Introducción
Esta serie se ocupará de los trastornos dolorosos más comunes del pie y el tobillo. El neuroma de Morton, la fascitis plantar y la tendinopatía de Aquiles se encuentran entre las afecciones dolorosas más comunes del pie y el tobillo. La revisión resume la evidencia actual sobre epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos no quirúrgicos de estas afecciones
1. Neuroma de Morton
El neuroma de Morton, que consiste en engrosamiento neuronal interdigital y fibrosis, se caracteriza por dolor ardiente en la planta del pie y entumecimiento o dolor ardiente que puede irradiarse a los dedos afectados (comúnmente el tercer y cuarto dedo). El tratamiento no quirúrgico de primera línea consiste en reducir las actividades que causan dolor, ortesis e inyección interdigital de corticosteroides; sin embargo, es posible que aproximadamente el 30% de los pacientes no respondan al tratamiento conservador.
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Recuadro Preguntas y respuestas para médicos sobre afecciones comunes del pie y el tobillo ¿Los pacientes con sospecha de neuroma de Morton deben someterse a estudios de imagen? El diagnóstico del neuroma de Morton se basa principalmente en la anamnesis y el examen físico. Los pacientes suelen informar dolor al caminar, dolor con zapatos ajustados, mejoría del dolor con el reposo y dolor al estirar los dedos de los pies. En el examen clínico, el médico puede provocar dolor con la palpación del espacio web afectado y signos de Mulder y Tinel positivos. Las imágenes, incluidas las radiográficas, la resonancia magnética y la ecografía, se utilizan principalmente para descartar otras patologías. ¿Los pacientes con neuroma de Morton deben recibir inyecciones de corticosteroides? Las inyecciones de corticosteroides son una opción para el tratamiento no quirúrgico del neuroma de Morton, aunque es posible que solo proporcionen un alivio del dolor a corto plazo. Las complicaciones son poco comunes; aproximadamente el 30% de los pacientes pueden finalmente someterse a una intervención quirúrgica después de la inyección. No se ha demostrado ninguna diferencia en la eficacia entre las inyecciones guiadas por ecografía y las no guiadas por ecografía. |
Neuroma de Morton
Definición y fisiopatología
El neuroma de Morton, también conocido como neuroma interdigital, afecta más comúnmente al tercer nervio digital del pie, lo que a menudo provoca dolor neuropático en los dedos afectados (Figura 1 A).
Histológicamente, los neuromas de Morton no son nódulos ni tumores, pero se caracterizan por fibrosis epineural y perineural y disminución de la mielinización y agrandamiento de los nervios en comparación con los controles de autopsia. No se ha demostrado una etiología clara.
Epidemiología
Se desconoce la incidencia del neuroma de Morton, pero es la segunda neuropatía compresiva más común (el síndrome del túnel carpiano es la neuropatía compresiva más común). Los pacientes suelen presentarse entre los 45 y 54 años de edad. De los pacientes sometidos a escisión quirúrgica, la proporción entre mujeres y hombres fue superior a 4:1. El tercer nervio interdigital se ve afectado hasta en el 87% de los casos, seguido del segundo nervio en el resto de los casos. El neuroma de Morton se presenta bilateralmente en el 21% de los pacientes.
Presentación clínica y diagnóstico
El neuroma de Morton se puede diagnosticar según la historia clínica y el examen físico. Los pacientes suelen presentar dolor ardiente entre las cabezas de los metatarsianos en la cara plantar del pie. El dolor puede irradiarse a los dos dedos adyacentes y los pacientes pueden informar entumecimiento o “sensaciones eléctricas” en los dedos.
El uso de zapatos ajustados o tacones altos puede exacerbar los síntomas. Entre los pacientes sometidos a escisión por neuroma de Morton, el 91% informa exacerbación al caminar, el 86% informa que el dolor empeora con los zapatos ajustados, el 81% informa que el dolor se alivia con el reposo y el 79% informa dolor al estirar los dedos de los pies.
El examen físico generalmente muestra dolor al comprimir el espacio afectado (prueba de compresión del dedo índice), signo de Mulder y signo de Tinel (Figura 1 B). Entre los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos por neuroma de Morton clínicamente diagnosticado, el 97,5% (IC del 95%, 95%-100%) tiene neuroma de Morton histológicamente probado.
Por lo general, el diagnóstico se puede realizar basándose en la historia y el examen físico. Se pueden realizar imágenes radiográficas del pie de pie para evaluar otras afecciones, como fractura por estrés o necrosis avascular de la cabeza del metatarsiano.
Se debe utilizar una ecografía para identificar una masa hipoecoica en las cabezas de los metatarsianos o se puede realizar una resonancia magnética (MRI) cuando el diagnóstico clínico por sí solo no es concluyente. Una revisión sistemática no encontró diferencias significativas entre la ecografía (sensibilidad del 91% [IC del 95%, 83%-96%] y especificidad del 85% [IC del 95%, 41%-100%]) frente a la resonancia magnética (sensibilidad del 90% [ IC del 95%, 82%-96%] y especificidad del 100% [IC del 95%, 73%-100%]) para diagnosticar el neuroma de Morton.
Tratamiento
Los tratamientos conservadores iniciales para el neuroma de Morton implican evitar actividades incitantes y modificar los zapatos para reducir la presión. Los zapatos con punta ancha y mayor amortiguación pueden aliviar los síntomas y se pueden agregar aparatos ortopédicos prefabricados con almohadillas para metatarsianos o neuromas. Se deben evitar los zapatos de tacón alto. Las ortesis de pie personalizadas pueden aliviar el dolor en algunos pacientes con neuroma de Morton.
En un ensayo aleatorio doble ciego, se asignó a 72 participantes para recibir plantillas hechas a medida (con soporte para el arco longitudinal y soporte justo detrás de las cabezas de los metatarsianos) o plantillas planas no personalizadas, y luego se les volvió a evaluar el dolor al caminar (basado en una escala visual analógica) para dolor que oscila entre 0 [sin dolor] y 10 [dolor insoportable]). Después de 24 meses, los asignados a recibir plantillas personalizadas experimentaron un mayor alivio del dolor desde el inicio, aunque ambos grupos mejoraron (la puntuación del dolor disminuyó de 5,8 a 2,7 para plantillas personalizadas y de 6,1 a 4,7 para plantillas no personalizadas; P = 0,048).
La inyección de corticosteroides puede proporcionar una reducción del dolor a corto plazo (de 1 semana a 3 meses) en el neuroma de Morton. El beneficio de los corticosteroides se cuantificó en un ensayo aleatorio ciego de 131 pacientes que comparó una única inyección de metilprednisolona mezclada con anestésico local versus anestésico local solo. El grupo de esteroides demostró una mejor mejora en la evaluación global del paciente de la escala de salud del pie a los 3 meses (EVA que va de 0 [peor salud imaginable del pie] a 100 [mejor salud imaginable del pie]; diferencia media, 14,1 puntos [IC del 95 %, 5,5 -22,8]; p = 0,002).
En una revisión sistemática de 469 pacientes que se sometieron a inyección de corticosteroides guiada por ecografía, 140 (29,85%) finalmente se sometieron a tratamiento quirúrgico, generalmente debido a un dolor intenso que limitaba la marcha. 10 Si el dolor es intenso o no se alivia después de 6 semanas de tratamiento conservador, se justifica la derivación a un cirujano especialista. El tratamiento quirúrgico generalmente consiste en extirpar el nervio interdigital común (neurectomía), con una reducción del dolor de más del 95% (medido mediante la puntuación VAS).
Complicaciones del tratamiento
Los efectos adversos asociados con las inyecciones de corticosteroides para el neuroma de Morton incluyen blanqueamiento de la piel (3,4%) y atrofia de la piel (5,88%). Las complicaciones quirúrgicas de la neurectomía incluyen la formación de neuromas al final del nervio cortado (3%-8%), que puede causar dolor persistente en la planta del antepié.