La diabetes mata a más personas en todo el mundo que el VIH / SIDA, la tuberculosis y la malaria combinados, y la mayoría de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos o medianos.1
Para muchos pacientes en estos países, la resistencia a la insulina puede entenderse mejor como consecuencia de la crisis, el desplazamiento y el trauma, en lugar de como el producto de malas elecciones dietéticas o de estilo de vida.
Por lo tanto, debemos reconsiderar nuestra comprensión epidemiológica del riesgo de diabetes tipo 2 y reformar el asesoramiento clínico en respuesta a este problema.
La evidencia muestra que las experiencias de violencia y marginación moldean los riesgos y experiencias de la diabetes tipo 2 en todo el mundo23, particularmente entre las poblaciones indígenas, colonizadas y desplazadas por la fuerza.45,67
Más específicamente, las crisis humanitarias, la inseguridad alimentaria y el consumo de raciones alimentarias que a menudo han resultado de la colonización y el desplazamiento tienen efectos importantes sobre la epidemiología y el tratamiento clínico de la diabetes tipo 2.45
La mayoría de los discursos médicos y de salud pública contemporáneos sobre la diabetes, sin embargo, enfatizan en las elecciones dietéticas y de estilo de vida individuales como impulsores del riesgo por sobre el manejo sobre las etiologías sociales de la enfermedad que se encuentran más allá del control de los pacientes.
Las formas crónicas de estrés y las experiencias de trauma o violencia exacerban y ayudan a explicar las tasas notablemente altas de diabetes tipo 2 entre los pueblos indígenas en comparación con la población general en muchos países.67
Los alimentos que las personas consumen y las conductas que adoptan no son exclusiva o incluso predominantemente consecuencia de la libre voluntad o elección autónoma
Durante siglos, los nativos americanos fueron desplazados a la fuerza, reasentados en reservas segregadas, despojados de las explotaciones ganaderas y de las tierras agrícolas o de pastoreo, sedentarizados por la fuerza, y se sustituyeron los alimentos tradicionales por raciones de azúcar, harinas refinadas, leche en polvo y manteca de cerdo.67
Los indios Pima de América del Norte tienen las tasas de diabetes más altas del mundo8. En 1924, los Pima en Arizona, en los EE. UU., se reasentó a la fuerza en una reserva, mientras que la mayoría de los Pima mexicanos continuaron cultivando y criando ganado.
En Arizona, los Pima siempre han confiado en las tarjetas de racionamiento y en los subsidios alimentarios para alimentos altamente procesados, densos y de baja calidad, mientras que las dietas y estilos de vida de los Pima mexicanos cambiaron menos durante el mismo período.9 Por consiguiente, los Pima en Arizona ahora tienen tasas mucho más altas de diabetes y obesidad que aquellos que permanecieron en México.8
¿Por qué importa ésto?
Los alimentos que las personas consumen y las conductas que adoptan no son exclusiva o incluso predominantemente consecuencia de la libre voluntad o elección autónoma.10 La mayoría de las personas que viven en la pobreza o inseguridad alimentaria consumen lo que pueden acceder fácilmente, prepararse y pagar.
Las opciones dietéticas son aún más limitadas cuando las personas dependen de las raciones de alimentos u otros programas de beneficios restrictivos. Además, el ejercicio es difícil para las personas que trabajan largas horas o carecen de actividades seguras y culturalmente apropiadas.
El reciente aumento extraordinario de la prevalencia global de diabetes no refleja un aumento repentino de comportamientos glotones, perezosos o irresponsables.1 El peso corporal y el estilo de vida pueden estar contribuyendo -no factores causales- al aumento de las tasas de diabetes en comunidades con una larga historia de trastornos sociales.
Los millones de indígenas, solicitantes de asilo, las personas desplazadas y los migrantes irregulares o indocumentados de países de bajos y medianos ingresos con tasas de diabetes cada vez más altas suelen tener pocas opciones dietéticas y pocos recursos para emprender los tipos de cambios de conducta recomendados por los médicos.
Al igual que muchos grupos de nativos americanos, los somalíes en el Cuerno de África también han sido divididos, desplazados por la fuerza y reasentados, sedentarizados y desposeídos de sus tierras de pastoreo y ganado; muchos ahora consumen dietas altas en azúcar y granos procesados ??a partir de las raciones de alimentos que reciben.11
Pero la mayoría de las investigaciones y programas actuales apuntan solo a poblaciones en países occidentales o poblaciones urbanas con altas tasas de obesidad. Poco se sabe sobre poblaciones como los somalíes, que enfrentan enfermedades crónicas relacionadas con la exposición a crisis humanitarias, desplazamiento e inseguridad alimentaria a lo largo de su vida.
Las concepciones miopes de la diabetes que se enfocan estrechamente en la antropometría, la dieta y el estilo de vida pueden pasar por alto patrones alternativos de riesgo y enfermedad
La investigación antropológica, sin embargo, sugiere que las experiencias de crisis y dislocación, así como la desnutrición y los cambios en la dieta que resultan de ello, pueden determinar radicalmente el riesgo de diabetes y la capacidad de las personas para controlar la enfermedad.
La diabetes en los somalíes puede ser consecuencia de tensiones crónicas y agudas en los sistemas de respuesta inmune e inflamatoria de las personas debido a la exposición vitalicia al hambre y a la crisis.12 Estas poblaciones pueden tener un riesgo inesperadamente alto de diabetes, un temor expresado por médicos que trabajan en partes de África y en crisis humanitarias, que ahora ven un número creciente de pacientes diabéticos.13
Por lo tanto, necesitamos identificar y abordar las etiologías sociales de la diabetes tipo 2, no solo las medidas antropométricas y la resistencia a la insulina que resultan, para que podamos mejorar los pronósticos en estas poblaciones.
Debemos abogar por cambios en las políticas nacionales y extranjeras que limiten el acceso de las personas a alimentos y atención médica saludables, así como a la provisión equitativa de atención y diagnóstico temprano.
Los médicos deben mirar más allá de los modelos presuntivos de cambio de comportamiento en la diabetes tipo 2 a las presentaciones clínicas alternativas y los desafíos para el manejo clínico tan prevalentes entre los pacientes que se ven afectados por crisis, desplazamiento e inseguridad alimentaria.
Las intervenciones de salud que no se centran en el cambio individual sino que ofrecen apoyo social y servicios sociales y psicológicos, así como atención clínica, pueden ayudar a los pacientes a controlar sus síntomas y el estrés que contribuye a su enfermedad.10,14
Las concepciones miopes de la diabetes que se enfocan estrechamente en la antropometría, la dieta y el estilo de vida pueden pasar por alto patrones alternativos de riesgo y enfermedad, hacer que los pacientes fracasen y empeorar las inequidades de salud existentes.