Nota

Esta serie de artículos se ocupa de los trastornos dolorosos más comunes del pie y el tobillo: el neuroma de Morton, la fascitis plantar y la tendinopatía de Aquiles. La revisión resume la evidencia actual sobre epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos no quirúrgicos de estas afecciones

Fascitis plantar

La fascitis plantar representa más de 1 millón de visitas de pacientes por año en los EE. UU. y generalmente se presenta con dolor plantar en el talón. Quince años después del diagnóstico, aproximadamente el 44% de los pacientes siguen sintiendo dolor. El tratamiento no quirúrgico de primera línea incluye estiramiento de la fascia plantar y aparatos ortopédicos para el pie, seguido de tratamiento con ondas de choque extracorpóreas, inyección de corticosteroides o inyección de plasma rico en plaquetas.

Fascitis plantar

Definición y fisiopatología

La fascia plantar se compone de tres bandas fasciales (medial, central y lateral), que se originan en la cara plantar del calcáneo y se insertan distalmente en las placas plantares de las articulaciones metatarsofalángicas y las bases plantares de las falanges proximales. La fascia plantar se tensa al caminar, estabilizando el arco longitudinal del pie.

Aunque la patogénesis de la fascitis plantar no se comprende completamente, la sobrecarga mecánica repetitiva puede inducir desgarros microscópicos, principalmente en el origen plantar medial de la fascia plantar. Las lágrimas pueden estar asociadas con degeneración del colágeno, desorientación de las fibras, aumento de la sustancia fundamental mucoide y calcificación.

El diagnóstico diferencial del dolor plantar del talón incluye el síndrome del túnel tarsiano, el atrapamiento del nervio de Baxter y la fractura por estrés del calcáneo. Los espolones plantares radiográficos del talón pueden ser más comunes en personas con dolor en el pie, pero su importancia en pacientes con dolor en el talón es incierta.

Epidemiología

La fascitis plantar representa más de 1 millón de visitas de pacientes por año en los EE. UU., y aproximadamente el 62 % de estas visitas se realizan en consultorios de atención primaria. Un estudio de 75.000 adultos encontró que el 1,10 % (IC del 95 %, 1,06 %-1,34 %) informó un diagnóstico de fascitis plantar durante el año anterior, y las mujeres (1,19 %) y los hombres (0,47 %) tuvieron tasas absolutas similares. 17 La fascitis plantar es más común en pacientes de 45 a 64 años (8,2 visitas ambulatorias al año por cada 1.000 personas).

Los factores de riesgo de la fascitis plantar incluyen disminución de la dorsiflexión del tobillo, índice de masa corporal (IMC) elevado y trabajo que requiere permanecer de pie durante mucho tiempo.

En un estudio de casos y controles de 50 pacientes remitidos a fisioterapia por fascitis plantar unilateral no tratada previamente y 100 controles ambulatorios emparejados por edad y sexo sin fascitis plantar previa ni lesión de tobillo, 18 en comparación con pacientes con más de 10 grados de dorsiflexión del tobillo, hubo un aumento gradual en las probabilidades de fascitis plantar a medida que la dorsiflexión del tobillo se volvió más limitada.

De manera similar, existe una asociación progresiva entre un IMC superior a 25 y la fascitis plantar; aquellos con un IMC superior a 30 tienen la mayor asociación con la fascitis plantar en comparación con aquellos con un IMC inferior o igual a 25 (odds ratio, 5,6 [IC del 95 %, 1,9-16,6]). Las personas que informaron que pasaban la mayor parte de su tiempo de trabajo de pie tuvieron una mayor asociación con la fascitis plantar (odds ratio, 3,6 [IC del 95 %, 2,5-39,2]).

Presentación clínica y diagnóstico

El diagnóstico de fascitis plantar se basa principalmente en el historial médico y el examen físico.

Los pacientes suelen informar dolor en la planta del talón, que es más intenso con los primeros pasos de la mañana. El dolor puede empeorar al estar de pie durante mucho tiempo. El examen físico identifica con mayor frecuencia dolor a la palpación en la planta medial del talón, que puede exacerbarse con la extensión pasiva de los dedos del pie. Se debe realizar un rango de movimiento pasivo del tobillo para evaluar la disminución de la dorsiflexión, que se asocia con fascitis plantar, o cualquier asimetría en comparación con el lado no afectado.

Las imágenes pueden estar indicadas cuando los síntomas no mejoran con el tratamiento conservador o si otra patología puede ser la causa de los síntomas, como la fractura por estrés del calcáneo. Sin embargo, sólo el 2% de las imágenes de los talones (4 de 215 talones) en pacientes con dolor plantar atraumático en el talón tienen hallazgos radiológicos que afectan los tratamientos iniciales.

Un metanálisis de 21 estudios observacionales sobre imágenes médicas (1199 participantes) demostró una asociación entre el grosor de la fascia plantar medido por ecografía en la fascitis plantar en comparación con los controles (diferencia de medias [DM], 2,00 mm [IC del 95 %, 1,62- 2,39]; p < 0,001).

La resonancia magnética muestra una hiperintensidad ponderada en T2 en el origen de la fascia plantar en la tuberosidad del calcáneo, así como un engrosamiento de la fascia plantar, pero solo debe usarse cuando el diagnóstico clínico no está claro.

Tratamiento

La fascitis plantar suele ser autolimitada, pero puede persistir durante meses o años. Un estudio de 174 pacientes informó que el 80,5% (IC del 95%, 73,5%-85,6%) de los pacientes tenían síntomas al año de seguimiento y el 44,0% (IC del 95%, 35,9%-51,8%). Para los pacientes cuyos síntomas desaparecieron, la duración media (rango) de los síntomas fue de 725 (41-4018) días.

Los pacientes deben evitar actividades que exacerben los síntomas.

Los tratamientos consisten en una combinación de estiramientos, aparatos ortopédicos, fisioterapia, férulas nocturnas o inyecciones (corticosteroides o plasma rico en plaquetas [PRP]).

Un pequeño ensayo aleatorio de 29 participantes encontró que celecoxib oral, 200 mg una vez al día, no mejoró significativamente el dolor o la discapacidad en ningún momento hasta 6 meses después del inicio versus placebo.

Entre 30 pacientes asignados al azar para someterse a estiramientos en casa y 27 asignados al azar a someterse a fisioterapia guiada por un fisioterapeuta, los estiramientos en casa mejoraron las puntuaciones promedio de dolor VAS a las 6 semanas (disminución de 23 puntos; P  < 0,001) y 1 año (disminución de 28 puntos) disminución; P  < 0,001). Las puntuaciones VAS no fueron significativamente diferentes entre los grupos de estiramiento en casa y fisioterapia en ningún momento. 24 La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) para el dolor plantar del talón es de -8 mm (IC del 95 %, -12 a -4) en una EVA.

Las ortesis de pie reemplazan la plantilla del zapato del paciente para disminuir la tensión sobre la fascia plantar y reducir las fuerzas de reacción del suelo debajo de la tuberosidad del calcáneo. Un metanálisis de 2018 de 19 ensayos clínicos aleatorizados (1660 pacientes) de ortesis informó que las ortesis de pie se asociaron con menos dolor entre las 7 y 12 semanas en comparación con las ortesis simuladas (DM estandarizada [DME], −0,27 [IC del 95 %, −0,48 a −0,06]).

Las ortesis personalizadas, diseñadas para adaptarse a cada paciente individual, no son superiores a las prefabricadas, aunque son más costosas. En un ensayo clínico aleatorizado de 135 participantes, las ortesis prefabricadas mejoraron las puntuaciones de dolor en la EVA (rango de escala, 0 a 100) a los 3 meses en comparación con las ortesis simuladas (DM, 8,7 puntos [IC del 95 %, −0,1 a 17,6]; P  = 0,05 ). Las ortesis prefabricadas mejoraron las puntuaciones de dolor en la EVA de manera similar a las ortesis hechas a medida a los 3 meses (DM, 1,3 [IC del 95 %, −7,6 a 10,2]) y a los 12 meses. 27

Las férulas nocturnas dorisflexionan el tobillo y extienden los dedos de los pies durante el sueño. En un pequeño ensayo cruzado aleatorio de 37 pacientes con fascitis plantar recalcitrante (síntomas >6 meses; duración media, 33,4 meses), aquellos asignados inicialmente a someterse a entablillado tuvieron más mejoría a lo largo del estudio en comparación con aquellos asignados a no recibir tratamiento activo (mejora de 15,4 desde el inicio en el Sistema de Puntuación Clínica de Mayo; P  < 0,001; MCID no proporcionado), mientras que los asignados a no recibir tratamiento no tuvieron cambios en los síntomas. A los 6 meses de seguimiento, el 73% de todos los pacientes estaban satisfechos, pero sólo el 36,4% no sentía dolor.

Las inyecciones de corticosteroides (CSI) pueden proporcionar alivio del dolor a corto plazo para la fascitis plantar.

Una revisión Cochrane encontró que las CSI se asociaron con una mejora del dolor del talón mediante EVA a corto plazo (<1 mes) en comparación con el placebo (DM, −6,38 [IC del 95 %, −11,13 a −1,64]; 5 estudios; 350 participantes), pero la asociación desapareció después de 1 a 6 meses (DM, −3,47 [IC del 95 %, −8,43 a 1,48]; 6 estudios; 382 participantes).

En un metanálisis de 47 ensayos clínicos aleatorios (2989 pacientes), las inyecciones de corticosteroides (CSI) se asociaron con una mayor reducción del dolor durante 0 a 6 semanas que las ortesis de pie (DME, −0,91 [IC del 95 %, −1,69 a −0,13]) o inyección de sangre autóloga (DME, −0,56 [IC del 95 %, −0,86 a −0,026]). Sin embargo, esta diferencia a favor de las inyecciones de corticosteroides (CSI) no persistió más allá de las 6 semanas. Las CSI se asociaron con resultados inferiores para el dolor en comparación con la punción seca (DME, 1,45 [IC del 95 %: 0,70-2,19]) y la inyección de PRP (DME, 0,61 [IC del 95 %: 0,16-1,06]) entre las semanas 13 y 52.

Las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP) para la fascitis plantar pueden ser más efectivas que las inyecciones de corticosteroides (CSI) a largo plazo.

En un ensayo clínico de 90 pacientes, las CSI, las inyecciones de PRP y las inyecciones de placebo mejoraron el dolor y la función a los 18 meses. 31 Sin embargo, los CSI mejoraron el dolor y la función más que el PRP y el placebo en menos de 1 mes de seguimiento, mientras que el PRP mejoró el dolor más que los CSI y el placebo entre 6 y 18 meses.

Un metanálisis de 15 ensayos (811 pacientes) informó que, en comparación con CSI, el PRP no se asoció con una mejor función al mes según la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Ortopedia de Pie y Tobillo (AOFAS) (SMD, 0,982 [IC del 95 %, −1,302 a 3,265]; P  = 0,4), pero se mostró una mejoría significativa a favor del PRP a los 12 meses (DME, −2,728 [IC del 95 %, −4,782 a −0,674]; P  = 0,009). 32 Las puntuaciones de la EVA también mejoraron con PRP a los 3 y 12 meses (DME a los 12 meses, −1,71 [IC del 95 %, −3,13 a −0,283]; P  = 0,019).

La terapia con ondas de choque extracorpóreas (ESWT), realizada por ortopedistas, fisiatras o podólogos, consiste en la aplicación de ondas sonoras pulsátiles de alta presión sobre la fascia plantar. Un metanálisis de nueve ensayos clínicos aleatorizados (935 participantes) informó que la ESWT se asoció con una mayor reducción del dolor que el placebo (DME, 1,01 [IC 95 %, −0,01 a 2,03]; P  = 0,05). En un ensayo clínico aleatorizado de 100 pacientes, el tratamiento ESWT produjo menos dolor en la puntuación VAS en comparación con CSI a los 6 meses de seguimiento (puntuación de dolor media [DE] de 2,1 [0,7] para ESWT frente a 2,9 [1,3] para CSI; rango de puntuación, 0-10; 0 indica que no hay dolor y 10 indica el peor dolor imaginable; P  < 0,001).

Se puede considerar la intervención quirúrgica si el tratamiento no quirúrgico es ineficaz. Los datos limitados respaldan una opción quirúrgica sobre otra, y las tasas de éxito informadas de los procedimientos quirúrgicos varían.

La fasciectomía plantar parcial, o liberación plantar parcial, produce un amplio rango de satisfacción del paciente (48,8% y 89,5% satisfechos).La liberación de gastrocnemio se ha utilizado para la fascitis plantar crónica; en un ensayo clínico aleatorizado que comparó la liberación de los gastrocnemios con la liberación abierta de la fascia plantar, no se encontraron diferencias significativas en la satisfacción del paciente entre los procedimientos (85,8 % de satisfacción con la liberación de los gastrocnemios frente a 89,5 % con la liberación de la fascia plantar; P  = 0,27).

Complicaciones

El dolor en el lugar de la inyección es la complicación más común de las inyecciones de corticosteroides (CSI) I para la fascitis plantar, y la rotura de la fascia plantar ocurre en aproximadamente el 2,4% de los pacientes a los que se les inyectan corticosteroides, más comúnmente después de múltiples CSI (media de 2,63 inyecciones).

Las complicaciones informadas de terapia con ondas de choque extracorpóreas incluyeron dolor temporal en el lugar del tratamiento, irritación leve de la piel y hematomas. 

Las complicaciones de la liberación de la fascia plantar incluyen complicaciones de la herida y dolor dorsal en la parte media del pie, que pueden deberse a una alteración de la mecánica del pie. La liberación del gastrocnemio puede causar lesión del nervio sural y debilidad en la flexión plantar.