Predição de complicações maiores em pacientes submetidas à histerectomia laparoscópica e aberta para indicações benignas

A histerectomia é uma das cirurgias mais realizados. O Canadá é um dos países que tem taxas mais altas desse procedimento mais altas do mundo, com um terço das mulheres submetidas a este procedimento antes dos 60 anos. As abordagens de acesso mínimo são preferidas, e a proporção de histerectomias realizadas através de uma abordagem laparoscópica aumentou substancialmente em muitos países nos últimos 10 anos.

O paradigma da medicina baseada em evidências para abordagens cirúrgicas de histerectomia para doenças benignas defende que o cirurgião discuta a abordagem cirúrgica escolhida com o paciente e decida à luz das circunstâncias, benefícios e riscos relativos.

A maioria dos médicos que realizam uma histerectomia identificará intuitivamente as características do paciente que têm o potencial de aumentar a complexidade e as complicações da cirurgia. Uma revisão sistemática de estudos de 2016 que relatou associações significativas entre características dos pacientes e resultados cirúrgicos de histerectomia laparoscópica e um estudo de coorte prospectivo de base populacional de 2020 usando dados do banco de dados dinamarquês de histerectomia sugeriram que idade avançada, raça, alto índice de massa corporal (IMC), diabetes mellitus, aumento do peso uterino, miomas, endometriose e aderências são preditores de complicações em pacientes submetidas à histerectomia por indicações benignas.

No entanto, assimilar essas informações para individualizar e antecipar o risco preciso de cada paciente se múltiplos fatores estiverem presentes pode ser um desafio. Uma revisão sistemática de 2020 relatou que os modelos de previsão de risco superaram os cirurgiões de outras especialidades na estimativa de risco e resultados pós-operatórios; sua capacidade discriminatória apresentou maior variação (estatística C 0,51–0,75) do que outras ferramentas de predição de risco. Os pacientes devem ser informados sobre os riscos potenciais antes da cirurgia para gerenciar as expectativas. Isto é especialmente importante quando se considera a cirurgia para uma doença benigna porque muitas vezes existem opções não cirúrgicas disponíveis.

Desta forma, o objetivo dos autores foi gerar modelos de previsão que pudessem ser usados ​​em conjunto com a intuição do cirurgião para melhorar o aconselhamento pré-operatório do paciente e corresponder aos avanços feitos nos aspectos técnicos da cirurgia. Procurou-se quantificar a proporção de pacientes que foram submetidas à histerectomia por doença benigna e terão uma complicação grave, e desenvolver e validar modelos prognósticos para individualizar esse risco, utilizando um conjunto de dados nacional.

Para este estudo, foi obtido dados administrativos de saúde coletados rotineiramente do Serviço Nacional de Saúde inglês (NHS) de 2011 a 2018. Definindo complicações maiores com base nos resultados principais para complicações pós-operatórias, incluindo lesões ureterais, gastrointestinais e vasculares, e da ferida.

Foram especificados 11 preditores a priori. Utilizou-se validação cruzada interna-externa para avaliar a discriminação e calibração em 7 regiões do NHS na coorte de desenvolvimento. Os modelos finais foram validados usando dados de uma região adicional do NHS.

Durante o estudo, foi descoberto que complicações maiores ocorreram em 4,4% (3.037/68.599) das histerectomias laparoscópicas e 4,9% (6.201/125.971) das abdominais. Os modelos mostraram discriminação consistente na coorte de desenvolvimento (laparoscópica, estatística C 0,61, intervalo de confiança [IC] de 95% 0,60 a 0,62; abdominal, estatística C 0,67, IC 95%% 0,64 a 0,70) e discriminação semelhante ou melhor na coorte de validação (laparoscópica, estatística C 0,67, IC 95% 0,65 a 0,69; abdominal, estatística C 0,67, IC 95%: 0,65 a 0,69).

As aderências foram as mais preditivas de complicações em ambos os modelos (laparoscópica, odds ratio [OR] 1,92, IC 95%: 1,73 a 2,13; abdominal, OR 2,46, IC 95%: 2, 27 a 2,66). Outros preditores de complicações incluíram adenomiose no modelo laparoscópico e etnia asiática e diabetes no modelo abdominal. Os fatores de proteção incluíram idade e diagnóstico de distúrbios menstruais ou massa anexial benigna em ambos os modelos e diagnóstico de miomas no modelo abdominal.

Os pesquisadores desenvolveram ferramentas de previsão on-line fáceis de usar que fornecem estimativas de risco personalizadas para pacientes submetidas à histerectomia por doença benigna. O estudo que descreveu os modelos está publicado no Canadian Medical Association Journal.

Pesquisadores no Reino Unido e na Espanha desenvolveram e testaram modelos de previsão com o objetivo de complementar a opinião especializada de um cirurgião sobre quais pacientes podem estar em risco de complicações decorrentes da histerectomia. As complicações das histerectomias podem incluir lesões ureterais, gastrointestinais e vasculares, bem como complicações da ferida. Os autores usaram dados do Serviço Nacional de Saúde (NHS) inglês sobre 68.599 mulheres submetidas a histerectomias laparoscópicas e 125.971 mulheres submetidas a histerectomias abdominais entre 2011 e 2018.

“Historicamente, a intuição de um cirurgião tem demonstrado ser um bom indicador dos resultados pós-operatórios; no entanto, a opinião de especialistas é o valor mais baixo na medicina baseada em evidências”, disse o Dr. Krupa Madhvani, da Queen Mary University of London, Reino Unido. "Embora a experiência e a opinião de um especialista sejam úteis, elas não podem ser usadas isoladamente para orientar o gerenciamento de riscos. No Canadá e em todo o mundo, a taxa geral de histerectomia para doenças benignas está diminuindo e mais pacientes são submetidos a cirurgias por cirurgiões de menor volume, que podem não ter experiência em todos os procedimentos", escreveram os autores.

Usando 11 preditores, como idade, índice de massa corporal e diabetes, os pesquisadores também incluíram a etnia como um fator de risco potencial, categorizando a etnia autodescrita pelos pacientes, vinculada a um censo recente. “Demonstrou-se que a etnia é um fator independente que influencia a via e as complicações da histerectomia”, escreveram os autores.

Eles descobriram que as mulheres asiáticas apresentavam um risco maior de complicações graves após a histerectomia abdominal em comparação com as mulheres brancas, embora o risco não estivesse associado à laparoscopia. O fator de risco mais significativo para complicações maiores em ambos os procedimentos foi a presença de aderências, o que é consistente com as evidências existentes.

“Essas ferramentas orientarão a tomada de decisão compartilhada e poderão levar ao encaminhamento para centros com maior experiência cirúrgica ou à exploração de opções de tratamento não cirúrgico”, escreveram os autores.