El síndrome hipereosinofílico idiopático (IHES) comprende un grupo de desórdenes proliferativos, las características que lo definen fueron propuestas por Chusid y col. Típicamente muestra compromiso hematopoyético (100%), cardiovascular (58%), cutáneo (56%), sistema nervioso (54%), pulmonar (49%), y hepático (20-40%). Es rara la entidad en niños, generalmente se presenta entre los 20 y 50 años de edad.

El síndrome de Gianotti-Crosti (GCS) ocurre en infantes y niños como un patrón de reacción a virus, bacterias y vacunas. Es una erupción aguda autolimitada acral caracterizada por pápulas eritematosas, simétricas en cara, glúteos y extremidades. Aunque se ha propuesto su asociación con atopía, el GCS que ocurre exclusivamente con eosinofilia no se ha reportado en la bibliografía.

Se describe un caso inusual de IHES pediátrico con hepatitis eosinofílica en asociación con GCS.

Reporte del caso

Un niño de 5 años no inmunizado se presentó con pápulas asintomáticas, color piel de inicio repentino los últimos 10 días, extendiéndose progresivamente a extremidades, tronco y cara. Tres días luego del inicio, presentó fiebre continua de grado moderado con orina oscura y cambio de color amarillento en piel y escleróticas. No presentaba antecedentes de ingesta de drogas, vómitos ni diarrea, dolor abdominal ni distensión abdominal. Sin antecedentes familiares o personales de atopía. El niño estaba febril (37.6º) e ictérico.

Al examen dermatológico reveló innumerables pápulas color piel simétricas en extremidades (Fig 1 a,b), tronco y glúteos (Fig 2). Sin linfoadenopatías ni hepatoesplenomegalia.

Las investigaciones revelaron hemoglobina 11.6 g/dl (13-18 g/dl), recuento de leucocitos 13.800/mm3 (4000-11000/mm3) con polimorfos 55%, linfocitos 21%, eosinófilos 15%, monocitos 6% y basófilos 3%, y recuento absoluto de eosinófilos 3800/mm3 (70-440/mm3). El extendido de sangre periférica mostró células rojas hipocrómicas, microcíticas, eosinofilia moderada y ausencia de hemoparásitos.

La función renal fue normal. La función hepática mostró bilirrubina 7.5 mg% (0.1-1), fosfatasa alcalina 1060 UI/l (40-125), alanino transaminasa 110 UI/l (10-50). Elisa para HIV y reacción de Mantou no reactivos.

Los exámenes de orina eran normales. La serología de hepatitis B y C, anticuerpo IgM contra Epstein Barr y anticuerpos antinucleares eran negativos. Los niveles séricos de IgE eran de 80 UI/ml (0-150).

La radiografía de tórax era normal, el ecocardiograma no mostró trombos ni fibrosis endomiocárdica. La ecografía abdominal demostró hígado graso grado I.

La biopsia de piel lesional reveló leve acantosis, espongiosis e infiltrado perivascular en dermis superior de linfocitos y eosinófilos (Fig 3 a,b). La biopsia de hígado para establecer la etiología de la hiperbilirrubinemia y la elevación de la fosfatasa alcalina, mostró tractos portales y sinusoides dilatados con infiltrado denso de eosinófilos y fibrosis periportal; estos hallazgos fueron compatibles con hepatitis eosinofílica (Fig 4).

Eosinófilos marcadamente elevados (26%) y precursores de eosinófilos sin hemoparásitos ni células atípicas en médula ósea (Fig 5) y receptor alfa del factor de receptor de crecimiento derivado de las plaquetas negativo en inmunofluorescencia por análisis de hibridización descartó leucemia eosinofílica por los criterios propuestos por Valent y col.

La dificultad de definir la causa de hipereosinofilia y la presencia de hepatitis eosinofílica diagnosticó IHES.
Se inició tratamiento con prednisolona 1 mg/kg/día con mejoría clínica y descenso de eosinófilos 3020/mm3 luego de 1 semana y 1200/mm3 luego de 1 mes. La bilirrubina bajó a 2 mg% y el rash resolvió con exfoliación en 6 semanas. El niño continuó en seguimiento y persiste asintomático.

Se utiliza actualmente una definición de IHES propuesta por Chusid y col para el diagnóstico de IHES. Comprende eosinofilia persistente marcada x más de 6 meses, hipereosinofilia-relacionada con disfunción de órganos y exclusión de otras causas (atopía, infestación parasitaria, etc) de eosinofilia.

Recientemente Valent y col recomendaron que el término persistente usado en esta de definición podría aplicarse a eosinofilia periférica en dos oportunidades separadas en 4 semanas.

El IHES típicamente se manifiesta entre los 20 y 50 años de edad, y solo 38 casos pediátricos de IHES se han reportado hasta el 2005.

El IHES puede involucrar varios órganos como corazón, médula ósea, pulmones, piel y tracto gastrointestinal. Este caso muestra la disfunción hepática en la forma de hepatitis eosinofílica. Se ha reportado el compromiso hepático en la forma de lesiones focales, hepatitis crónica activa, colangitis eosinofílica y síndrome de Budd-Chiari. Los corticoides son la terapia de primera línea en IHES, otras opciones de tratamiento son hidroxicarbamida, interferón alfa, ciclosporina, imatinib, mepolizumab (anticuerpo monoclonal anti-interleuquina 5), y alemtuzumab (anticuerpo monoclonal anti-CD52).

El GCS es una dermatosis esporádica autolimitada, primero descripta por Gianotti. Es una enfermedad extendida en niños entre 3 meses a 15 años, aunque se han reportado pocos casos en adultos. Se ha asociado con numerosos agentes infecciosos, incluyendo virus (Epstein-Barr, virus de hepatitis B, citomegalovirus, etc), y vacunaciones recientes. La atopía puede jugar un rol en el desencadenamiento de GCS. La enfermedad alérgica se caracteriza por eosinofilia y niveles elevados de IgE.

Aunque el paciente presentaba niveles normales de IgE e historia personal y familiar negativa para atopía, la eosinofilia subyacente puede tener un rol en el desarrollo de GCS.

Esto se apoya por la presencia de eosinófilos en la biopsia lesiones de varios pacientes con la enfermedad.
Es incierto si la eosinofilia subyacente está involucrada en el desarrollo de GCS o si las dos condiciones simplemente ocurren concomitantemente.

Esto obliga a un estudio rutinario de eosinofilia en todos los pacientes con GCS, aunque algunos consideran que el diagnóstico es clínico.

Figuras

Figura 1 Pápulas múltiples color piel acrales.

Figura 2  Erupción papular en tronco y glúteos.

 
Figura 3 (a) Histopatología de la piel que muestra leve acantosis, espongiosis, e infiltrado perivascular en dermis superior de células redondas. (b) Histopatología que muestra edema en dermis superior e infiltrado perivascular de células redondas y eosinófilos.

Figura 4 Biopsia de hígado que muestra dilatación portal y sinusoidal acompañada de infiltrado inflamatorio portal incluyendo principalmente eosinófilos.

Figura 5 Extendido de médula ósea que muestra eosinófilos y precursores de eosinófilos entre células medulares.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

El síndrome hipereosinofílico idiopático (IHES) comprende un grupo de desórdenes proliferativos, las características que lo definen fueron propuestas por Chusid y col. Típicamente muestra compromiso hematopoyético (100%), cardiovascular (58%), cutáneo (56%), sistema nervioso (54%), pulmonar (49%), y hepático (20-40%).

El síndrome de Gianotti-Crosti (GCS) ocurre en infantes y niños como un patrón de reacción a virus, bacterias y vacunas. Es una erupción aguda autolimitada acral caracterizada por pápulas eritematosas, simétricas en cara, glúteos y extremidades

Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello