El sangrado por una úlcera péptica es una condición común y potencialmente mortal, con una mortalidad intrahospitalaria del 5% al 8%, que ha permanecido sin cambios a pesar de los recientes desarrollos en el tratamiento [1].

La falta de mejoría podría ser explicada por el hecho de que los pacientes con úlcera en el siglo 21 son añosos, tienen más comorbilidad, y utilizan más frecuentemente drogas que promueven el sangrado de la úlcera, comparado con años anteriores.

La intervención endoscópica puede lograr una hemostasia inicial en más del 90% de los casos, y la tasa de re-sangrado es limitada (8%-16%) [2,3].

Cuando la intervención endoscópica fracasa en lograr la hemostasia, o después de un re-sangrado a pesar de esa intervención, el tratamiento quirúrgico es el tratamiento estándar. No obstante, la cirugía para las úlceras pépticas sangrantes se asocia con un riesgo de mortalidad postoperatoria del 8% al 33% [4,5].

La embolización arterial transcatéter (EAT) fue introducida en la década de 1970 [6], y desde entonces ha obtenido gradualmente una mayor aceptación como una alternativa a la cirugía para esos pacientes.

Actualmente, la EAT es ampliamente utilizada en la práctica clínica, aunque la bibliografía existente comparando la EAT con la cirugía consiste principalmente en pequeñas series de casos y estudios pequeños de centros únicos, con bajo poder estadístico y corto seguimiento alejado.

Sin embargo, los resultados de la mayoría de esos estudios han sugerido que la EAT es una alternativa segura a la cirugía. No obstante, la tasa de re-sangrado intrahospitalario después de la EAT ha sido reportada como alta, de hasta el 50% en algunos estudios [7].

Un ensayo clínico randomizado multicéntrico ha intentado comparar la EAT con la cirugía, sugiriendo una mortalidad y duración de la estadía hospitalaria similares, pero una tasa más alta de fracaso del tratamiento con la EAT [8]. Sin embargo, sólo 31 pacientes fueron incluidos durante los 7 años de enrolamiento (2007-2013), ilustrando la dificultad para realizar ensayos clínicos randomizados sobre este tema.

El objetivo del presente estudio fue comparar los resultados claves después de la EAT con la cirugía, en úlceras pépticas sangrantes refractarias, en un estudio de cohorte de gran tamaño, no seleccionado, con seguimiento alejado completo y prolongado, y ajustado por factores de confusión.

> Diseño del estudio

Se trató de un estudio de cohorte basado en población, comparando la EAT con la cirugía, en todos los individuos con úlcera péptica sangrante en donde fracasaron los intentos con la endoscopía para lograr la hemostasia, en Estocolmo, Suecia, desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2014. El seguimiento alejado continuó hasta el 28 de septiembre de 2015.

Los resultados fueron: mortalidad por todas las causas (principal), re-sangrado intrahospitalario, necesidad de intervención adicional, duración de la estadía hospitalaria, y complicaciones. Los datos fueron obtenidos de registros bien mantenidos y por revisión manual de los registros médicos.

Los pacientes fueron identificados en los registros e historias clínicas mediante su número personal de identificación, un número de 10 dígitos asignado individualmente a cada residente en Suecia al momento del nacimiento o de inmigración [9]. El estudio fue aprobado por la Junta Regional de Revisión Ética, en Estocolmo (número 2010/1565-31/1).

> Miembros de la cohorte

Estocolmo tiene 5 hospitales para emergencias que, en conjunto, tienen un área de captura de aproximadamente 2 millones de habitantes. Inicialmente, una cohorte de 570.928 pacientes hospitalizados con diagnóstico de ulcera péptica en toda Suecia, entre los años 1987 y 2014, fue identificada en el Swedish Patient Registry.

El registro de pacientes brinda datos precisos y completos de todas las hospitalizaciones, incluyendo diagnósticos intrahospitalarios y procedimientos quirúrgicos, en toda Suecia, desde 1987 [10]. Los códigos de diagnóstico K25, K26, K27 y K28, de la International Classification of Diagnoses, versión 10 (ICD 10), fueron usados para identificar las hospitalizaciones por ulcera péptica.

De esa cohorte fuente, se identificaron 676 pacientes que fueron sometidos a angiografía abdominal (n = 187) o a cirugía (n = 489) por ulcera péptica sangrante, durante el período 2000-2014, en alguno de los 5 hospitales de emergencias de Estocolmo.

Los códigos de relevancia de los procedimientos quirúrgicos (JDC00, JDC10, JDC20, JDW96, JDA60, JDA63, JDH70, JAH00, JDA00, JDH00 y PCB99), fueron identificados del Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO, versión sueca, 1997).

Los registros médicos de todos los 676 individuos restantes fueron revisados manualmente por 1 investigador (ES). Los pacientes con enfermedad hepática e hipertensión portal no fueron excluidos. Esas condiciones fueron más comunes en el grupo de EAT (9,3%) que en el grupo de cirugía (5,4%).

Se excluyeron 383 pacientes con cualquier otra indicación para EAT o cirugía distinta de la úlcera sangrante refractaria, y 11 pacientes menores de 18 años, quedando 282 pacientes para el análisis final. En los pacientes que fueron sometidos tanto a EAT como a cirugía (n = 31), la primera intervención (EAT o cirugía) realizada después de la endoscopía fue seleccionada como la intervención designada.

> Exposiciones

La EAT fue comparada con la cirugía para la úlcera péptica sangrante después de una intervención endoscópica que falló en lograr la hemostasia. La cirugía fue categorizada adicionalmente en cirugía “mínima” o “definitiva”.

La cirugía mínima fue definida como el sobrehilado de la úlcera con o sin ligadura de la arteria aferente, o la realización de una pequeña resección de la úlcera seguida de cierre. La cirugía definitiva fue definida como la resección parcial del estómago y/o duodeno.

> Resultados

El resultado principal fue el tiempo de la mortalidad global por todas las causas. Además, la mortalidad fue seguida dentro de los 30 días, 90 días, 1 año y 5 años, después de la EAT o de la cirugía. Los datos de la muerte fueron recuperados del Swedish Causes of Death Registry, que tiene una completitud del 100% para la fecha de muerte.

Adicionalmente, se evaluaron 4 resultados secundarios: re-sangrado intrahospitalario, definido como signos clínicos de re-sangrado (melena continua, hematoquecia, aspirados sanguinolentos recurrentes por la sonda nasogástrica, o inestabilidad hemodinámica, incluyendo presión sistólica < 90 mmHg y frecuencia cardíaca > 120 latidos/minuto), en combinación con un descenso en la concentración de hemoglobina de más de 20 g/L; necesidad de intervención adicional, esto es, intervención endoscópica, EAT o cirugía, a causa del re-sangrado durante la hospitalización inicial; duración de la estadía hospitalaria; y complicaciones. Los datos sobre los resultados secundarios fueron recuperados de los registros médicos y del Patient Registry.

> Factores de confusión

Cinco factores potenciales de confusión fueron definidos antes de comenzar el estudio: edad, sexo, antecedentes ulcerosos, comorbilidad y año calendario de la intervención. Fueron seleccionados porque fueron considerados como estando potencialmente asociados tanto con la exposición como con los resultados y, por lo tanto, podían ser factores posibles de confusión.

Los datos sobre la edad, sexo, antecedentes ulcerosos y período calendario fueron recuperados del Patient Registry. La comorbilidad fue definida utilizando la versión más recientemente, actualizada y validada, del índice de comorbilidad de Charlson, que ha sido desarrollada para mejorar la transferibilidad internacional utilizando datos del registro para la ponderación de comorbilidades [11].

La información sobre todos los diagnósticos incluidos en el índice de Charlson fue recuperada del Patient Registry, que tiene una excelente exactitud e integridad en relación con las comorbilidades comunes [10].

> Análisis estadístico

La asociación entre EAT comparada con la cirugía y el tiempo de mortalidad, momento del re-sangrado y de la reintervención, fue estimada utilizando modelos de Cox de regresión de riesgos proporcionales, con tasas de riesgo (TR) e intervalos de confianza de 95% (IC).

Se utilizaron modelos paramétricos de tiempo de falla acelerado para estimar la asociación entre EAT o cirugía y la duración de la estadía hospitalaria, expresados como factor de aceleración (FA) e IC de 95%. Se analizaron los modelos tanto crudos como ajustados.

Los modelos multivariables fueron ajustados por edad (variable continua), sexo (masculino o femenino), antecedentes ulcerosos (si o no), comorbilidad (puntaje 0, 1, 2 o ≥ 3 del índice de Charlson) y año calendario de la intervención (variable continua). El grupo de cirugía fue usado como referencia en todos los análisis. El seguimiento comenzó en la fecha de la intervención, mientras que su finalización dependió del resultado bajo estudio.

Para la mortalidad, el seguimiento terminó en la fecha de muerte o de finalización del estudio (28 de septiembre de 2015); para el re-sangrado, finalizó en la fecha del re-sangrado, muerte, o fin de la estadía hospitalaria; para la reintervención finalizó en la fecha de la reintervención, muerte, o fin de la estadía hospitalaria; y finalmente para la duración de la estadía hospitalaria el seguimiento finalizó en la fecha de muerte o de finalización de la estadía.

La estadía hospitalaria incluyó el tiempo después de la transferencia a cualquier otro departamento u hospital. Se efectuaron subanálisis separados para cirugía mínima y definitiva. Para evaluar la modificación potencial del efecto, se realizaron análisis estratificados para cada uno de los 5 factores potenciales de confusión incluidos en el modelo multivariable y también para el sangrado pulsátil (Forrest 1a).

El supuesto de riesgos proporcionales fue evaluado calculando la correlación entre residuos de Schoenfeld para cada covariable y la clasificación del tiempo de falla individual. Las correlaciones fueron bajas y todos los valores de P fueron > 0,05, sugiriendo que se cumplió el supuesto de riesgos proporcionales.

Se realizó un análisis de supervivencia de riesgo competitivo para evaluar los riesgos competitivos de muerte por el tiempo del re-sangrado y el de reintervención. En lugar de censurar por la muerte, se trató como un evento adicional en los modelos. La declaración “código de evento” en SAS fue usada para designar el evento de interés.

Para el resultado de la duración de la estadía hospitalaria, se efectuó un análisis de sensibilidad considerando el escenario del “peor caso”. Cuando se analizan los riesgos competitivos en los datos de sobrevida, usualmente se asume que los riesgos competitivos son independientes, aún cuando nunca se puede determinar completamente que eso sea cierto.

Una estrategia utilizada para manejar esa cuestión es considerar el “peor caso” de violaciones del supuesto de independencia. En este estudio, la estadía hospitalaria más prolongada observada fue de 163 días. Por lo tanto, para cada paciente que murió durante su estadía hospitalaria, el tiempo real de la muerte fue cambiado a 163 días en el conjunto de datos para evaluar el riesgo competitivo. Se usaron las pruebas rank-sum de Wilcoxon y chi cuadrado de Pearson para calcular los valores de P.

Se empleó el programa estadístico SAS V.9.4 (SAS Institute, Cary, NC) para el manejo de los datos y análisis estadístico.

Resultados

> Pacientes

Entre todos los 282 participantes del estudio, 97 (34,4%) fueron asignados al grupo de EAT y 185 (65,6%) al grupo de cirugía. La media y mediana del tiempo de seguimiento alejado para el grupo EAT fue 3,3 y 2,7 años, respectivamente (rango: 0–12,1 años) y los valores correspondientes fueron 3,7 y 2,8 años (rango: 0–15,2 años) en el grupo de cirugía.

Los puntajes de comorbilidad fueron similares en los grupos de EAT y cirugía, excepto por una frecuencia más alta de pacientes con puntaje de comorbilidad ≥ 3 en el grupo de EAT. Los 2 grupos difirieron poco en relación con los antecedentes ulcerosos y la cirugía abdominal previa.

El uso de drogas antitrombóticas fue más alto en el grupo de EAT (21,6%) que en el grupo de cirugía (8,1%).

Los síntomas de sangrado y el estatus circulatorio al momento del diagnóstico fueron similares entre los grupos. En ambos grupos, la úlcera duodenal fue más común que la úlcera gástrica. El sangrado pulsátil en la endoscopía (Forrest 1a) fue menos común en el grupo de EAT (24,7%) comparado con el grupo de cirugía (40,0%).

> Mortalidad

Durante todo el seguimiento, ocurrieron 144 muertes (77,8%) en el grupo de cirugía, y 50 (51,5%) en el grupo de EAT. Comparado con el grupo de cirugía, la TR ajustada para mortalidad global de cualquier causa en el grupo de EAT fue de 0,66 (95% IC: 0,46–0,96).

Las TR para la mortalidad de toda causa después de la EAT versus cirugía dentro de los 30 días, 90 días, 1 año y 5 años de la intervención, fueron de 0,70 (95% IC: 0,37–1,35), 0,69 (95% IC: 0,38–1,26), 0,88 (95% IC: 0,53–1,47) y 0,67 (95% IC: 0,45–1,00), respectivamente.

Las TR de mortalidad comparando la EAT con la cirugía mínima (grupo de referencia), mostraron que la TR para la mortalidad global fue de 0,69 (95% IC: 0,47–1,01). Las TR correspondientes a la mortalidad a los 30 días, 90 días, 1 año y 5 años de la intervención, fueron de 0,74 (95% IC: 0,37–1,46), 0,71 (95% IC: 0,38–1,32), 0,91 (95% IC: 0,53–1,56) y 0,70 (95% IC: 0,46–1,07), respectivamente.

La TR ajustada para la mortalidad global comparando la EAT con la cirugía definitiva (grupo de referencia) fue de 0,65 (95% IC: 0,33–1,20), mientras que las TR correspondientes a la mortalidad a los 30 días, 90 días, 1 año y 5 años, fueron de 0,81 (95% IC: 0,28–2,40), 0,92 (95% IC: 0,32–2,64), 1,01 (95% IC: 0,42–2,43) y 0,68 (95% IC: 0,34–1,33), respectivamente.

En los análisis evaluando la modificación del efecto, 3 subgrupos tuvieron una mejor sobrevida global, estadísticamente significativa, después de la EAT comparado con la cirugía, esto es, pacientes sin antecedentes ulcerosos (TR 0,64; 95% IC: 0,44–0,94) con comorbilidad (Charlson ≥ 2; TR 0,60; 95% IC: 0,38–0,97) y con edades por debajo de la mediana (TR 0,54; 95% IC: 0,31–0,91).

Entre los pacientes con sangrado arterial pulsátil (Forrest 1a) en la endoscopía la TR ajustada para la muerte fue de 0,78 (95% IC: 0,41–1,50), mientras que la TR para la muerte entre las hemorragias no pulsátiles en la endoscopía fue de 0,63 (95% IC: 0,42–0,94).

Aunque la modificación del efecto analiza perdida en precisión, la TR de mortalidad en el grupo de EAT comparada con la del grupo de cirugía aparentemente se redujo más (TR 0,49; 95% IC: 0,24–1,01) en pacientes con hipotensión (presión arterial < 90 mmHg).

Una reducción de riesgo similar (TR 0,62; 95% IC: 0,29–1,31) fue indicada en los pacientes con taquicardia (> 110 latidos/minuto). Las TR de mortalidad después de la EAT comparadas con la cirugía fueron similares, independientemente de su los pacientes recibían o no tratamiento endoscópico antes del procedimiento (TR 0,71; 95% IC: 0,46–1,09; y TR 0,82; 95% IC: 0,41–1,62, respectivamente).

> Re-sangrado

El riesgo de re-sangrado durante la hospitalización de la intervención fue mayor en el grupo de EAT comparado con el grupo de cirugía (TR ajustada 2,48; 95% IC: 1,33–4,62). En el análisis tomando en consideración el riesgo competitivo de muerte, el aumento de la TR de re-sangrado después de la EAT comparada con la cirugía fue similar (TR ajustada 2,53; 95% IC: 1,29–4,97).

Consecuentemente, la necesidad de una intervención hemostática adicional fue más alta en el grupo de EAT comparado con los pacientes que fueron sometidos a cirugía (TR 5,41; 95% IC: 2,49–11,76).

> Estadía hospitalaria

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue más corta en el grupo de EAT (8 días) que en el grupo de cirugía (16 días). El FA comparando la mediana de la estadía hospitalaria en el grupo de EAT y en el de cirugía fue de 0,59 (95% IC: 0,45–0,77), lo que significa que también la duración ajustada de la estadía fue menor en el grupo de EAT que en el de cirugía.

Los resultados fueron similares cuando se analizó el riesgo competitivo de muerte (FA 0,66; 95% IC: 0,41–1,06). Cuando se analizó sólo a los pacientes que no murieron durante la hospitalización, la mediana de la duración de la estadía en el grupo de EAT fue de 9 días, mientras que fue de 18 días en el grupo de cirugía (P < 0,0001).

> Complicaciones

Entre los pacientes que fueron sometidos a cirugía, el 32,2% tuvo complicaciones postoperatorias, mientras que el 8,3% de los procedimientos de EAT produjeron una complicación (P < 0,0001). Las complicaciones más comunes fueron la rotura de la herida después de la cirugía (8,2%) y la presencia accidental de coils en la arteria hepática después de la EAT (5,5%).

Este estudio indica una mejor sobrevida después de la EAT comparada con la cirugía en pacientes con úlcera péptica sangrante, cuando la intervención endoscópica no logra la hemostasia.

Comprado con la cirugía, el re-sangrado fue más común con la EAT, mientras que la duración de la estadía hospitalaria fue más corta y hubo menos complicaciones después de la EAT.

Las fortalezas metodológicas de este estudio incluyen su diseño basado en población, que provino de una cohorte no seleccionada, la recuperación de información clínica detallada, y el seguimiento alejado completo y prolongado.

Los ensayos clínicos randomizados comparando la EAT con la cirugía sobre este tema podrían ser de gran valor, pero la historia ha mostrado que puede no ser posible obtener el suficiente poder estadístico para análisis confiables en estos ensayos, aún con un diseño multicéntrico [8].

Por otra parte, el tratamiento utilizado en cada hospital depende de la experiencia y los recursos disponibles en cada uno de ellos, lo que limita la generalización de un ensayo randomizado. Una limitación del presente estudio es el riesgo de desvío de selección en la elección entre cirugía y EAT.

No obstante, la tradición, experiencia y equipamiento en cada hospital son probablemente tan importantes en el proceso de selección como los factores relacionados con los pacientes.

Esta afirmación es apoyada por la distribución similar de las características clínicas entre los grupos de intervención, por ejemplo, el valor de la hemoglobina y de la presión sanguínea, que son variables representativas para el volumen y la velocidad de la hemorragia pre-procedimiento.

Los sangrados de grado 1a de Forrest fueron los más frecuentes en el grupo de cirugía, pero en los análisis de modificación del efecto, los estimados fueron similares para el Forrest 1a comparado con Forrest ≥ 1b. Por otra parte, los resultados fueron ajustados por varias características de los pacientes, incluyendo comorbilidad, lo que contrarresta aún más el desvío de selección.

Como en cualquier estudio observacional, una limitación es la influencia potencial de los factores de confusión. Un tema metodológico en relación con los resultados secundarios y el resultado de re-sangrado en particular, son los riesgos competitivos debidos a diferencias en la mortalidad entre los grupos de comparación. Por lo tanto, se realizaron análisis adicionales para el re-sangrado con modelos tomando en cuenta el riesgo competitivo de muerte.

Finalmente, aunque este estudio tuvo una muestra de tamaño más grande que todos los estudios originales previos sobre el tema, el poder estadístico de los análisis de subgrupo fue limitado.

La bibliografía previa comparando la EAT con la cirugía para la úlcera péptica sangrante refractaria es limitada. Sin embargo, un meta-análisis reciente de 9 estudios incluyendo a 364 pacientes que fueron sometidos a cirugía y 347 que tuvieron una EAT, encontró que la EAT se asoció con una tasa más alta de re-sangrado, lo que es similar al hallazgo del presente trabajo, pero no halló diferencia en la mortalidad, lo que entra en conflicto con este estudio [12].

No obstante, los pacientes en los grupos de EAT del meta-análisis fueron en general más añosos y tenían más comorbilidades que aquellos en los grupos de cirugía, lo que podría explicar los hallazgos diferentes relacionados con la mortalidad. U

n reciente estudio retrospectivo de cohorte de un único centro en Dinamarca, incluyendo a 45 pacientes que fueron sometidos a EAT y 73 a cirugía, también encontró una tasa mayor de re-sangrado después de la EAT (40% vs 11%) y que la mortalidad dentro de los 30 días fue similar entre los grupos [13].

Sin embargo, el poder estadístico para evaluar la mortalidad fue bajo. Un estudio de 31 pacientes tratados con EAT y 39 que fueron sometidos a cirugía, reportó que a pesar de la edad más avanzada y mayor comorbilidad en el grupo de EAT, los resultados fueron similares a los del grupo de cirugía, en relación con las tasas de mortalidad (25,8% vs 20,5%) y de re-sangrado (29,0% vs 23,1%), mientras que la necesidad de una intervención adicional fue menos común en el grupo de cirugía (16,1% vs 30,8%) [14].

Un estudio de Hong Kong, incluyendo a 32 pacientes sometidos a EAT y 56 a cirugía, encontró que la EAT redujo la necesidad de reintervención quirúrgica sin incrementar la mortalidad global [15].

Un estudio de Lituania comparando a 24 pacientes sometidos a EAT con 50 pacientes sometidos a cirugía, sugirió que un subgrupo de pacientes con alto puntaje de comorbilidad había tenido una ventaja en la sobrevida con la EAT, comparado con la cirugía, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos y no se ajustaron por edad u otros factores de confusión [16].

En consecuencia, el principal hallazgo del presente estudio mostrando un mejor pronóstico no es apoyado por la bibliografía existente, pero este estudio tiene importantes fortalezas metodológicas comparado con los estudios anteriores.

Las sorprendentes diferencias en la duración de la estadía hospitalaria y el riesgo de complicaciones entre estas alternativas de tratamiento, también argumentan a favor de la EAT como la primera elección, a pesar de la tasa alta de re-sangrado.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi