Introducción

Un neumotórax es una acumulación de aire fuera del pulmón pero dentro de la cavidad pleural. Ocurre cuando el aire se acumula entre las pleuras parietal y visceral dentro del tórax. La acumulación de aire puede ejercer presión sobre el pulmón y provocar que colapse. El grado de colapso determina la presentación clínica del neumotórax. El aire puede entrar al espacio pleural por dos mecanismos, ya sea por un traumatismo que provoca comunicación a través de la pared torácica o desde el pulmón por rotura de la pleura visceral.

Hay dos tipos de neumotórax: traumático y atraumático. Los dos subtipos de neumotórax atraumático son primario y secundario. Un neumotórax espontáneo primario (PSP) ocurre automáticamente sin un evento desencadenante conocido, mientras que un neumotórax espontáneo secundario (SSP) ocurre después de una enfermedad pulmonar subyacente. Un neumotórax traumático puede ser el resultado de un traumatismo contundente o penetrante. Los neumotórax se pueden clasificar aún más en simples, a tensión o abiertos. Un neumotórax simple no desplaza las estructuras mediastínicas, como sí lo hace un neumotórax a tensión. El neumotórax abierto es una herida en la pared torácica a través de la cual entra y sale aire.

Etiología

Factores de riesgo del neumotórax espontáneo primario

• Fumar
• Hábito corporal alto y delgado en una persona por lo demás sana
• Embarazo
• Síndrome de Marfan
• Neumotórax familiar

Enfermedades asociadas al neumotórax espontáneo secundario.

• EPOC
• Asma
• VIH con neumonía por Pneumocystis
• Neumonía necrotizante
• Tuberculosis
• Sarcoidosis
• Fibrosis quística
• Carcinoma broncogénico
• Fibrosis pulmonar idiopática
• SDRA grave
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Linfangioleiomiomatosis
• Enfermedad vascular del colágeno
• Uso de drogas inhaladas como cocaína o marihuana.
• Endometriosis torácica

Causas del neumotórax iatrogénico

• Biopsia pleural
• Biopsia pulmonar transbronquial
• Biopsia de nódulo pulmonar transtorácico
• Inserción de catéter venoso central
• Traqueotomía
• Bloqueo del nervio intercostal
• Ventilación con presión positiva

Causas del neumotórax traumático.

• Trauma penetrante o contundente
• Fractura de costilla
• Bucear o volar

Causas del neumotórax a tensión

• Trauma penetrante o contundente
• Barotrauma por ventilación con presión positiva
• Traqueotomía percutánea
• Conversión de neumotórax espontáneo a tensión.
• Neumotórax abierto cuando el vendaje oclusivo funciona como válvula unidireccional

Causas del neumomediastino

• Asma
• Parto
• emesis
• Tos severa
• Alteración traumática de la mucosa orofaríngea o esofágica.

Epidemiología

El neumotórax espontáneo primario (PSP) ocurre principalmente entre los 20 y 30 años de edad. La incidencia de PSP en los Estados Unidos es de 7 por 100.000 hombres y 1 por 100.000 mujeres por año. La mayor parte de la recurrencia ocurre dentro del primer año y la incidencia varía ampliamente entre el 25% y el 50%. La tasa de recurrencia es más alta durante los primeros 30 días.

El neumotórax espontáneo secundario (SSP) se observa más en pacientes de edad avanzada entre 60 y 65 años. La incidencia de SSP es de 6,3 y 2 casos para hombres y mujeres por 100.000 pacientes, respectivamente. La proporción hombre-mujer es de 3:1. La EPOC tiene una incidencia de 26 neumotórax por cada 100.000 pacientes. El riesgo de neumotórax espontáneo en fumadores empedernidos es 102 veces mayor que en los no fumadores.

La principal causa de neumotórax iatrogénico es la aspiración con aguja transtorácica (generalmente para biopsias), y la segunda causa principal es el cateterismo venoso central. Estos ocurren con más frecuencia que el neumotórax espontáneo y su número aumenta a medida que avanzan las modalidades de cuidados intensivos. La incidencia de neumotórax iatrogénico es de 5 por 10.000 ingresos hospitalarios.

Es difícil determinar la incidencia del neumotórax a tensión, ya que un tercio de los casos en los centros de traumatología tienen toracostomías descompresivas con aguja antes de llegar al hospital, y no todos tenían neumotórax a tensión.

El neumomediastino tiene una incidencia de 1 caso por cada 10.000 ingresos hospitalarios.

Fisiopatología

El gradiente de presión dentro del tórax cambia con el neumotórax. Generalmente, la presión del espacio pleural es negativa en comparación con la presión atmosférica. Cuando la pared torácica se expande hacia afuera, el pulmón también se expande hacia afuera debido a la tensión superficial entre las pleuras parietal y visceral. Los pulmones tienden a colapsar debido al retroceso elástico. Cuando hay comunicación entre los alvéolos y el espacio pleural, el aire llena este espacio cambiando el gradiente, se consigue el equilibrio de la unidad de colapso pulmonar o se sella la rotura. El neumotórax aumenta, el pulmón se hace más pequeño debido a esto la capacidad vital y la presión parcial de oxígeno disminuyen.

La presentación clínica de un neumotórax puede variar desde asintomática hasta dolor en el pecho y dificultad para respirar. Un neumotórax a tensión puede provocar hipotensión grave (shock obstructivo) e incluso la muerte. El aumento de la presión venosa central puede provocar distensión de las venas del cuello e hipotensión. Los pacientes pueden tener taquipnea, disnea, taquicardia e hipoxia.​

El neumotórax espontáneo en la mayoría de los pacientes se produce debido a la rotura de bullas o ampollas. El neumotórax espontáneo primario se define como el que ocurre en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente, pero estos pacientes tenían bullas o ampollas asintomáticas en la toracotomía. El neumotórax espontáneo primario ocurre en personas jóvenes altas y delgadas debido al aumento de las fuerzas de corte o a una mayor presión negativa en el vértice del pulmón. La inflamación pulmonar y el estrés oxidativo son esenciales para la patogénesis del neumotórax espontáneo primario. Los fumadores actuales tienen un aumento de las células inflamatorias en las vías respiratorias pequeñas y tienen un mayor riesgo de neumotórax.

El neumotórax espontáneo secundario ocurre en presencia de enfermedad pulmonar subyacente, principalmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica; otros pueden incluir tuberculosis, sarcoidosis, fibrosis quística, tumores malignos, fibrosis pulmonar idiopática y neumonía por Pneumocystis jiroveci.

El neumotórax iatrogénico ocurre debido a una complicación de un procedimiento médico o quirúrgico. La toracocentesis es la causa más común.

Los neumotórax traumáticos pueden deberse a un traumatismo cerrado o penetrante; estos a menudo crean una válvula unidireccional en el espacio pleural (que permite que el aire entre pero no salga) y, por lo tanto, compromete la hemodinámica. El neumotórax a tensión ocurre con mayor frecuencia en entornos de UCI en pacientes ventilados con presión positiva.

Historia y examen físico

En el neumotórax espontáneo primario, el paciente presenta síntomas mínimos, ya que los individuos sanos toleran bien las consecuencias fisiológicas. Los síntomas más comunes son dolor en el pecho y dificultad para respirar. El dolor torácico es pleurítico, agudo, intenso y se irradia al hombro ipsilateral. En el neumotórax espontáneo secundario (SSP), la disnea es más potente debido a la disminución de la reserva pulmonar subyacente.

La historia de neumotórax en el pasado es esencial ya que se observa recurrencia en el 15-40% de los casos. También puede ocurrir recurrencia en el lado contralateral.

En el examen físico se observan los siguientes hallazgos.

• Malestar respiratorio
• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Expansión pulmonar asimétrica
• Disminución del frémito táctil
• Nota de percusión hiperresonante
• Disminución de la intensidad de los ruidos respiratorios o ausencia de ruidos respiratorios.

En el neumotórax a tensión se observan hallazgos adicionales.

• Taquicardia de más de 134 latidos por minuto.
• Hipotensión arterial
• Distensión venosa yugular
• Cianosis
• Insuficiencia respiratoria
• Paro cardiaco

Algunos neumotórax traumáticos se asocian con enfisema subcutáneo. El neumotórax puede ser difícil de diagnosticar mediante un examen físico, especialmente en una sala de traumatología ruidosa. Sin embargo, es fundamental realizar el diagnóstico de neumotórax a tensión mediante un examen físico cuidadoso.

Evaluación

Se pueden utilizar la radiografía de tórax, la ecografía o la tomografía computarizada para el diagnóstico, aunque el diagnóstico a partir de una radiografía de tórax es el más común. Los hallazgos radiológicos de 2,5 cm de espacio aéreo equivalen a un neumotórax del 30%.

Los neumotórax ocultos pueden diagnosticarse mediante TC, pero por lo general son clínicamente insignificantes.

La ecografía abdominal focalizada extendida para traumatismos (E-FAST) ha sido una herramienta de diagnóstico más reciente para el neumotórax. La ausencia suele hacer el diagnóstico de ecografía de deslizamiento pulmonar, ausencia de artefacto en cola de cometa y presencia de un punto pulmonar. Desafortunadamente, este método de diagnóstico depende mucho del operador y su sensibilidad y especificidad pueden variar. En manos expertas, la ecografía tiene hasta un 94% de sensibilidad y un 100% de especificidad (mejor que la radiografía de tórax).

Si un paciente está hemodinámicamente inestable y se sospecha neumotórax a tensión, no se suspende la intervención en espera de las imágenes. La descompresión con aguja se puede realizar si el paciente está hemodinámicamente inestable con una historia y un examen físico convincentes que indiquen neumotórax a tensión.

Figura: Radiografía de neumotórax a tensión derecha. Esta imagen muestra marcas pulmonares ausentes en el lado lateral de la cavidad pleural derecha y un pulmón derecho colapsado. La tráquea y el corazón se desplazan hacia la izquierda, lo que indica un desplazamiento mediastínico. Contribuido por Scott Dulebohn, MD

Tratamiento / Manejo clínico

El manejo depende del escenario clínico.

Para pacientes con síntomas asociados y que muestran signos de inestabilidad, la descompresión con aguja es el tratamiento indicado del neumotórax. Esto generalmente se realiza con un angiocatéter de calibre 14 a 16 y 4,5 cm de longitud, justo por encima de la costilla en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular. Después de la descompresión con aguja o en un neumotórax estable, el tratamiento consiste en insertar un tubo de toracostomía. Por lo general, se coloca encima de la costilla en el quinto espacio intercostal anterior a la línea medioaxilar. El tamaño del tubo de toracostomía suele variar en función de la altura y el peso del paciente y de si existe hemotórax asociado.

Las heridas abiertas en el pecho que "succionan" se tratan inicialmente con un apósito oclusivo de tres lados. El tratamiento adicional puede requerir toracostomía con tubo y reparación del defecto de la pared torácica.

En un neumotórax espontáneo primario pequeño asintomático (profundidad inferior a 2 cm), el paciente suele ser dado de alta con seguimiento ambulatorio después de 2 a 4 semanas. Si el paciente presenta síntomas o la profundidad/tamaño es superior a 2 cm, se realiza aspiración con aguja; después de la aspiración, si el paciente mejora y la profundidad residual es inferior a 2 cm, se le da el alta; de lo contrario, se realiza una toracostomía con tubo.

En el neumotórax espontáneo secundario, si el tamaño/profundidad del neumotórax es inferior a 1 cm y no hay disnea, se ingresa al paciente, se le administra oxígeno de alto flujo y se realiza observación durante 24 horas. Si el tamaño/profundidad está entre 1 y 2 cm, se realiza una aspiración con aguja y luego se observa el tamaño residual del neumotórax; si la profundidad después de la aspiración con aguja es menor de 1 cm, el manejo se realiza con inhalación de oxígeno y observación, y en caso de más de 2 cm, se realiza toracostomía con sonda. En caso de profundidad superior a 2 cm o dificultad para respirar, se realiza una toracostomía con tubo.

El aire se puede reabsorber desde el espacio pleural a una tasa del 1,5%/día. El uso de oxígeno suplementario puede aumentar esta tasa de reabsorción. Al aumentar la fracción de concentración de oxígeno inspirado, se desplaza el nitrógeno del aire atmosférico, cambiando el gradiente de presión entre el aire en el espacio pleural y los capilares. El neumotórax en la radiografía de tórax de aproximadamente 25% o más generalmente necesita tratamiento con aspiración con aguja si es sintomático y, si falla, se realiza una toracostomía con tubo.

Indicaciones de intervención quirúrgica (VATS versus toracotomía)

• Fuga de aire continua durante más de siete días.
• Neumotórax bilateral
• El primer episodio en pacientes de profesiones de alto riesgo, es decir, buzos, pilotos.
• Neumotórax ipsilateral recurrente
• Neumotórax contralateral
• Pacientes que tienen SIDA

Los pacientes sometidos a cirugía torácica asistida por video (VATS) reciben pleurodesis para ocluir el espacio pleural. La pleurodesis mecánica con ampolla/bullectomía disminuye la tasa de recurrencia del neumotórax a <5%. Las opciones para la pleurodesis mecánica incluyen extraer la pleura parietal en lugar de usar una "almohadilla" abrasiva o una gasa seca.

Una pleurodesis química es una opción para pacientes que no toleran la pleurodesis mecánica. Las opciones para la pleurodesis química incluyen talco, tetraciclina, doxiciclina o minociclina, todos irritantes del revestimiento pleural.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del neumotórax incluye:

• Aspiración, neumonía bacteriana o viral.
• Disección aórtica aguda
• Infarto de miocardio
• Embolia pulmonar
• Pericarditis aguda
• Espasmo esofágico
• Rotura esofágica
• Fractura de costilla
• Lesiones diafragmáticas

Pronóstico

La evolución del neumotórax espontáneo primario (PSP) suele ser benigna y en su mayoría se resuelve de forma independiente sin ninguna intervención significativa. La recurrencia puede ocurrir por un período de hasta tres años. La tasa de recurrencia en los siguientes cinco años es del 30% para PSP y del 43% para el neumotórax espontáneo secundario (SSP). El riesgo de recurrencia aumenta con cada neumotórax posterior; es del 30% con la primera, del 40% después de un envío y de más del 50% después de la tercera recurrencia.

El neumotórax espontáneo primario (PSP) no se considera una amenaza importante para la salud, pero se han reportado muertes. Los neumotórax espontáneos secundarios (SSP) son más letales según la enfermedad pulmonar subyacente y el tamaño del neumotórax. Los pacientes con EPOC y VIH tienen una alta mortalidad después del neumotórax. La mortalidad del SSP es del 10%. La mortalidad del neumotórax a tensión es alta si no se toman las medidas adecuadas.

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria o paro
• Paro cardiaco
• Piopneumotórax
• Empiema
• Edema pulmonar por rexpansión
• Neumopericardo
• Neumoperitoneo
• Neumohemotórax
• Fístula broncopulmonar
• Daño al haz neurovascular durante la toracostomía con tubo.
• Dolor e infección de la piel en el sitio de la toracostomía con tubo.

Interconsultas recomendadas

• Radiólogo intervencionista
• Cirujano torácico
• Consultor de neumología

Educación del paciente

Se debe educar a los pacientes con neumotórax para que no viajen en avión ni a zonas remotas hasta que el neumotórax se haya resuelto por completo. A los pacientes con ocupaciones de alto riesgo, como buzos y pilotos, se les debe advertir que no buceen ni vuelen hasta que se realice el tratamiento quirúrgico definitivo de su neumotórax.

Se aconseja a todos los pacientes que dejen de fumar. Se les debe evaluar su voluntad de dejar de fumar; se les debe educar y proporcionar farmacoterapia si deciden hacerlo.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

El médico del departamento de emergencias a menudo se encarga del tratamiento del neumotórax. En algunos casos, el personal de la UCI y el cirujano torácico pueden controlar el trastorno. La enfermera atiende a los pacientes que tienen un tubo torácico. Todas las enfermeras que atienden a pacientes con un tubo torácico deben saber cómo funciona un drenaje torácico. Los pacientes deben ser examinados en cada turno y la permeabilidad del tubo torácico es muy importante. Se puede observar a los pacientes con neumotórax pequeño si no presentan síntomas. Si se le da el alta, el paciente debe ser atendido dentro de las 24 horas siguientes para realizar un control ineludible.