Introducción

Las neoplasias neuroendoócrinas (NENs) gastrointestinales constituyen un grupo heterogéneo de patologías que se definen como tumores epiteliales con diferenciación predominantemente neuroendocrina. Provienen de las células del mismo nombre, distribuidas principalmente en la mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal.

Los carcinomas neuroendócrinos (NECs) forman un subgrupo dentro de las neoplasias neuroendocrinas, de relativa poca frecuencia, pero con un alto porcentaje de malignidad.(1, 2)

Pueden situarse en cualquier órgano debido a que estas células, en etapa embrionaria, se distribuyen por todo el organismo a través de las crestas neurales, las glándulas endocrinas, los islotes y el sistema endocrino difuso.

Se caracterizan por producir moléculas (neuropéptidos, neuromoduladores o neurotransmisores), que se almacenan en los gránulos de secreción de las células y son vertidas a la sangre produciendo su efecto en la propia célula, en las de su alrededor o bien, a través del sistema circulatorio, en órganos lejanos.

La clasificación de las NENs tiene en cuenta el sitio o ubicación primaria de lesiones, colon - recto, que se correlacionan, a su vez, con la diferente historia natural de estas.

Las NENs de colon, de incidencia variable según la ubicación geográfica (4 al 8% de todas las NENs),3 se presentan en otras localizaciones distintas de la apendicular tradicionalmente descripta, y con mayor frecuencia en la raza negra.(3)

Son positivas a la inmunomarcación para sinaptofisina, con frecuente diseminación metastásica al momento del diagnóstico en hígado, peritoneo y ganglios linfáticos. La sobrevida a 5 años oscila entre 43 al 50% y el rango etario de los pacientes oscila entre los 55 y 65 años.(3)

Las NENs rectales, cuya incidencia se ha incrementado en los últimos años (5 y el 14% en Europa y más aún en Asia), se diagnostican en pacientes más jóvenes que los colónicos y son usualmente lesiones pequeñas, de tipo polipoide, encontradas en la pared rectal, anterior y lateral del recto.

Por lo general son un hallazgo de colonoscopía.(3) La marcación celular para glucagón es por lo general positiva, y las metástasis son muy raras, así como el síndrome carcinoide, y la resección transanal suele ser curativa.

Aunque la incidencia de las neoplasias neuroendócrinas es baja, especialmente las de comportamiento maligna, su prevalencia es significativa ya que, según algunos autores, serían la segunda neoplasia avanzada del tracto digestivo prevalente luego del adenocarcinoma colorrectal. (4)

A pesar de los múltiples elementos diagnósticos con los que contamos en la actualidad (tomografía computada, resonancia magnética, ultrasonografía, test serológicos, endoscopía, etc.), el estudio anatomopatológico es de vital importancia para su diagnóstico.

La mayoría de las NENs son esporádicas. Sin embargo, cuando existen ciertas mutaciones germinales que son transmitidas en sucesivas generaciones, pueden dar lugar a síndromes hereditarios, entre los que se destacan las neoplasias endocrinas múltiples (NEM), de herencia autosómica dominante y con potencial afectación de múltiples órganos.

Clasificación

La clasificación de las neoplasias gastroenteropancreáticas (TNEGEP) ha ido evolucionando en las últimas dos décadas. La clasificación histológica de GI-NEMS (neo plasias gastrointestinales neuroendocrinas) de la OMS (2017), junto con la Sociedad Europea de Tumores Neuroendòcrinos (ENETs),5 considera las siguientes categorías, basadas en el índice mitótico de Ki-67 y el conteo mitótico de la neoplasia. Actualmente pueden diferenciarse tres grandes grupos:

4) Carcinomas neuroendócrinos pobremente diferenciados

Se caracterizan por un alto índice de proliferación con comportamiento claramente más agresivo (valor de Ki67 > 20% y conteo mitótico x 50 CGA > 20). Variedad de células pequeñas y células grandes.

Los mixtos, carcinoma adeno-neuroendócrino (MANEC) se incluirían dentro del grado G3, independientemente de los índices anteriormente mencionados.

Los marcadores utilizados para teñir los gránulos de neurosecreción por inmunohistoquímica son la cromogranina A y la sinaptofisina como los más específicos. También el CD 56 y la enolasa neuronoespecífica.

En cuanto a sus características macroscópicas generales, los NEMs grado 1 son tumores sólidos, blanquecino-amarillentos o grisáceos, con apariencia nodular o polipoidea. Pueden crecer con la mucosa intacta o mostrar ligera ulceración y están localizados, generalmente, en la mucosa profunda y submucosa. Los grados 3 son masas ulceradas semejantes a los carcinomas clásicos.

Los MINEN, anteriormente llamados MANEC, son neoplasias con doble componente neuroendocrino y no endócrino (este último en proporción mayor del 30%).6 Por su parte los carcinomas neuroendócrinos (NECs) coexisten con adenocarcinomas, y en algunos casos con carcinoma de células escamosas reportados en esófago y duodeno.(7)

Desde el punto de vista anatomopatológico, los NECs, por su histología, pueden diferenciarse, como se especifica en la clasificación anterior, en carcinomas de células pequeñas o bien, carcinoma de células grandes;(8) en estos últimos, las imágenes histológicas son similares a las observadas en pulmón y en otros órganos.(9)

Neoplasias neuroendócrinas de colon

Las neoplasias neuroendócrinas colorrectales (CRNECs), como se mencionó anteriormente, son poco frecuentes, pero su diagnóstico se ha incrementado por el uso de la colonoscopía como screening y la remoción de todas las lesiones halladas durante el estudio.(1-5, 9)

La mayoría de los pacientes portadores de estas neoplasias se encuentran, en general, en la séptima década de la vida, con similar distribución entre hombres y mujeres.10

En cuanto a su localización, se describen en recto y colon, preferentemente en región cecal. Recientes pu-blicaciones de reuniones de consensos internacionales ponen de manifiesto, cada vez con más evidencia, que se trata de dos entidades diferentes (Figuras 1-3).10, 11

Figura 1. Lesión elevada con depresión central

Figura 2. Tumor carcinoide rectal

Figura 3. Tumor carcinoide colon izquierdo

Las CRNECs de recto son, por lo general, de pequeño tamaño (menores de 1 cm), con un nivel de malignidad G1 o G2, y constituyen, aproximadamente, el 13,7% de todas las neoplasias neuroendocrinas. Las que se ubican en colon derecho, preferentemente en ciego, en cambio, son poco diferenciadas (habitualmente carcinomas neuroendocrinos o TN grado 3), más agresivas y representan el 7,8% de las todas las NENs.

No pueden descartarse casos de lesiones más pequeñas (G1 o G2). La localización más frecuente en un estudio sobre 1183 TNEGEP publicado recientemente13 fue: rectal 37,4%, seguida del páncreas, estómago, intestino delgado, apéndice y colon (3,3%).

En relación con los carcinomas neuroendocrinos localizados en esófago, recto y canal anal, se describe en la bibliografía una mayor frecuencia de patrón histológico de células pequeñas, mientras que la variedad de células grandes se encuentra predominantemente en la mucosa glandular.

Características clínico-patológicas

Entre la signo-sintomatología presente en colon y recto los pacientes pueden presentar alteración del ritmo evacuatorio, hematoquezia, sangrado oscuro oculto evidente, dolor abdominal, síntomas inespecíficos y, en ocasiones, cuadros obstructivos. El síndrome carcinoide es raro, se observa en menos del 5% de los casos.(12, 13)

Las neoplasias colónicas se originan en células enterocromafines; secretan serotonina las localizadas especialmente en la porción ascendente del colon. Al examen histológico, son células similares a las que se encuentran en las NENs ileocecales, por disponerse en nidos y cordones con formación de rosetas.

La diferenciación es variable (G1a G3- Carcinoma neuroendócrino) con un tamaño promedio de la neoplasia de 4,9 cm. Por inmunohistoquímica, son positivas para el CDX2. Por su parte, las neoplasias rectales y de colon distal se originan en las células L, secretan un péptido similar al glucagón (GLP) y un péptido YY.

Estas lesiones están ubicadas, en general, en la submucosa, son de aspecto polipoide y están cubiertas por mucosa glandular. Histológicamente, en el 50% de los casos, se disponen en trabéculas, con un diámetro menor a 1 cm y la tinción por métodos de inmunohistoquímica para CDX2 es negativa.(14)

Las lesiones rectales son, por lo general, un hallazgo durante un estudio endoscópico. Al momento del diagnóstico, entre el 75% y el 85% de los casos, se encuentran localizadas, con un rango de sobrevida a los 5 años del 75/100%. Esto depende siempre del grado histológico, el índice de proliferación celular y el estadio clínico.

En cuanto a las NENs colónicas, en el momento del diagnóstico, solo alrededor del 45% de ellas están limitadas localmente. Entre un 16 y un 40% presentan metástasis a distancia, y la sobrevida a los 5 años oscila entre un 40% y 70%, según los mismos parámetros mencionados anteriormente (grado histológico - índice de proliferación celular - estadio clínico), correspondiendo por lo tanto a tumores neuroendocrinos bien diferenciados G3 y a carci-nomas neuroendocrinos pobremente diferenciados.(15)

Las neoplasias endócrinas múltiples (NEMs) se encuentran raramente asociadas con las NENs colorrectales. En el tracto gastrointestinal, la colónica es la localización más frecuente para las neoplasias sincrónicas, y para las metacrónicas, las asociaciones más frecuentes las constituyen las neoplasias de pulmón, próstata y tracto urinario.(16)

Los tumores de comportamiento maligno se localizan habitualmente en colon derecho

Las NENs colorrectales son clasificadas, al igual que los restantes TNEGEP, en G1, G2 y G3: las primeras, bien diferenciadas, con un Ki 67 menor a un 3%, las G2 entre un 3 a un 20% y las G3 con un Ki 67 mayor al 20% (NECs) y los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados también con un Ki 67> al 20%. Se incluyen también en este grupo las neoplasias mixtas neuro - endócrinas y no neuroendocrinas (MINECs).16

Los tumores de comportamiento maligno, localizados habitualmente en colon derecho, tienen predominio de células grandes y se presentan, generalmente, como masas exofíticas al examen endoscópico. En su mayoría y al momento del diagnóstico, se acompañan de metástasis regionales y hepáticas, e histológicamente se comportan como carcinomas neuroendocrinos o mixtos (MINECs).16-18

Desde el punto de vista histológico, los NECs de células grandes presentan un patrón morfológico muy similar al adenocarcinoma poco diferenciado. Eso hace imprescindible el uso de la inmunohistoquímica con marcadores neuroendocrinos para el diagnóstico diferencial. Por su parte, las NENs rectales se presentan, endoscópicamente, con aspecto polipoide, no mayor a 2 cm.

Tienen un comportamiento poco agresivo, están generalmente limitados a la mucosa y/o submucosa e histológicamente son bien diferenciados, correspondiendo a los G1 y G2 de los TNEGEP.

Respecto de los casos menos frecuentes de NECs encontrados en colon distal y recto, en el 25% de ellos predomina la variedad de células pequeñas, a veces asociado a adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas.(12, 13)

Estos NECs de células pequeñas son indistinguibles, en su patrón histológico, de los que se originan en el pulmón. Esta variedad morfológica presenta positividad difusa a la tinción con sinaptofisina, mientras que la cromogranina A podría ser negativa.(19, 20)

Inmunohistoquímica

En estas neoplasias, la tinción con cromogranina A puede ser muy débil. En cambio, es muy intensa para la sinaptofisina y el CD56. En algunos casos, se ha observado también tinción positiva para el CDX2 y el TTF1, y, en un porcentaje variable de NENs rectales (entre el 28 y 62%), positividad para fosfatasa ácida prostática, lo cual puede llevar a un diagnóstico erróneo en los pacientes de sexo masculino.8 Los NECs son, generalmente, CK20 negativos, a diferencia de los adenocarcinomas, que presentan positividad en la mayoría de los casos.(15, 16)

Perfil genómico

Las anomalías moleculares de los TNEGEP no están aún totalmente establecidas. Por lo general tienen un alto nivel de inestabilidad microsatelital. Algunos estudios han demostrado anormalidades en los genes supresores de tumor como la proteína p53, presente en estadios tempranos. Sus alteraciones se evalúan por inmunohistoquímica a través de la pérdida de la heterogeneidad genómica.

Esta proteína no es detectada en situaciones normales o bien está presente en muy pequeñas cantidades. El mutante p53 tiene una vida más larga y podría contribuir a la génesis tumoral. Su sobreexpresión es detectada con técnicas de inmunohistoquímica.(21, 22)

Se encontraron también altos niveles de metilación genética en los carcinomas colorrectales neuroendocrinos, comparados con los adenocarcinomas esporádicos. Los perfiles de metilación fueron diferentes en ambos grupos (Figuras 4-7). (23)

Otros oncogenes como L-myc, C Kit (CD 117) y el p16 junto al mTOR están siendo investigados sin resultados concluyentes aún.(23)

El campo de la epigenética de estos tumores se encuentra en constante evolución y en los últimos años se han logrado mayores progresos para comprender los mecanismos que intervienen en la génesis tumoral. La literatura actual sugiere que existen patrones de metilación especiales, alteración en la remodelación de la cromatina y perfiles definidos de expresión en los micro RNA distintivos, que se correlacionan con mal pronóstico.

Sin embargo, estudios más extensos permitirán evaluar la utilidad de las modificaciones epigenéticas como biomarcadores pronósticos y, así, orientar los potenciales “blancos terapéuticos” a utilizar.24

Figuras 4 y 5. NEC con disposición lobulada a predominio de células grandes, infiltrante en la pared. A mayor aumento (foto derecha) carcinoma escamoso focal (corresponde a Figura 1 endoscópica).

Figuras 6 y 7. NEC de células pequeñas, patrón infiltrante difuso con áreas de necrosis. Imágenes panorámica (izq.) y a mayor aumento (der.).

Indicadores pronósticos en el reporte histopatológico

Otro parámetro importante a tener en cuenta en el estudio histopatológico es la proximidad de los márgenes de resección proximal distal y circunferencial, especialmente este último y sobre todo en aquellas localizaciones no recubiertas por serosa. Dichos márgenes deben ser tatuados con tinta china durante el examen endoscópico. Se considera resección completa cuando el margen es mayor a 1 mm.

Grupos de consenso europeos sugieren que en las NENs colorrectales se debe informar el tipo histológico según la clasificación de la OMS 2017, así como la estadificación según TNM, de la AJCC (American Journal Comittee of Cancer) y la IUICC (International Union Against Cancer) 2017.17

Como se dijo anteriormente, el diagnóstico histológico debe ser siempre confirmado por estudios de inmunohistoquímica, especialmente sinaptofisina y cromogranina A y el Ki 67 como marcador de proliferación celular, usando el antígeno MIB1.

Además, la determinación en suero de la concentración de cromogranina A es de alto valor para el monitoreo postratamiento de estas neoplasias. La elevación de esta se vincula a una evolución desfavorable de la enfermedad.(17, 18)

Tratamiento quirúrgico de las NENs colónicas

Las recomendaciones en cuanto al tratamiento quirúrgico de las neoplasias neuroendocrinas (NENs) son similares a las del tratamiento para el adenocarcinoma de colon.(25)

1) En aquellos pacientes sin metástasis a distancia: resección más linfadenectomía local (por laparoscopía o a cielo abierto).

2) En los tumores con metástasis a distancia: resección paliativa más linfadenectomía regional, con quimioterapia previa, para reducir la lesión, y/o posterior, si es que la resección no ha sido completa,

3) En los casos de invasión a órganos adyacentes: hemicolectomía derecha, izquierda o transversa, dependiendo del compromiso del drenaje linfático observado en la cirugía. (26)

Tratamiento quirúrgico de las NENs rectales

Se debe intentar, como primera medida, su resección por vía endoscópica (disección submucosa endoscópica-ESD). De no poder realizarse, la cirugía es la única opción, con resecciones anteriores, tanto laparoscópicas como a cielo abierto, cirugía mínimamente invasiva transanal, o, en los casos más complejos, la amputación abdomino-perineal u operación de Miles.

Las indicaciones para resección local incluyen: tamaño del tumor (< 1 cm), ausencia de invasión linfática, y que histológicamente sea bien diferenciado. También puede intentarse la resección local de lesiones mayores de 2 cm siempre y cuando la histología no ponga de mani-fiesto factores pronósticos adversos.(27, 28)

Los tumores mayores de 2 cm de diámetro se encuentran frecuentemente asociados a infiltración de la muscular de la mucosa. En tales casos, de no poder realizarse correctamente la ESD, se recomiendan procedimientos resectivos, con preservación de esfínteres, si fuera posible, y colostomía protectiva.(29, 30)

Para los tumores localizados en recto bajo con invasión de esfínteres, se impone la amputación abdóminoperineal o abdóminosacra.

Actualmente, existen dudas en cuanto a establecer el límite del diámetro tumoral para este tipo de cirugía. Algunos autores lo fijan en 15 mm, aunque aún existen altas chances de que hubiere metástasis a distancia y, consecuentemente, una resección menor no sería oncológica.

En los tumores local o sistémicamente avanzados con metástasis a distancia, no se recomienda la resección radical, ya que la sobrevida posdiagnóstico es de aproximadamente entre 6 y 9 meses.(30, 31)

La cirugía paliativa estaría indicada en aquellos tumores sangrantes que no responden a los procedimientos de hemostasia local como el argón plasma, o bien, en aquellos que presentan un cuadro de obstrucción intestinal.

Tratamiento endoscópico

Está indicado solo en aquellos pacientes con NENs colorrectales sin riesgo de metástasis linfática regional, o a distancia. El método de elección es la disección submucosa endoscópica (ESD).(25, 26, 32)

En las NENs colónicos, con alto riesgo de metástasis linfáticas regionales, se recomienda tratamiento quirúrgico. Algunos autores demostraron que en lesiones pequeñas < 1cm detectadas precozmente y limitadas a la mucosa, el riesgo de metástasis linfáticas regionales fue del 4%, mientras que, en otras lesiones mayores, con invasión mucosa, el porcentaje ascendió a más del 14%.(26, 27)

Aproximadamente el 80% de las NENs rectales pueden ser tratadas por vía endoscópica. El tamaño del tumor es un buen indicador del riesgo de metástasis linfáticas regionales, así como

de la evolución de la enfermedad.27 En pacientes con tumores < 1 cm el riesgo de metástasis es bajo y el pronóstico, bueno (invasión linfática regional 3% y metástasis a distancia 1,6%). En tumores de hasta 2 cm, el riesgo de metástasis se incrementa hasta el 66%. En el caso de lesiones > de 2 cm., se encontró invasión en ganglios linfáticos regionales en el 73% de los pacientes, mientras que el 100% presentaba metástasis a distancia.

Los factores pronósticos, como se mencionó anteriormente, incluyen: profundidad de invasión de la lesión, compromiso vascular e índice proliferativo. Los indicadores de mal pronóstico/factores de riesgo: invasión de la muscular propia, invasión linfática y/o vascular y un índice de proliferación del 2%. (29)

En cuanto al tratamiento endoscópico de las NENs colorrectales, no está indicada la polipectomía clásica, ya que estos tumores progresan hacia la submucosa. La conducta endoscópica aconsejada es la ESD,(30, 31) que, en comparación con la resección mucosa endoscópica (EMR), provee seguridad en cuanto a la extirpación en block de la lesión, siendo similar la frecuencia de complicaciones (sangrado/perforación), que a su vez podrán ser tratadas por el mismo método.

La ESD evita, además, la resección en piecemeal, aún con presencia de fibrosis en el tejido. Este procedimiento se logra con mayor precisión si se posee un IT-knife (insulation tip knife). Los resultados del procedimiento a largo plazo son muy buenos.(32) No se han reportado complicaciones fatales. (33-35)

Tratamiento farmacológico

• Análogos de la somatostatina

Ya se ha mencionado que, en las NENs, el síndrome carcinoide es muy poco frecuente. En los casos de neoplasias diseminadas, con síntomas de excesiva secreción de serotonina, se utilizarán análogos de la somatostatina como tratamiento de elección.(36)

En los tumores no funcionantes, la efectividad del tratamiento no está demostrada, pero no debería ser excluido, debido a los resultados obtenidos en algunos estudios que demuestran su eficacia, asociando el octreótide como análogo. (38,39) Los resultados fueron muy limitados como para obtener conclusiones importantes al respecto.

• Quimioterapia

Está indicada, primariamente, en el tratamiento de los pacientes diagnosticados con NECs. En los pobremente diferenciados, el manejo puede comenzar con drogas derivadas del platino.(35-37) Las terapias de segunda línea deberán ser consideradas en forma individual. Se recomiendan también tratamientos basados en oxiplatino, irinotecan, o temozolomide, capecitabine solo o con bevacizumab. (40, 42)

Los pacientes con carcinomas mixtos de colon deberán ser tratados siguiendo el protocolo quirúrgico oncológico que se utiliza para el carcinoma colorrectal.

Seguimiento

Los métodos de diagnóstico por imágenes utilizados para el seguimiento de estos pacientes son:

* Para lesiones rectales: ecoendoscopía, colonoscopía y resonancia nuclear magnética.

* Para lesiones de colon: colonoscopía y tomografía computada.

* Metástasis a distancia: resonancia nuclear magnética c/contraste y PET scan.

Luego de la completa remoción del tumor, tanto por vía quirúrgica como endoscópica, se recomienda el siguiente cronograma de seguimiento:

1) Tumores del grupo G1, G2, hasta 1 cm, sin nódulos linfáticos metastásicos y sin invasión de la muscular propia: no se recomienda monitoreo de los pacientes.

2) Tumores del grupo G1-G2 mayores de 2 cm: colonoscopía/diagnóstico por imágenes/cromogranina A en el primer año.

3) Tumores del grupo G3 menores de 1 cm y los de los tres grupos (G1-G2-G3) entre 1 y 2 cm: colonoscopía anual.

4) Tumores del grupo G3 mayores de 2 cm: colonoscopía/diagnóstico por imágenes/cromogranina A cada 4-6 meses durante el primer año, luego una vez por año. (43, 44)

Conclusiones