Introducción
La proctorragia es el pasaje de sangre roja por el recto y ocurre hasta en un 20% de los adultos. La etiología puede variar desde grandes várices que causan hemorragia potencialmente mortal hasta hemorragia insignificante debida a hemorroides.
La etiología más frecuente es la hemorragia diverticular, responsable del 20% - 55% de los casos, seguida por isquemia intestinal, problemas anorrectales y neoplasias, que representan cada uno el 10% de las causas de proctorragia.3 La anamnesis exhaustiva y el examen físico enfocado en la región anorrectal son esenciales.
ESTRATEGIA DE 5 PASOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LA PROCTORRAGIA
| 1. Evaluar la posibilidad de inestabilidad hemodinámica |
Los antecedentes de síncope o síntomas sincopales, la taquicardia, la hipotensión o la hipotensión ortostática, sugieren proctorragia intensa. En estos casos, antes de la investigación diagnóstica se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente, con una reposición de líquidos intensiva. En los pacientes con enfermedad cardíaca y renal esta reposición se realizará con cautela.
Se transfundirán concentrados de glóbulos rojos para mantener el valor de hemoglobina > 7 g/dl o más cuando coexisten otras enfermedades importantes. Se efectuará en forma inmediata la estratificación de riesgo del paciente y, de ser necesaria, su internación en terapia intensiva. Un puntaje de riesgo reciente incluyó la presión sistólica < 100 mm Hg, el síncope y el tratamiento antiplaquetario como propios de la hemorragia digestiva baja intensa.4
En pacientes inestables con proctorragia, la primera consideración será que la sangre proviene del tubo digestivo superior dado que se asocia con gran mortalidad.5 En estos casos, la etiología más frecuente es la úlcera péptica.
Otros diagnósticos diferenciales son:
- várices esofágicas o gástricas
- fístula aortoentérica
- lesión de Dieulafoy
La anamnesis debe incluir el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE), factor de riesgo de úlcera péptica.7
La enfermedad hepática, el diagnóstico previo de hepatitis y de consumo de alcohol, sugieren la posibilidad de várices hemorrágicas o de várices gástricas aisladas en pacientes con cirrosis hepática o con pancreatitis aguda o crónica.8
El antecedente de aneurisma de aorta o de prótesis intraaórtica aumentan la probabilidad de una fístula aortoentérica. 9 Si bien la lesión de Dieulafoy representa menos del 2% de las hemorragias gastrointestinales, también se la debe tener debido a su gravedad. 10
La aspiración y el lavado con sonda nasogástrica se pueden utilizar para determinar una posible hemorragia digestiva superior, si bien no se comprobaron mejores resultados con su empleo. 12
Otras pistas para el diagnóstico de hemorragia del tubo digestivo superior son el aumento de la uremia, y el índice de urea/ creatinina > 30. Si bien en la actualidad los estudios epidemiológicos muestran que la mortalidad descendió a menos del 4%, el riesgo sigue siendo alto y hace necesario realizar una esófagogastro-duodenoscopía (EGD) de urgencia11.
Por último también se debe considerar la hemorragia debida a divertículos colónicos, que puede llegar a producir hemorragias significativas.
| 2. Evaluar la naturaleza de la hemorragia |
La duración, frecuencia, volumen y color de la sangre pueden ayudar a identificar la intensidad y ubicación de la hemorragia. Las hemorragias del tubo digestivo superior de leves a moderadas se manifiestan como melena y cuando son intensas como proctorragia.
Los pacientes con anomalías del intestino delgado y el colon presentan hemorragia moderada de sangre roja. Las hemorragias pequeñas que dejan estrías rojo brillante sobre la materia fecal o el papel higiénico suelen ser causadas por hemorroides internas o externas o por fisuras anales. 14
| 3. Interrogar sobre la presencia de dolor pélvico o abdominal |
El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria
La presencia o ausencia de dolor abdominal o pélvico es esencial para el diagnóstico diferencial. El cáncer colorrectal, la hemorragia por divertículos, las malformaciones arteriovenosas (MAV) colónicas, los pólipos colónicos y las hemorroides internas son indoloros y se diagnostican por endoscopía. La proctitis por radiación se diagnostica por los antecedentes del paciente. Puede haber hemorragia dentro de los 30 días de una polipectomía. 14
El dolor abdominal sugiere úlcera péptica, isquemia intestinal y enfermedad intestinal inflamatoria.
- Los pacientes con úlcera péptica refieren dolor epigástrico o del hipocondrio derecho relacionado con las comidas.7
- Los pacientes con isquemia del colon refieren dolor cólico de leve a moderado que puede preceder a la defecación durante varias horas.15
- El dolor abdominal por isquemia mesentérica aguda es de gran intensidad y localizado en la región periumbilical. 15
- Los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria del intestino presentan dolor cólico, que se torna agudo en las exacerbaciones y se acompaña de diarrea, pérdida de peso y complicaciones (por ej, obstrucciones intestinales, absceso perianal y fístula).16
- Las úlceras rectales solitarias representan el 6% de las hemorragias del tubo digestivo inferior y se asocian con dolor perineal durante la defecación, mucosidad, constipación y rara vez con prolapso rectal.17
- Los pacientes con hemorroides externas o fisuras anales no sufren dolor abdominal, pero suelen tener dolor al defecar y antecedentes de constipación.14
| 4. Examen Rectal |
El tacto rectal es un paso esencial en la evaluación y permite identificar lesiones anorrectales y confirmar el color de las heces.
En la inspección, hemorroides externas grandes o irritadas pueden ser la clave de la proctorragia. Se debe pedir al paciente que efectúe la maniobra de Valsalva durante el examen para observar si el descenso perineal es normal. La ausencia de este sugiere disfunción del suelo pélvico con producción de constipación crónica, un factor de riesgo de fisura anal y hemorroides. Se buscarán signos de enfermedad de Crohn, como papiloma cutáneo, abscesos perianales o fístulas.16
La presencia de dolor exquisito al introducir el dedo en el canal anal sugiere fisura anal, hemorroides externas o absceso perianal. La evidencia de estenosis anal podría ser signo de enfermedad de Crohn. La palpación interna permite excluir hemorroides internas o un tumor rectal. Al finalizar el examen se debe observar el guante para detectar la presencia de sangre.18
| 5. Considere la hemorragia de origen incierto en algunas circunstancias |
En la mayoría de los pacientes en los que no se sospecha hemorragia del tubo digestivo superior, la colonoscopía debe ser el procedimiento diagnóstico inicial, tras la preparación colónica adecuada.11
Si la colonoscopía no revela nada se debe considerar una EGD. Si ambos son normales, el diagnóstico será hemorragia digestiva de origen incierto. Se trata de una hemorragia inexplicable y corresponde al 5% de las hemorragias digestivas bajas.19,20 Se origina en general en el intestino delgado.20
En los pacientes <20 años las causas pueden ser divertículo de Meckel o enfermedad de Crohn. Entre los 20 y los 60 años se deben considerar tumores del intestino delgado (tumor estromal gastrointestinal y tumor carcinoide), enfermedad de Crohn y las MAV.
En pacientes >60 años los diagnósticos principales son las MAV y los tumores vasculares del intestino delgado.21 Las várices del intestino delgado también son posibles en los que padecen alguna enfermedad hepática.20
Por lo tanto, los estudios dependen de la edad del paciente y la calidad de los estudios previos. Los estudios posibles son una nueva endoscopía del tubo digestivo superior o inferior, la endoscopía por video-cápsula y la enterografía por tomografía computarizada de triple fase.20
CASO 1
Un hombre de 50 años consulta por la eliminación repentina de gran volumen de sangre roja por el recto sin dolor abdominal. Se siente mareado al ponerse de pie y sufrió una lipotimia breve antes de consultar. No tiene antecedentes de enfermedad hepática o úlcera péptica y no toma ningún medicamento. Desde hace 15 años consume una botella diaria de vodka. Al examen físico, tiene hipotensión ortostática con múltiples angiomas aracniformes en su torso. El abdomen es indoloro con la palpación y el tacto rectal confirma la presencia de sangre roja brillante.
Aplicando el primero de los 5 pasos, observamos que el paciente muestra inestabilidad hemodinámica y es vital tratarlo con rapidez. El hallazgo de angiomas aracniformes junto con el prolongado abuso de alcohol sugiere que es probable que el paciente padezca cirrosis alcohólica y por lo tanto quizás la hemorragia se deba a várices esofágicas o gástricas. Cuando la causa presunta son várices, se debe ingresar al paciente a una unidad de cuidados intensivos.
La reanimación incluye la colocación de 2 catéteres intravenosos (IV) de calibre grueso, la administración de líquidos IV y la determinación de su grupo sanguíneo. Se deben administrar concomitantemente una infusión de octreotida IV, tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones y antibióticos.11 Se puede considerar la intubación endotraqueal para facilitar la EGD urgente.11
Una estrategia restrictiva de transfusión con un concentrado de eritrocitos, empleando un umbral de hemoglobina <7 g/dl, tuvo mejores resultados, 22 posiblemente debido a la menor probabilidad de exacerbar la hemorragia en pacientes con hipertensión portal .22,23
Sin embargo, ciertos pacientes, en especial los que sufren enfermedad cardiovascular o hemorragia grave activa, pueden sufrir episodios adversos con esta estrategia. El criterio clínico se debe aplicar caso por caso y en estos casos se recomienda un umbral de transfusión más alto, de 9 g/dl. 11,21,24
Se debe efectuar transfusión de plaquetas cuando el paciente tiene hemorragia activa con recuento de plaquetas inferior a 50X109/l y considerarla en el contexto de las transfusiones masivas de eritrocitos , al igual que la administración de plasma fresco congelado , el tratamiento con anticoagulantes y antiplaquetarios en el contexto de una hemorragia del tubo digestivo inferior exige considerar el riesgo de hemorragia activa y de episodios tromboembólicos y por lo tanto es necesario un enfoque personalizado.
Este paciente fue reanimado y se le efectuó una EGD con ligadura endoscópica de las várices esofágicas con hemorragia activa y se logró la hemostasia.
CASO 2
Un paciente de 80 años consulta al servicio de urgencias tras haber tenido una deposición con lo que él describe como 4 “tazas” de sangre. Despertó con dolor sordo en el hipogastrio izquierdo, que duró unas 2 horas, tras lo cual tuvo deseos de defecar.
Una colonoscopia efectuada 6 meses atrás reveló pandiverticulosis. El paciente padece enfermedad coronaria, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes tipo 2. Sus signos vitales son normales. En el examen físico tiene dolor leve con la palpación en el hipocondrio izquierdo, sin signos peritoneales. El tacto rectal fue negativo, excepto una pequeña cantidad de sangre roja brillante en el dedo examinador.
Al aplicar el enfoque de los 5 pasos se observa que el paciente está hemodinámicamente estable y tuvo un primer episodio de proctorragia moderada, que sugiere hemorragia del tubo digestivo inferior. La hemorragia diverticular es menos probable cuando hay dolor abdominal.
La aparición inicial de enfermedad intestinal inflamatoria sería rara en un hombre de 80 años. Su reciente colonoscopia fue negativa para neoplasia. Dadas las enfermedades concomitantes vasculares significativas que sufre y su edad, el diagnóstico más probable es la isquemia colónica.
La isquemia colónica habitualmente es causada por hipoperfusión en la distribución de la arteria mesentérica inferior, que inicialmente causa isquemia/infarto de la mucosa (causa dolor) seguido de desprendimiento de la mucosa (causando proctorragia). 15
El diagnóstico se puede confirmar por colonoscopia.15 La isquemia del colon se soluciona espontáneamente con tratamiento de sostén.15 y se la debe diferenciar de la isquemia mesentérica aguda, que compromete la vida del paciente y es generalmente secundaria a una embolia o trombosis aguda de la arteria mesentérica superior con producción de isquemia o infarto del intestino delgado.
La arteriografía por tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética de urgencia están indicadas ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda y si ese diagnóstico se confirma el paciente debe ser operado de urgencia. 15
En este paciente la colonoscopía confirmó la isquemia del colon y se recuperó con tratamiento de apoyo.
CASO 3
Una mujer de 75 años consulta por proctorragia de volumen moderado, tras despertar con deseo de defecar. Esto ocurrió 5 veces en las últimas 3 horas. No tiene dolor abdominal, mareos ni dolor reciente al defecar y no toma AINE. Un año antes se le efectuó una colonoscopía con la extirpación de 3 pequeños pólipos, ocasión en que se le detectó pandiverticulosis. Sus signos vitales son normales, al igual que el examen abdominal, El tacto rectal reveló la presencia de sangre con ausencia de hemorroides y de dolor en el canal anal.
Al aplicar el método de los 5 pasos se observó que la paciente se encontraba estable. Al aclarar la naturaleza de su hemorragia se observó que la hemorragia moderada se podría originar en el tubo digestivo inferior y de acuerdo al paso 3 se constató la ausencia de dolor abdominal como se había observado en el caso 2.
Esto reduce el diagnóstico diferencial a malformaciones arteriovenosas, cáncer, pólipo de colon y hemorragia diverticular. De acuerdo a los antecedentes, lo más probable es que el origen de la hemorragia fuera diverticular. Este tipo de hemorragia habitualmente es moderada, pero puede ser mayor y producir compromiso hemodinámico si el paciente estaba medicado con anticoagulantes.
Si en la colonoscopía no se halla la causa de la hemorragia y ésta continúa, se indicará una arteriografía por TC y se reservará la angiografía mesentérica convencional para los pacientes en que la TC muestra extravasación del medio de contraste o existe inestabilidad hemodinámica por hemorragia masiva. 25
En esta paciente la colonoscopía mostró diverticulosis múltiple sin una zona de hemorragia activa, pero a pesar de eso se siguió considerando que el origen de la hemorragia era diverticular.
CASO 4
Una mujer de 30 años consulta por antecedentes de proctorragia asociada con defecación dolorosa. La sangre solo se detecta con la limpieza de la zona anal y tiene antecedentes de constipación, esfuerzo para defecar y sensación de evacuación incompleta. Los signos vitales son normales y la semiología de abdomen es negativa.
Esos antecedentes sugieren hemorragia anorrectal ya que la paciente refiere escasa cantidad de sangre roja con la defecación. En este caso, el paso 4 es esencial para el diagnóstico. El tacto rectal no reveló evidencia de hemorroides externas, pero la inserción del dedo produjo dolor exquisito en el canal anal, sugestivo de fisura anal. Se postergó la evaluación de la excursión del suelo pélvico y del músculo puborrectal, ya que debido al dolor los datos obtenidos podían resultar poco confiables.
A veces no se puede diagnosticar la fisura anal por el tacto rectal y el diagnóstico se debe confirmar por anoscopía. Las fisuras anales se asocian frecuentemente con constipación y por lo tanto el tratamiento de ésta es importante.
Además de tratar la constipación, los tratamientos tópicos para disminuir el tono del esfínter anal son importantes, ya que la isquemia mucosa debido al aumento del tono del esfínter también es importante para el desarrollo de la fisura anal. El ungüento de nifedipina aplicado dos veces al día generalmente se tolera mejor que los nitratos tópicos, que a veces se asocian con cefalea.26 Si se sospecha disfunción del suelo pélvico, se la puede confirmar por manometría anorrectal.27
CASO 5
Un hombre de 50 años consulta por proctorragia recurrente de 6 meses de duración. En cada ocasión, tiene hemorragia de sangre roja por el recto que dura un día y cesa espontáneamente. No sufre dolor abdominal con estos episodios, pero refiere dolor cólico ocasional en la parte media del abdomen con náuseas, de 2 a 3 horas después de una comida abundante.
Recientemente se le diagnosticó anemia importante y se transfundieron 2 unidades de sangre en 2 ocasiones. No recibe AINE ni anticoagulantes. No padece enfermedad hepática ni tiene factores de riesgo para la misma. Se le efectuaron endoscopias del tubo gástrico superior y colonoscopias en 2 ocasiones, que fueron normales.
Un estudio endoscópico del intestino delgado también fue normal. El paciente tiene buen aspecto, con signos vitales normales. El examen abdominal y el tacto rectal son normales. Mediante la estrategia de los 5 pasos se observa que está hemodinámicamente estable y tiene hemorragia recurrente de volumen moderado.
El paso final es considerar que se trata de una hemorragia de origen incierto proveniente del intestino delgado. Los episodios de proctorragia del paciente aparecen asociados con dolor abdominal cólico posprandial tardío que podría deberse a una lesión del intestino delgado que causa obstrucción parcial intermitente y hemorragia. Dada su edad y los síntomas obstructivos, la preocupación principal es un tumor vascular del intestino delgado.20
Aunque se puede considerar una cápsula del intestino delgado para evaluar la hemorragia intestinal de origen oscuro, el procedimiento no se debe efectuar en pacientes con posibles síntomas obstructivos del intestino delgado. En estos casos es preferible la enterografía por TC multifásica.20,28 La extirpación es la intervención de elección para pacientes con tumores del estroma GI o tumores carcinoides del intestino delgado.29
A este paciente se le diagnosticó tumor carcinoide localizado y se le efectuó una ablación quirúrgica curativa.
CONCLUSIÓN
Esta revisión ofrece un enfoque práctico para 5 presentaciones clínicas de la proctorragia, que van desde la hemorragia hemodinámicamente significativa y potencialmente mortal hasta la hemorragia del canal anorrectal.
La estrategia de los 5 pasos, basada sobre la anamnesis y las manifestaciones clínicas del paciente, será útil para los médicos, tanto de pacientes ambulatorios como de pacientes hospitalizados.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira