Introducción

Entre 5% y 20% de los enfermos que presentan síndromes coronarios agudos (SCA) tienen arterias coronarias sin obstrucción en la angiografía coronaria. La enfermedad coronaria (EC) sin estenosis es más común en las mujeres. A pesar de la falta de estenosis significativa, al menos dos estudios sugirieron que estos enfermos tienen un riesgo considerablemente alto de presentar eventos coronarios isquémicos; sin embargo, todavía no se ha precisado quiénes son los enfermos con más probabilidades de beneficiarse con las terapias recomendadas en las normativas vigentes.

En el contexto del Evaluation of Methods and Management of Acute Coronary Events (EMMACE-2), los autores tuvieron por finalidad analizar los índices de indicación de prevención secundaria al momento del alta, en pacientes con SCA, en relación con la magnitud de la estenosis coronaria en la angiografía. En especial, se compararon los efectos del tratamiento con betabloqueantes (BB) y con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) sobre el riesgo de eventos cardiovasculares futuros, en pacientes con EC no obstructiva y EC obstructiva, seguidos durante 6 meses.

Pacientes y métodos

El registro EMMACE-2 se inició con el propósito de conocer la evolución de los enfermos con SCA confirmados, internados en centros de atención terciaria de Yorkshire, Reino Unido. Los enfermos debían tener, al momento de la internación, un diagnóstico presuntivo de SCA. Se tuvieron en cuenta las variables clínicas y electrocardiográficas y los niveles de los marcadores cardíacos.

El diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) se basó en los criterios de la European Society of Cardiology/American College of Cardiology.

La angina inestable se diagnosticó en los enfermos sin marcadores séricos indicadores de necrosis del miocardio, pero con dolor torácico o cambios electrocardiográficos (depresión del segmento ST, cambios en las ondas T, bloqueo de rama izquierda u otras anormalidades) sugestivos de SCA.

Los pacientes para quienes no se dispuso de datos angiográficos durante la internación fueron excluidos del estudio. Los enfermos sometidos a cateterismo cardíaco se clasificaron en dos grupos según presentaran EC no obstructiva (< 50% estenosis en todos los vasos) o EC obstructiva (estenosis ≥ 50% en uno o más vasos).

La información sobre la supervivencia se obtuvo de la Office for National Statistics, a los 6 meses del alta. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa a los 6 meses. Los fármacos considerados fueron la aspirina, los BB, las estatinas y los IECA.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de Chi al cuadrado o de Wilcoxon; los posibles beneficios de los BB y de los IECA se estimaron con odds ratios (OR).

Resultados

El registro EMMACE-2 incluyó a 2 484 enfermos con SCA; 1 602 de ellos fueron sometidos a angiografía. En más de la tercera parte de las mujeres y los hombres, la angiografía reveló EC no obstructiva; por lo tanto, la muestra para el análisis final abarcó a 350 pacientes con EC no obstructiva y 1 252 enfermos con EC obstructiva. Los hombres fueron alrededor de 7 años más jóvenes que las mujeres, en los dos grupos (p < 0.001).

En comparación con los sujetos con EC obstructiva, los enfermos con EC no obstructiva de ambos sexos fueron aproximadamente 10 años más jóvenes (p < 0.001) y tuvieron, con menor frecuencia, antecedentes de dislipidemias (34.6% y 40.4%; p = 0.05), diabetes (11.7% y 18.6%; p = 0.002) e hipertensión arterial (38.2% y 44%; p = 0.05). Los niveles de la troponina estuvieron elevados en alrededor del 90% de los enfermos de ambos grupos.

El IAM con elevación del segmento ST fue menos común entre los pacientes con EC no obstructiva (8.6% en comparación con 47.5% en los pacientes con EC obstructiva; p < 0.001).

En los análisis posteriores según el sexo, los hombres con EC obstructiva fueron más jóvenes que las mujeres (p < 0.001) y con menor frecuencia tuvieron antecedentes de angina de pecho (54.3% en comparación con 60.3%; p = 0.04). La historia de revascularización coronaria fue más común entre los hombres, en tanto que la hipertensión arterial y la diabetes fueron más frecuentes en las mujeres. El tabaquismo fue más prevalente entre los hombres.

El IAM con elevación del segmento ST fue más común en los hombres (50.8% en comparación con 41.5% en las mujeres; p = 0.002), en tanto que el IAM sin elevación del segmento ST fue más frecuente en las mujeres (47.6% en comparación con 39.8%; p = 0.008).

En el grupo de pacientes con EC no obstructiva, sólo se encontraron diferencias, entre los hombres y las mujeres, en la edad (los varones fueron más jóvenes que las mujeres; p < 0.001). Los factores de riesgo cardiovascular y las características electrocardiográficas del IAM fueron semejantes en los sujetos de ambos sexos.

El 15% de los sujetos con EC no obstructiva y el 25% de los pacientes con EC obstructiva no fueron tratados con aspirina al momento del alta (p < 0.001). En cambio, la utilización de BB (77.8% y 63.3%, p < 0.001) y estatinas (91.4% y 79.2%, p < 0.001) fue más frecuente entre los enfermos con EC no obstructiva. Para los IECA se comprobó el patrón opuesto (57.7% y 66.4%, respectivamente; p = 0.002). Las diferencias en los tratamientos indicados, al momento del alta, fueron similares en los dos sexos.

Un total de 271 enfermos fallecieron en el transcurso de los 6 meses de seguimiento. Los índices de mortalidad a los 6 meses fueron sustancialmente más bajos en los pacientes con EC no obstructiva (3.1% en comparación con 20.7% en los sujetos con EC obstructiva; p < 0.001).

Los hombres y las mujeres con EC no obstructiva tuvieron un riesgo similar de mortalidad (3% y 3.5%; OR = 0.99; intervalo de confianza [IC] 95%: 0.95 a 1.04).

Por el contrario, las mujeres con EC obstructiva tuvieron un riesgo considerablemente más alto de mortalidad, en los modelos sin ajuste (26.2% en comparación con 17.7% en los hombres; OR = 1.12; IC 95%: 1.05 a 1.19).

En los modelos finales, en los pacientes con EC no obstructiva, la utilización de IECA fue el único factor asociado, en forma independiente, con una reducción del riesgo de mortalidad (OR = 0.31; IC 95%: 0.03 a 0.78; p = 0.004), en tanto que la edad avanzada fue la única variable predictiva independiente de mayor mortalidad a los 6 meses (OR = 1.11; IC 95%: 1.03 a 1.19; p = 0.007).

En los pacientes con EC obstructiva, todas las terapias de prevención secundaria (es decir los BB, las estatinas y los IECA) ejercieron efectos protectores independientes sobre la evolución. El IAM con elevación del segmento ST fue el principal factor predictivo de la mortalidad (OR = 1.92; IC 95%: 1.33 a 2.77; p = 0.001). La edad avanzada y la frecuencia cardíaca fueron, per se, variables predictivas independientes de la mortalidad.

Discusión

Por primera vez, el presente estudio demostró la eficacia del tratamiento con IECA en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, en pacientes con EC no obstructiva. El abordaje de estos pacientes suele ser problemático y no se dispone de recomendaciones específicas. Las normativas del American College of Cardiology/American Heart Association para los pacientes con SCA con elevación del segmento ST o sin ésta no tienen en cuenta la presencia de EC obstructiva o no obstructiva, al momento de la angiografía.

En este contexto, se recomienda el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, estatinas y BB en todos los enfermos, a menos que existan contraindicaciones puntuales (recomendación de clase Ia). Por su parte, los IECA deberían mantenerse de por vida en los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión arterial o diabetes (recomendación de clase Ia); en ausencia de estas enfermedades subyacentes, el tratamiento con IECA también podría ser apropiado (recomendación de clase IIa).

En cambio, las normativas de la European Society of Cardiology sugieren que los pacientes con EC no obstructiva deberían ser tratados con antiagregantes plaquetarios y estatinas. Según los datos del registro EMMACE-2, un porcentaje alto de enfermos con EC no obstructiva recibe antiagregantes plaquetarios y estatinas, en tanto que los IECA y los BB se utilizan con menos frecuencia en esta población.

En el presente trabajo, la terapia con IECA redujo el riesgo de mortalidad por causas vasculares, en los pacientes con SCA y EC no obstructiva. Los autores señalan que los IECA se asocian con propiedades antiateroscleróticas y antitrombóticas que podrían explicar, al menos en parte, estas observaciones.

Conclusiones

Los BB no modificaron la evolución de los enfermos con EC no obstructiva, pero redujeron la mortalidad en los pacientes con EC obstructiva; los hallazgos, sin embargo, se obtuvieron en un análisis post hoc y, por ende, deben ser interpretados con cautela. Finalmente, los hallazgos del presente estudio justifican de manera amplia la planificación de estudios futuros controlados en pacientes con EC no obstructiva, seguidos durante períodos más prolongados.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica