Además, un ensayo clínico aleatorizado que comparó el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles con diclofenaco tópico al 10 % con placebo durante un período de 4 semanas no mostró ningún beneficio en comparación con el placebo.

Una revisión Cochrane de 18 ensayos aleatorios o cuasi-aleatorios, en los que la asignación del tratamiento no fue completamente aleatoria (732 pacientes en total), evaluó las puntuaciones de VISA-A para una variedad de terapias de inyección (corticoides inyectables (CSI), plasma rico en plaquetas (PRP), inyección de glucosa hipertónica e infusiones de sangre autóloga) versus controles (inyección simulada, control sin inyección u otro tratamiento activo como fisioterapia, medicamentos o cirugía).

Los estudios incluyeron 15 comparaciones de inyecciones con placebo o ninguna inyección, 4 comparaciones de inyección con tratamiento activo y 1 comparación de diferentes dosis de inyección. En general, no hubo diferencias significativas en la puntuación VISA-A para las terapias de inyección versus los controles después de 6 semanas (DM, 0,79 [IC del 95 %, −4,56 a 6,14]; 5 ensayos; 200 participantes) o entre 6 y 12 meses (MD, 0,14 [IC del 95 %, −6,54 a 6,82]; 3 ensayos; 132 participantes).

En 13 ensayos clínicos, no hubo diferencias significativas entre las inyecciones y los controles en las tasas de eventos adversos (14 eventos adversos/243 inyecciones versus 12 eventos adversos/206 controles; riesgo relativo, 0,97 [IC del 95 %, 0,50-1,89]).

Un ECA de 100 pacientes con al menos 3 meses de síntomas de tendinopatía de Aquiles en la porción media comparó corticoides inyectables (CSI) con entrenamiento de resistencia supervisado versus inyección de placebo con la misma terapia de resistencia. A 70 pacientes se les administraron hasta 3 inyecciones con al menos 4 semanas de diferencia, y todas las inyecciones se realizaron con guía ecográfica. A todos los pacientes se les indicó que no corrieran ni saltaran durante un mínimo de 3 meses.

El grupo CSI demostró una mejora mayor en la puntuación VISA-A desde el inicio hasta los 3 meses en comparación con el placebo (17,7 puntos [IC del 95 %, 8,4-27,0]; P  < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencias en la puntuación de dolor VAS durante la actividad en ningún momento y no hubo diferencias en la evaluación general de los pacientes del efecto del tratamiento durante 6 a 24 meses. No hubo eventos adversos graves en ninguno de los grupos. Los resultados beneficiosos a corto plazo de VISA-A deben replicarse en estudios más amplios para evaluar la respuesta al dolor y el riesgo de CSI.

El plasma rico en plaquetas (PRP) para inyecciones se prepara tomando una muestra de sangre del paciente y centrifugándola para recolectar la porción de PRP, luego inyectando la solución en el tendón de Aquiles. Un metanálisis de 4 ensayos clínicos aleatorios (170 pacientes) no encontró diferencias asociadas en las puntuaciones de VISA-A entre los pacientes tratados con inyección de PRP y entrenamiento excéntrico en comparación con aquellos tratados con inyección de solución salina y entrenamiento excéntrico (DM, 5,3 [95 % IC, −0,7 a 11,3]; P  = 0,085).

Más recientemente, un ensayo aleatorizado con 240 pacientes que comparó la inyección única de plasma rico en plaquetas (PRP) con la inyección simulada para la tendinopatía de Aquiles de la porción media no encontró diferencias en la puntuación VISA-A a los 3 meses (DM, −0,4 [IC del 95 %, −5,1 a 4,3]) o 6 meses (DM, −2,7 [IC del 95 %, −8,8 a 3,3]), sin diferencias en la calidad de vida ni en las puntuaciones de dolor EVA.

Por lo tanto, no se respalda el uso de la inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles de la porción media.

Cuando el tratamiento conservador durante al menos 3 meses para la tendinopatía de Aquiles ha fracasado, se puede considerar el tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica suele implicar un desbridamiento abierto o mínimamente invasivo del tejido del tendón degenerado.

Complicaciones del tratamiento

En una revisión sistemática que examinó las complicaciones de las inyecciones de corticosteroides (CSI) en lesiones deportivas, los autores no identificaron ningún artículo publicado que proporcionara evidencia de que las CSI causan o no daño a las estructuras musculoesqueléticas humanas. La revisión encontró ocho informes de casos de roturas del tendón de Aquiles después de una CSI. La incidencia de rotura del tendón de Aquiles después de una CSI es baja en los ensayos aleatorios disponibles, pero por lo demás se desconocen las tasas. No obstante, el 98% de los 197 cirujanos ortopédicos encuestados no realizaron CSI para la tendinopatía de Aquiles de la porción media.

Las complicaciones del desbridamiento quirúrgico incluyen rotura posterior, trombosis venosa profunda, reoperación, neuralgia e infecciones profundas.  Como se describió anteriormente, las posibles complicaciones de la recesión del gastrocnemio incluyen lesión del nervio sural y debilidad en flexión plantar.