La inserción de un tubo de toracostomía, también conocido como tubo torácico, puede rastrearse hacia atrás hasta el siglo V AC, cuando Hipócrates lo describió utilizando un tubo de estaño hueco para drenar lo que probablemente era un empiema ^[1].

En 1889, se informó por primera vez sobre tubos con válvulas con sellos herméticos, para prevenir que la presión atmosférica externa colapsara al pulmón en la inspiración ^[2]. En 1922, se documentó por primera vez los tubos torácicos en la atención postoperatoria de los pacientes sometidos a la moderna cirugía torácica ^[3]. Fueron utilizados a lo largo de toda la 2º Guerra Mundial para restaurar la función pulmonar después de toracotomías traumáticas, y durante la Guerra de Corea, convirtiéndose posteriormente en el estándar de cuidado para el drenaje del espacio pleural por trauma durante la Guerra de Vietnam ^[4].

Los tubos torácicos y su manejo continúan evolucionando y son ajustados para adaptarse a las necesidades modernas, incluyendo las condiciones clínicas asociadas con la pandemia de COVID-19.

El espacio potencial entre la pleura visceral que recubre a los pulmones, y la pleura parietal que recubra a la pared torácica, diafragma, y mediastino, es la cavidad pleural, que contiene un líquido pleural lubricante, secretado por capilares de la pleura parietal.

El aire y fluidos anormales pueden acumularse en ese espacio, causando un efecto de masa y disrupciones en la presión normal negativa intratorácica.

Cuando el aire llena la cavidad pleural, se denomina neumotórax, que es adicionalmente categorizado, de acuerdo con su etiología, como primario espontáneo, secundario espontáneo, o traumático ^[5-7]. Los tubos torácicos son utilizados para evacuar el aire de la cavidad pleural y restablecer la presión intratorácica negativa, permitiendo que el pulmón se reexpanda, y restaurando la ventilación fisiológica y la función cardíaca ^[6-9].

Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando el aire entra en la inspiración y es incapaz de escapar durante la espiración. Eso conduce a un efecto de masa cierto sobre las estructuras intratorácicas, tales como los propios pulmones, estructuras mediastínicas (como la vena cava), y cámaras cardíacas, resultando en un compromiso hemodinámico por la restricción del retorno venoso y la salida cardíaca.

Se trata de una emergencia médica y debe ser manejada inicialmente con una toracocentesis inmediata con aguja para descomprimir el aire pleural atrapado y en expansión, antes de la colocación de un tubo torácico formal.

Los tubos torácicos son utilizados también para evacuar el exceso de fluido de la cavidad pleural, lo que es conocido como derrame pleural. Cuando hay pus en la cavidad pleural, se lo considera un empiema. Hay varias maneras de evacuar el fluido de la cavidad pleural y los tubos torácicos son sólo una de las opciones.

Una revisión Cochrane de 2017 ^[10], comparó la opción quirúrgica con cirugía torácica video asistida (CTVA) con el drenaje con tubo pleural del empiema, y no encontró diferencias en la mortalidad o complicaciones entre los grupos, pero la CTVA temprana redujo la duración de la estadía hospitalaria.

La CTVA ha sido considerada como la primera línea de tratamiento para el hemotórax retenido y el empiema, en comparación con otras modalidades, tales como la terapia lítica intrapleural, reservada para los malos candidatos para la cirugía, como una segunda línea de tratamiento ^[11]. Sin embargo, un meta-análisis de Hendriksen y col. ^[11], encontró que el tratamiento del hemotórax retenido con terapia lítica en lugar de CTVA, permitió una tasa global de evitación de la cirugía del 87% (95% IC: 81%-92%), sin heterogeneidad en los estudios agrupados (Q = 10,2; df = 9; p = 0,33, I² = 15,07%).

El tipo de tratamiento lítico intrapleural es también importante, dado que Hendriksen y col. ^[11], hallaron que el uso del activador tisular del plasminógeno (t-PA) como agente lítico, permitió a un número favorable de pacientes evitar la intervención quirúrgica, comparado con otros agentes líticos.

La combinación de t-PA y dornasa (DNase) se asoció con una reducción del 60% de la colección líquida pleural, observada en las imágenes, y una significativa reducción de la opacidad pleural, comparado con el placebo, en un ensayo clínico randomizado realizado por Rahman y col. ^[12]. Cuando el t-PA y la DNase fueron empleados por separado, sin combinación, ese estudio no encontró una reducción significativa en la colección líquida pleural, en comparación con el placebo ^[12].

La evidencia apoya la combinación de t-PA y DNase para la terapia lítica intrapleural. Dada la efectividad de tratar en fase temprana el empiema con un tubo torácico y el uso intrapleural de t-PA + DNase, así como el uso de la CTVA para reducir la duración de la estadía hospitalaria, esos autores desarrollaron un protocolo multidisciplinario con cirugía general torácica y medicina pulmonar intervencionista, para el algoritmo de atención de los pacientes que presentan un empiema, comenzando con la colocación de un tubo torácico de pequeño calibre, seguido por el uso intrapleural de t-PA y DNase. Si ese paso inicial no es exitoso, la próxima etapa es la consulta con cirugía torácica para una decorticación con CTVA.

Los tubos torácicos vienen en una variedad de tamaños y materiales, para adaptarse mejor a las necesidades clínicas del paciente. En los EEUU, son medidos generalmente por su diámetro interno en unidades French. Un incremento en la escala French es igual a un diámetro de un tercio de milímetro (por ej., 24F es igual a un calibre de 8 mm).

De acuerdo con la convención más prevalente, un tubo de 20F o mayor es considerado como un tubo torácico de calibre grande, y un tubo de menos de 20F es considerado como de pequeño calibre, aunque hay algunos estudios que definen un tubo de gran calibre como mayor a 14F ^[5,13,14]. Un tipo común de tubo de pequeño calibre es un catéter en cola de cerdo, llamado así porque la punta se enrolla en el extremo, como la cola de un cerdo, para evitar que se desprenda ^[13].

Los tubos torácicos de pequeño calibre son empleados como la primera línea de tratamiento para el neumotórax, derrames pleurales exudativos, y empiemas simples, mientras que los tubos de calibre grande son frecuentemente necesarios para procesos patológicos más viscosos, tales como un hemotórax, efusiones exudativas complejas, y empiemas ^[13,15].

Un meta-análisis de Chang y col. ^[5], demostró que los tubos de pequeño calibre se asocian con menores tasas de complicación, y acortan la duración del drenaje y de la estadía hospitalaria, comparados con los tubos de gran calibre.

Un ensayo clínico randomizado realizado por Hussain y col. ^[16], identificó hallazgos similares en la reducción de la duración del drenaje y de la estadía hospitalaria, con los tubos de pequeño calibre, comparados con los de calibre grande, en pacientes con neumotórax espontáneo secundario. La ventaja más prominente del tubo torácico de pequeño calibre es su tamaño, que permite una incisión más pequeña y disminuye el dolor experimentado por el paciente ^[16,17].

El ensayo clínico randomizado de Kulvatunyou y col. ^[17], demostró un puntaje más bajo de dolor en los individuos con un catéter en cola de cerdo, comparado con un tubo de calibre grande, para el neumotórax traumático. No obstante, el diámetro pequeño de esos tubos puede conllevar el costo de un flujo insuficiente, dado que por la ley de Poiseuille (DP = 8mLQ/pR⁴, en donde DP es el cambio en la presión, m es viscosidad, Q es flujo, y R es radio), la disminución del radio de los tubos de pequeño calibre puede llevar a una tasa menor de flujo, lo que es la razón por la que se necesitan los tubos de gran calibre en las condiciones que, de otro modo, obstruirían un tubo más pequeño, tales como un fluido con alta viscosidad (m). [5,13,15].

La colocación de un tubo torácico es importante y es realizada por distintas especialidades en escenarios diversos. El punto ideal de inserción es a través de un espacio de referencia externo conocido como el triángulo de seguridad (Figura 1), que está limitado por el borde del músculo dorsal ancho, del músculo pectoral mayor, la base de la axila, y transversal a la línea del pezón o pliegue inframamario, en o por encima del quinto espacio intercostal ^{[13,14,18-20]}. No obstante, la colocación del tubo torácico también está influenciada por la indicación.

Para un neumotórax apical, un tubo torácico puede colocarse en el segundo espacio intercostal, en la línea media clavicular, aunque es menos confortable para el paciente, y el drenaje adecuado de un neumotórax no loculado puede efectuarse con una incisión lateral a nivel del quinto espacio intercostal ^[14,18].

Si el tubo es colocado en el triángulo de seguridad, es importante ubicarlo en una línea anterior a la espina ilíaca anterosuperior. La colocación del tubo en una línea detrás de ese punto de referencia de la superficie, puede hacer que el paciente se acueste sobre el tubo cuando está en posición supina y obstruya mecánicamente el tubo.

Para un derrame pleural, se puede utilizar un espacio intercostal más bajo para su inserción, pero se debe tener un cuidado especial para evitar penetrar en el diafragma y, subsecuentemente, en el hígado a la derecha, y en el bazo o el intestino a la izquierda ^[13].

• Figura 1: Triángulo de seguridad para la colocación de un tubo torácico

Las 3 vías para insertar un tubo torácico son: por disección, Seldinger (a menudo con guía ecográfica), y la técnica del trócar, también frecuentemente con guía ecográfica ^{[13,14,19,20]}.

La ecografía puede ser una herramienta invaluable para identificar con seguridad las referencias internas para la colocación del tubo de tórax.

La figura 2 presenta una imagen ecográfica representativa demostrando una colección anormal de líquido pleural en el tórax derecho, para el drenaje con tubo torácico, y las estructuras adyacentes al pulmón colapsado, diafragma e hígado.

• Figura 2: Imagen ecográfica representativa mostrando una colección anormal de líquido pleural

La figura 3A destaca un paso importante para la colocación de un tubo torácico, que es utilizar una aguja buscadora (a menudo una jeringa con anestésico local) justo por encima de la costilla elegida, para evitar el paquete neurovascular y aspirar el espacio pleural, para confirmar la ubicación de la patología pleural.

Para la inserción mediante disección, se efectúa una incisión de 1-2 cm que recubre la costilla elegida; se emplea una pinza para amígdala de Schnidt para una disección roma a través del tejido subcutáneo, las 3 capas musculares del espacio intercostal (esto es, el músculo intercostal externo, el interno, y el más interior), la fascia transtorácica, y la pleural parietal, hasta que la pinza penetra en la cavidad pleural.

Cuando se intenta ingresar a través del quinto espacio intercostal, es importante no disecar perpendicularmente a la pared torácica, sino generalmente posterior y apical, la dirección en que la mayoría de los tubos deben ser colocados (Figura 3B).

La disección perpendicular a la pared torácica en el quinto espacio intercostal puede conducir a que el tubo se dirija directamente a la fisura oblicua y luego quedar atrapado por el pulmón subsecuentemente expandido, lo que hace que el tubo sea ineficaz después de la expansión pulmonar. Después del ingreso exitoso al espacio pleural, se usa un dedo para confirmar la entrada al espacio pleural y la presencia de adherencias.

Las adherencias no deben romperse con el dedo dado que a menudo son vasculares y la disección roma puede llevar a la rotura de pequeños vasos y un hemotórax subsecuente ^[13,14].

• Figura 3: Técnica de la inserción. (A) colocación del tubo sobre la costilla elegida. (B) colocación posterior y apical del tubo.

La técnica de Seldinger utiliza alambres guías y dilatadores del tracto para emplazar el tubo en la cavidad pleural, todo bajo guía ecográfica ^[19,21]. Finalmente, el método del trócar puede ser utilizado; sin embargo, se asocia con más complicaciones, debido a que la punta rígida del trócar puede causar lesiones intratorácicas y, consecuentemente, ha caído en desuso para la colocación de un tubo torácico ^[19,20,22].

Independientemente de la técnica de inserción, se debe avanzar el tubo de tórax sobre el borde superior de la costilla para evitar el paquete neurovascular, bordeando la costilla por encima ^[13,14]. También debe ser posicionado posteriormente y avanzado hasta que la punta esté en una ubicación posteroapical.

El tubo también debe ser completamente insertado para asegurarse que el orificio más proximal (centinela) esté dentro del espacio pleural, para permitir que el tubo torácico funcione adecuadamente ^[14]. Por último, es importante asegurar el tubo torácico con una sutura para prevenir que se salga.

La mayoría de os tubos pueden ser removidos sin necesidad de colocar una sutura para el cierre de la piel, pero en los niños y en los adultos con un índice de masa corporal (IMC) muy bajo (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados), la colocación de una sutura de tubo torácico adyuvante, sin atar en el momento de la inserción, permite el cierre de defectos de la piel en el momento de la extracción del tubo, especialmente los tubos de gran calibre, para evitar la entrada de aire atmosférico con la extracción del tubo.

Una vez colocado el tubo torácico, se lo conecta a un dispositivo de drenaje que, al igual que el tubo torácico en sí mismo, ha evolucionado con los años. La primera versión fue un sistema de 1 compartimiento, reportado por Playfair ^[23] en 1875, el cual utilizaba una válvula de una sola vía para permitir el egreso del aire de la cavidad pleural durante la expiración, sin retornar en la inspiración.

En 1926, Lilenthal ^[24] desarrolló un sistema con 2 compartimientos, que permitió la acumulación de fluido en la primera botella recolectora, sin comprometer la eficiencia del sistema y su habilidad para drenar, como se había observado con el primer modelo. Luego, emergió el sistema con 3 compartimientos en 1952 con Howe, lo que permitió la recolección, el sellado de agua, y las capacidades de succión y manometría, que se combinan en una sola unidad de drenaje pleural (UDP) ^[19,25]. Esto constituye el origen de los dispositivos UDP actuales, algunos de los cuales son operados digitalmente.

Una vez colocados, los tubos torácicos pueden ser conectados a una UDP y regulados para aspiración activa o para sello de agua, que es un simple drenaje dependiente. La frase "colocar el tubo torácico bajo un sello de agua”  es un nombre inapropiado, puesto que las modernas UDP tienen una cámara de sello de agua constitutiva que sirve como una válvula de 1 vía, evitando que el aire regrese al espacio pleural; colocar un tubo torácico bajo sello de agua simplemente significa quitar el tubo de la succión activa.

El ensayo clínico randomizado de Cerfolio y col. ^[26], encontró que el sellado bajo agua del tubo torácico en el segundo día postoperatorio después de una cirugía torácica, resultó en una resolución significativa de las filtraciones aéreas pequeñas al día siguiente, señalando esos autores que las filtraciones grandes no se benefician con el sello de agua.

Otro ensayo clínico randomizado ^[27], demostró resultados similares con una duración más breve de la filtración de aire con el sellado bajo agua temprano para los tubos torácicos post cirugía, lo que subsecuentemente disminuyó la duración en la que el tubo torácico fue necesitado.

Ambos estudios, aunque eran ensayos clínicos randomizados, están limitados por el tamaño pequeño de las muestras. Brunelli y col. ^[28], realizaron un ensayo clínico randomizado con una muestra de mayor tamaño, y no encontraron una ventaja con el sello de agua sobre la aspiración, para los pacientes post cirugía torácica, y esos autores favorecen un abordaje híbrido de aspiración moderada durante la noche y el sellado de agua durante el día, para permitir la movilización del paciente.

La revisión sistemática y meta-análisis de Coughlin y col. ^[29], determinó que no había ventaja de la aspiración sobre el sello de agua después de la cirugía torácica, con la excepción de que la aspiración es superior al sello de agua en la prevención de una identificación radiográfica del neumotórax.

Para los pacientes con una lesión torácica traumática, la revisión sistemática y meta-análisis de Feenstra y col. ^[9], demostró evidencia que favorece la aspiración a baja presión sobre el sello de agua. Ese meta-análisis está limitado por una pequeña cantidad de estudios y, por lo tanto, el tamaño de la muestra de pacientes incluidos. Además, hay pocos pacientes con tubos torácicos en el entorno de ventilación mecánica incluidos en ese estudio, que es un subgrupo importante de pacientes con trauma.

Los pacientes que tienen un neumotórax oculto y que están recibiendo ventilación mecánica con presión positiva, están en riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión; en consecuencia, puede ser necesario colocar los tubos torácicos en aspiración en ese subgrupo de pacientes ^[30]. Globalmente, el manejo de un tubo de tórax depende de la indicación para su inserción, favoreciendo la evidencia a la aspiración por sobre el sello de agua, tanto para los pacientes post cirugía torácica, como para los pacientes con lesiones traumáticas del tórax, hasta la resolución de la filtración aérea.

Hay muchos factores que entran en juego cuando se determina el momento correcto para remover el tubo torácico. La calidad del fluido, que debe estar libre de quilo, o sangre sugestiva de una hemorragia activa, y no debe ser purulento ^[31,32]. No obstante, la cantidad aceptable de fluido antes de remover un tubo torácico sigue sin consenso, con varios umbrales de volumen recomendados, yendo desde 200 mL por día, hasta 500 mL por día ^[31-33].

Cerfolio y col. ^[32], realizaron un análisis retrospectivo de cohorte, que demostró que la remoción del tubo torácico con hasta 450 mL por día era aceptable en pacientes que habían sido sometidos a una resección pulmonar selectiva. Esos autores reportaron que 364 de 1988 pacientes (18%) fueron capaces de ir antes a su hogar cuando los cirujanos cambiaron al umbral más alto (450 mL por día), y sólo 11 pacientes (0,55%) fueron readmitidos como resultado de un derrame recurrente sintomático.

Grodzki y col. ^[34], testearon esa conclusión 1 año después y removieron los tubos de tórax al umbral más alto de 450 mL por día, y encontraron que 6 de 40 pacientes (15%) fueron readmitidos con derrames pleurales, lo que llevó a esos autores a revertir su práctica original de tener un umbral de 200 mL por día para remover el tubo torácico.

La limitación en el primer estudio es la falta de un seguimiento confiable, que podría ser responsable de la tasa baja de readmisión, y la limitación en el último estudio es el tamaño pequeño de la muestra. Grandes ensayos clínicos randomizados podrían ser de ayuda para clarificar esta brecha en la comprensión del tema.

Otra cuestión que ha sido ampliamente debatida es si se remueve el tubo torácico al final de la espiración o de la inspiración. Novoa y col. ^[31], recomendaron remover el tubo torácico al final de la espiración durante una maniobra de Valsalva, que se corresponde con el momento cuando la diferencia entre la presión atmosférica y la presión pleural es la más baja ^[31].

Otros estudios, como el de French y col. ^[35], enfatizaron la importancia de la maniobra de Valsalva durante la remoción del tubo torácico, independientemente de la fase respiratoria en que es removido. Los tubos torácicos deben ser removidos rápidamente, y el defecto en la pared torácica  cerrado, ya sea con una sutura que había sido colocada al momento de su inserción, o con un vendaje oclusivo adecuado.

La revisión retrospectiva de Platnick y col. ^[36], halló ciertos factores de riesgo, tales como la colocación del tubo torácico en el departamento de emergencia por médicos clínicos, y la colocación en pacientes con un IMC mayor a 30; todos ellos se asociaron con complicaciones del tubo torácico. No obstante, la tasa exacta de complicación asociada con los tubos torácicos es variable, y ha sido señalada tan alta como de un 40% ^[36-38].

La variabilidad en la tasa reportada de complicaciones puede ser atribuida a la falta de una manera universalmente aceptada de categorizar a las muchas diferentes complicaciones. Aho y col. ^[20], propusieron una manera de estandarizar el reporte de las complicaciones que rodean a los tubos torácicos, para permitir un registro y recolección de datos más fácil.

Las 5 categorías propuestas de complicaciones fueron: inserción, posición, remoción, infección, y mal funcionamiento. Las complicaciones de la inserción incluyeron la lesión de órganos intra o extratorácicos dentro de las 24 horas de la inserción, que es la complicación más común con los tubos insertados con la técnica del trócar ^[19,20].

Las complicaciones posicionales fueron definidas como ocurriendo 24 horas después de la inserción, incluyendo erosiones en órganos adyacentes, torcedura del tubo, obstrucción, o atrapamiento en la fisura después de la expansión pulmonar ^[19,20].

Las complicaciones en la remoción abarcan la falla para sellar el defecto torácico después que el tubo torácico fue removido, resultando en la entrada de aire atmosférico, o la retención de cualquier objeto extraño después de la remoción ^[20].

Las complicaciones infecciosas comprenden cualquier infección, ya sea externa por técnicas inadecuadas de esterilización, o interna con el desarrollo de un empiema ^[20].

Las complicaciones por mal funcionamiento incluyen los problemas que pueden originarse en el manejo clínico del tubo torácico, o cuestiones del equipamiento ^[20].

Definir las complicaciones en esas categorías permite a los médicos crear una base para comparar datos recolectados para estudios futuros, y protocolos para reducir el riesgo de complicaciones asociadas con los tubos torácicos.

El manejo del tubo torácico durante la pandemia de Covid-19, o de cualquier coronavirus futuro o una pandemia por H1N1, es un desafío a causa del riesgo de aerosolización de viriones peligrosos.

El equipamiento protector adecuado para el personal, minimización del sello de agua, y el uso de filtros para disminuir la cantidad de partículas aerosolizadas escapando al aire, son modificaciones que han sido implementadas en muchas unidades de cuidados intensivos alrededor del mundo ^[37,39].

Un estudio observacional con una cohorte pequeña ^[40] encontró que conectar 2 sistemas de drenaje bajo agua cerrados en serie, con un filtro de aire conectado al segundo sistema, se asoció con una disminución en la diseminación de partículas de coronavirus, lo que se evidenció por la ausencia de infecciones por Covid-19 reportadas en sus trabajadores de la salud durante el estudio. No obstante, ese estudio estuvo limitado por su pequeño poder estadístico.

Estudios más recientes se inclinan por el manejo conservador en algunos procesos específicos de enfermedades pleurales.

El ensayo clínico randomizado de Hallifax y col. ^[41], demostró que el uso de dispositivos ambulatorios para el tratamiento de los neumotórax espontáneos primarios, en comparación con la atención habitual, que incluía la aspiración o la inserción de un tubo torácico, se asoció con un acortamiento significativo de la estadía hospitalaria. Este hallazgo sugiere que ese subgrupo de pacientes puede ser tratado en un escenario ambulatorio, y que los dispositivos ambulatorios deberían ser considerados como una estrategia efectiva de tratamiento.

Sin embargo, hubo un aumento en la cantidad de eventos adversos asociados con el tratamiento con dispositivos ambulatorios, incluyendo agrandamiento del neumotórax, y problemas asociados con el dispositivo, tales como torcedura o desplazamiento, lo que requerirá mayor investigación para determinar si este enfoque va a reemplazar el estándar de atención actual.

En un estudio de Brown y col. ^[42], se halló que los tratamientos conservadores, tales como la observación en neumotórax espontáneos primarios de tamaño moderado a grande, no fueron inferiores a la colocación de un tubo de tórax de pequeño calibre, en relación con la resolución del neumotórax dentro de las 8 semanas.

Ese estudio reportó que 118 de 125 pacientes (94%) sometidos a manejo conservador, no requirieron un procedimiento invasivo, desafiando – en consecuencia – el paradigma de que todos los pacientes hemodinámicamente y respiratoriamente estables con un neumotórax, deben ser rutinariamente sometidos a descompresión con un tubo torácico como la primera opción de tratamiento.

La colocación rutinaria de un tubo torácico después de la cirugía del tórax, es otra área con investigación emergente. El ensayo clínico randomizado de Zhang y col. ^[43], mostró que la colocación de un novedoso catéter de doble luz para extracción de aire, no fue inferior a la colocación de un tubo torácico tradicional en la incidencia de neumotórax en el día postoperatorio 1.

El uso de ese catéter para la extracción del aire se asoció también con un puntaje significativamente más bajo de dolor en los pacientes, lo que apoya el argumento de que técnicas más conservadoras pueden ser utilizadas para optimizar el confort de los pacientes sin comprometer los resultados clínicos.

Con el avance de la tecnología y el empuje hacia los abordajes menos invasivos, el tratamiento de las afecciones pleurales, que una vez fueron manejadas sólo con tubos torácicos, continúa evolucionando. No obstante, es probable que los tubos torácicos continúen siendo una parte vital del repertorio de los médicos, dado que aun son considerados como el estándar de cuidado para ciertos procesos pleurales patológicos, y como dispositivos que salvan la vida en otros.

Es imperativo que los profesionales en entrenamiento tengan una base sólida sobre el manejo de los tubos torácicos, ya que su uso es un proceso dinámico que seguirá cambiando con el paso del tiempo. Esta revisión destaca los estudios que han dado forma a la manera en que se manejan los tubos torácicos en la actualidad, y permite al lector desarrollar y cultivar su comprensión.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi