| Resumen Antecedentes. El sangrado rectal es un signo precoz de cáncer colorrectal (CCR), cuyo diagnóstico temprano disminuye la morbi-mortalidad. En individuos jóvenes sin factores de riesgo la enfermedad es poco prevalente. Asimismo, los desórdenes anorrectales benignos son la causa más frecuente de sangrado y la patología periorificial identificada es asumida como el origen del signo. Por estas razones, el sangrado rectal con frecuencia es subevaluado en adultos jóvenes. Objetivo. Estimar la prevalencia de adenomas y adenocarcinomas de recto-sigma en pacientes menores de 50 años con proctorragia. Métodos. El estudio tiene un diseño: observacional, retrospectivo y transversal. Los procedimientos se realizaron bajo sedación con equipos Olympus CF 160 y CF 180. Se consideró proctorragia al sangrado rectal registrado como indicación de videocolonoscopía (VCC). La confirmación histológica fue establecida según la clasificación de Viena. Los pacientes firmaron el consentimiento informado previo al procedimiento. Se revisaron las VCC realizadas en adultos de ambos sexos menores de 50 años que consultaron por sangrado rectal a un centro ambulatorio de Gastroenterología entre octubre de 2010 y octubre de 2011. Se excluyeron los pacientes de alto riesgo para CCR. Resultados. Se revisaron 1.257 VCC y se incluyeron 1.203 pacientes, 49% fueron mujeres y la edad media fue 38 años (rango: 18-49 años). La prevalencia de adenomas fue 6,7% [intervalo de confianza del 95% (IC 95%) 5,4–8,3], y la de adenocarcinoma 1,6% (IC 95% 1–2,5). Conclusiones. El adenocarcinoma y las lesiones adenomatosas son poco frecuentes en individuos jóvenes. Aunque la proctorragia es un signo hallado más frecuentemente en patologías anorrectales benignas, subestimar este signo podría tener un serio impacto en casi 10 de cada 100 individuos. Palabras claves. Adenoma, cáncer colorrectal, colonoscopía, proctorragia. |
El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cáncer en EE.UU. y en la Argentina la tercera en hombres y la segunda en mujeres.1 El diagnóstico temprano reduce la mortalidad por lo que el screening está altamente recomendado. No obstante, los signos de alarma como el sangrado rectal han sido propuestos como el método óptimo para identificar aquellos individuos que requieren una investigación dentro de las dos semanas de ser referidos.2
El sangrado rectal es un problema clínico frecuente. Aproximadamente una de cada siete personas de edades comprendidas entre 20 y 64 años tienen una historia de sangrado rectal. Se presenta en aproximadamente el 20% de la población al año3,4 y por lo general es el resultado de desórdenes anales benignos.5,6
Los pacientes que presentan sangrado rectal comúnmente consultan a un médico de atención primaria.7 Un estudio holandés acerca del sangrado rectal en la atención primaria reveló una incidencia de 1,6 por 1.000 habitantes en la población general que busca ayuda en el médico de atención primaria. 8 Sin embargo, la mayoría de estos pacientes no tienen enfermedad grave, con un riesgo estimado de CCR que varía entre 2,4% y 11%.9,10
La incidencia de CCR en personas que sufren sangrado rectal en la población general es menor de 1 por 1.000 habitantes y aumenta de 20 a 110 por 1.000 pacientes en centros de atención primaria y a 360 por 1.000 pacientes en un centro de atención secundaria.11
Aunque el CCR es típico en la población añosa, la aparición del tumor antes de los 40 años no es poco frecuente. Sin embargo, el comportamiento, características y pronóstico de esta enfermedad en pacientes jóvenes no están claros en comparación con la población de edad avanzada. Varios estudios que analizan el riesgo de neoplasia de colon en pacientes con sangrado rectal se han realizado principalmente en pacientes mayores de 40 años de edad.5,12,13
La evaluación del sangrado rectal en pacientes jóvenes es un frecuente desafío diagnóstico. Por lo tanto, cuando los médicos se enfrentan a un paciente joven con este signo, deben valorar los beneficios y posibles complicaciones de la identificación y remoción de las neoplasias del colon, así como los costos asociados con las pruebas diagnósticas y terapéuticas.14
Un estudio realizado sobre costo-efectividad de la evaluación inicial en personas jóvenes con sangrado rectal sin otros síntomas asociados demostró que la evaluación de la totalidad del colon mediante videocolonoscopía (VCC) en pacientes de 25 a 45 años incrementa la esperanza de vida a un costo comparable con el screening de CCR.15
Debido a que el CCR en personas jóvenes con sangrado rectal es poco prevalente, los médicos estiman que los riesgos, inconvenientes y costos del procedimiento diagnóstico son mayores que los beneficios potenciales. Asimismo, la identificación de patología anal es asumida como origen del signo, prescindiéndose de una evaluación completa del colon.15 Sin embargo, existe evidencia de que la presencia de la enfermedad anal no descarta una neoplasia colorrectal sincrónica.14-16
Estudios endoscópicos reportan neoplasias adenomatosas en 4,3% de los pacientes menores de 40 años de edad con sangrado rectal o sangrado gastrointestinal oculto.15 Fine y col encontraron pólipos adenomatosos o cáncer en el 19% de la misma población y concluyen que la VCC como estudio inicial es más efectiva, más segura y menos costosa que la video-rectosigmoidoscopía (VRSC).16
El CCR en menores de 50 años sin factores de riesgo es poco prevalente (7,4%).16-22 La detección en una etapa temprana y curable requiere un alto nivel de sospecha pues la relevancia del sangrado rectal con frecuencia es subevaluada en esta población, atribuyéndolo la mayoría de las veces a patología benigna. El objetivo de este trabajo fue estimar la prevalencia de adenomas y adenocarcinomas de recto-sigma en pacientes menores de 50 años que consultaron por proctorragia.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de corte transversal, en un centro ambulatorio de gastroenterología en el lapso de un año, entre octubre de 2010 y octubre de 2011. Se analizaron los informes de VCC realizadas a adultos de ambos sexos de entre 18 y 49 años de edad que consultaron por proctorragia. Se excluyeron los pacientes con CCR diagnosticado previamente y aquellos con factores de riesgo para CCR como enfermedad inflamatoria intestinal (EII), antecedentes personales o familiares de CCR o síndromes hereditarios.
Los procedimientos fueron realizados bajo sedación anestésica con propofol, administrado y monitoreado por un médico anestesiólogo. La preparación se realizó con polietilenglicol, fosfatos monosódicos y disódicos, asociados o no a bisacodilo, según la indicación del médico tratante. La resección de los pólipos hallados se realizó según la técnica elegida por el médico operador. Se biopsiaron las lesiones que no fueron factibles de resección endoscópica. Las biopsias fueron evaluadas por patólogos especializados en oncología coloproctológica. Las lesiones se definieron de acuerdo a la clasificación de Viena.19
Se consideraron variables en estudio la proctorragia definida como el sangrado presuntamente de origen rectal y la presencia de adenomas y adenocarcinomas con clasificación de Viena mayor o igual a 3. Se consideraron como variables de caracterización la edad en años según la fecha de nacimiento del paciente, el género (femenino o masculino) y los hallazgos diferentes de adenomas [pólipos no adenomatosos (hiperplásicos, pseudopólipos, tumores polipoides subepiteliales), úlcera rectal y hemorroides internas].
A todos los pacientes se les solicitó la firma de un consentimiento informado antes de la realización del procedimiento y el estudio fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación de Gedyt.
Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico VCCstat 1.0. Se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y el nivel de significación se estableció en un error alfa de 0,05.
Resultados
Se evaluaron 1.257 VCC y se excluyeron 54 que presentaron hallazgos endoscópicos compatibles con EII confirmados con la anatomía patológica. Finalmente se analizaron 1.203 pacientes. Fueron mujeres 597 pacientes (49,6%, IC 95%: 47 - 52). La media de edad fue 38,4 años en la población estudiada, 41,8 años (rango: 18 - 49 años) en los pacientes que tenían lesiones adenomatosas, 38,2 años en los pacientes que no tenían lesiones y 43,8 años (rango: 32 - 49 años) en los pacientes con adenocarcinoma de recto-sigma.
La limpieza colónica fue valorada con la escala de Boston y el valor promedio fue 7,4.
En esta población seleccionada se encontraron adenomas en 166 casos (6,7%, IC 95%: 5,4 - 8,3) y adenocarcinomas en 19 (1,6%, IC 95%: 1 - 2,5). Las características endoscópicas de los adenomas se describen en la Tabla 1 y las de los adenocarcinomas en la Tabla 2. En la Tabla 3 se registraron otros hallazgos histológicos de lesiones no adenomatosas en recto–sigma. Se observó patología hemorroidal en 968 casos (80,5%, IC 95% 78 - 82).
