La hepatectomía es un procedimiento quirúrgico complejo y sigue siendo el tratamiento más efectivo en casos de tumores, tanto primarios como secundarios, del hígado.

La morbilidad por la resección hepática continúa elevada, a pesar de la mejora en la selección de los pacientes, la aplicación de técnicas de preservación del parénquima, y la evolución de la tecnología quirúrgica en el tratamiento eficaz de las complicaciones postoperatorias ^[1-3].

Una proporción significativa de esas ocurrencias postoperatorias se origina en el tórax, y tiene un marcado impacto sobre los resultados en los pacientes y la mortalidad ^[4].

La morbilidad pulmonar después de una resección hepática es variada e incluye: insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar con hipoxia, neumonía nosocomial, y derrame pleural grande y/o fístula biliopleural que requiere intervención invasiva.

La etiología de esas complicaciones se relaciona con el entorno fisiológico natural del paciente, así como con el perfil del riesgo quirúrgico del procedimiento de hepatectomía, en sí mismo. Los derrames pleurales son reportados como la desviación más común del curso postoperatorio fisiológico normal, y a menudo son un hallazgo incidental que frecuentemente es considerado como inocuo, sin significación clínica, estimándose que ocurre en el 35% de las hepatectomías ^[5-7].

Este trabajo examina los factores predecibles para la morbilidad post hepatectomía a partir de esos hallazgos subclínicos detectados tempranamente; además, examina el rango de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) y su gravedad, y revisa las estrategias de manejo.

El reconocimiento y el manejo temprano de esas complicaciones son clave para mejorar los resultados quirúrgicos después de la hepatectomía.

> Población de pacientes

Se efectuó una revisión retrospectiva de la base institucional de datos, mantenida prospectivamente, del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), para identificar los pacientes sometidos a hepatectomía en el Indiana University (IU) Health University Hospital, entre 2013 y 2018.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, y aquellos sometidos a hepatectomía por cualquier enfermedad diagnosticada. Los pacientes fueron excluidos si tuvieron una operación torácica concomitantemente, o un regreso operatorio durante la admisión inicial.

Mediante una revisión extensa de los registros médicos, los pacientes fueron categorizados de acuerdo con la presencia o ausencia de una CPP. El Institutional Review Board aprobó la realización de este estudio, y los datos almacenados cumplieron con la Health Insurance Portability and Accountability Act.

> Datos clínicos

Se evaluaron todas las variables monitoreadas en el ACS-NSQIP, y la base clínica de datos fue aumentada a través de la revisión individual de los registros médicos de los pacientes. La dependencia preoperatoria a los diuréticos, el modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal, diagnóstico de enfermedad mental, y colocación de una endoprótesis biliar, fueron registrados junto con las variables estandarizadas del ACS-NSQIP, cuando estuvieron disponibles, dentro de los 30 días de la operación.

Las variables adicionales preoperatorias y postoperatorias incluyeron: anestesia adicional (epidural o bloqueo del plano transabdominal), volumen intraoperatorio de coloides y cristaloides, requerimiento de transfusión, volumen total de resucitación dentro de las 12 y 24 horas del postoperatorio, colocación intraoperatoria de drenajes, hepatectomía mayor versus menor, Diuresis postoperatoria, día de inicio de la diuresis postoperatoria, estatus de las sondas de Foley y nasogástrica (SNG), reinserción de la SNG, y requerimiento parenteral total.

El resultado primario fue la CPP, categorizada como leve versus grave, como se describe a continuación. Los objetivos finales secundarios incluyeron la necesidad de intervención por la complicación torácica, duración de la estadía, morbilidad y mortalidad.

> Definiciones

Se utilizó el sistema de Estrasburgo para dividir las resecciones hepáticas basado en el índice de complejidad. Las resecciones hepáticas menores incluyeron: resección periférica en cuña, segmentectomía lateral izquierda, hepatectomía izquierda sin caudado, hepatectomía derecha, y segmentectomía posterior derecha.

Por el otro lado, las resecciones hepáticas mayores incluyeron: hepatectomía izquierda con caudado, caudado aisladamente, segmentectomía anterior derecha, hepatectomía anterior media y trisegmentectomía izquierda con caudado.

La filtración biliar fue definida de acuerdo con las guías del International Study Group of Liver Surgery^[2]. El grado de insuficiencia hepática post hepatectomía también fue definido según esas guías^[8].

Se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo para agrupar las CPP basado en cambios radiológicos identificables (radiografía de tórax, tomografía computada [TC]), y/o exacerbación respiratoria sintomática.

• Complicación pulmonar leve (Clavien-Dindo 2 o 3): derrame simple o mediano con o sin síntomas, diagnosticado en una imagen radiológica.
   
• Complicación pulmonar grave (Clavien-Dindo 4 o 5): insuficiencia respiratoria aguda, neumotórax, neumonía severa, fístula biliopleural, émbolo pulmonar, derrame pleural complejo, reintubación secundaria a falla respiratoria, ventilación prolongada (> 48 horas), o aquellas que requieren intervención invasiva (tubo torácico, toracocentesis, cirugía, intubación, broncoscopía).

> Estadísticas

Las diferencias categóricas en las variables preoperatorias entre los pacientes con CPP y los pacientes sin CPP fueron evaluadas utilizando la prueba exacta de Fisher, así como la de c². Para las variables continuas, se usó la prueba de Mann-Whitney. Después de ello, todas las variables perioperatorias relevantes con diferencias de grupo significativas, con un nivel de P < 0,1, fueron incluidas en un modelo de regresión logística multivariable.

Finalmente, un modelo predictivo para el desarrollo de CPP fue elaborado corriendo una regresión logística múltiple conteniendo sólo variables perioperatorias significativas, con un nivel de P < 0,1 en la etapa previa. El análisis bioestadístico fue realizado por el Indiana University Center for Outcomes Research in Surgery, utilizando el programa STATA.

> Población del estudio

Un total de 702 pacientes fue sometido a hepatectomía durante el período de 5 años. De ellos, 119 fueron realizadas laparoscópicamente (17%), y 29 fueron efectuadas laparoscópicamente con asistencia manual (4%). Las tasas de CPP fueron reportadas en el 20% (n = 137). La tasa global de neumonía fue de alrededor del 10%, y todos los casos fueron categorizados como CPP, basado en el diseño del estudio.

La comparación basal de los datos demográficos y comorbilidades entre los grupos reveló que el grupo con CPP, en comparación con el grupo control, fue un promedio de 5 años mayor (63 vs 58; P < 0,01), tuvo mayor probabilidad de tener hipertensión (55% vs 41%; P < 0,01), y de enfermedad pulmonar crónica (10% vs 5%; P = 0,02), y el doble de probabilidad de estar mal nutrido (10 vs 5%; P = 0,03), y de haber sido admitido con un estatus de no hogar (19% vs 5%; P < 0,01).

Los restantes datos demográficos y comorbilidades fueron estadísticamente similares entre los grupos. Las características perioperatorias identificaron con mayor frecuencia la colocación de endoprótesis biliares (20% vs 9%; P < 0,001), mayor duración de la operación (212 vs 185 minutos; P < 0,01), mayor pérdida de sangre (500 vs 300; P < 0,001), requerimientos de transfusión (23% vs 10%; P < 0,01), así como mayor cantidad de drenajes intraoperatorios en la cohorte con CPP (65% vs 54%; P < 0.01).

La hepatectomía mayor y reconstrucciones biliares fueron más probables en la cohorte con CPP (60% vs 37%; P < 0,01, y 18% vs 7%; P < 0,01, respectivamente). La textura intraoperatoria del hígado fue predominantemente normal en ambos grupos; no obstante, las texturas grasa, cirrótica, y congestiva, se observaron más frecuentemente en el grupo con CPP. La anatomía patológica operatoria confirmando la malignidad fue mayor entre los pacientes con CPP.

El manejo perioperatorio varió significativamente entre los 2 grupos, en relación con la administración de fluidos, requerimientos de diuresis, y utilización de SNG y Foley. Los pacientes que desarrollaron CPP recibieron un mayor volumen intravenoso a las 24 horas del postoperatorio. Cerca del 70% de los pacientes con CPP requirió la administración de un diurético. Los catéteres permanentes tuvieron una mayor probabilidad de ser colocados en el grupo con CPP.

El grupo con CPP tuvo en general peores resultados y demora en la recuperación. La CPP se asoció con una tasa más alta de fístulas biliares (15% vs 5%; P < 0,01), y falla hepática postoperatoria (FHP) (22% vs 6%; P < 0,01); eso se asoció con prolongación de la estadía hospitalaria (8 vs 5 días; P < 0,01), tasa más alta de egreso no al hogar (18% vs 5,5%; P < 0,01), y tasas mayores de readmisión (20% vs 6,6&; P < 0,01).

Cuando se utilizó la detección temprana del derrame pleural en una radiografía de tórax como un pronosticador, la ocurrencia del fenómeno radiográfico se asoció con tasas 3 veces mayores de fístula biliar y FHP (OR 3,5 y 3, respectivamente; P < 0,001); duración de la estadía hospitalaria 3 días mayor (P < 0,001), y tasas de readmisión 3 veces más altas (OR 3, P < 0,001).

> Complicaciones leves versus graves

Un total de 138 pacientes desarrolló una CPP (grave: n = 51 [37%]; leve: n = 87 ¨63%]). Las características basales no difirieron por el grado de complicación. No obstante, el análisis univariado identificó la duración de la cirugía (horas) (4,3 ± 1,7 vs 3,7 ± 1,3; P = 0,018), el volumen de cristaloides usado intraoperatoriamente (3,1 ± 1,2 vs 2,5 ± 0,5; P = 0,021), y la reconstrucción biliar (14 [28%] vs 11 [13%]; P = 0,038), como factores de riesgo para la CPP grave.

En el análisis multivariado, los predictores para la CPP grave, después de cualquier resección hepática, fueron la fístula biliar postoperatoria (OR 5; P < 0,01), FHP (OR 2,5; P < 0,01), y la hepatectomía mayor (OR 3; P < 0,01).

La evaluación de los resultados entre los pacientes que fueron sometidos a una resección hepática mayor, mostró una asociación entre el desarrollo de una CPP grave y la ocurrencia de complicaciones intraabdominales: infección de órganos profundos (OR 5,5; P < 0,001), fístula biliar (OR 3,5; P < 0,001); y FHP (OR 2,8; P < 0,001), causando un retraso significativo de la recuperación, la duración de la estadía (OR 4,3; P < 0,001), el egreso no al hogar (OR 2,2; P < 0,001) y las tasas de readmisión (OR 3,1; P < 0,001)

En cuando a las variables perioperatorias sólo entre los pacientes sometidos a hepatectomía mayor, los pacientes con CPP fueron más añosos, con más diabetes e hipertensión, así como teniendo también una endoprótesis colocada preoperatoriamente. Intraoperatoriamente, esos pacientes tuvieron una resucitación más alta con cristaloides y más drenajes quirúrgicos dejados en su lugar, en el escenario de una reconstrucción bilioentérica.

Postoperatoriamente, el grupo con CPP requirió más resucitación y subsecuente diuresis. El shock séptico, infección de órgano/espacio, fístula biliar, y falla hepática postoperatoria, fueron más predictivos de una CPP después de la hepatectomía mayor.

> Factores de riesgo para las complicaciones pulmonares leves y graves

Cuando se investigó el riesgo de desarrollar una CPP grave sólo entre las hepatectomía mayores, los diabéticos que eran insulino-dependientes tuvieron más de 4 veces una mayor probabilidad de desarrollar complicaciones severas: 4,16 (1,22-14,79; P = o,022); la ocurrencia de una fístula biliar postoperatoria aumentó el riesgo de complicaciones severas en más de 8 veces: 8,5 (1,57-46,30; P = 0,013).

En este estudio, las CPP fueron frecuentes y comparables a las reportadas en series previas. La alta frecuencia de estas complicaciones ha sido el objetivo de trabajos previos en la bibliografía, y se reportó que impactan hasta el 30% de los pacientes con hepatectomía, similar a la presente experiencia ^[9,10]. Similarmente, Lo y col., reportaron sólo 3 casos de derrames pleurales en su análisis multicéntrico de más de 1500 pacientes ^[11].

La CPP encontrada con más frecuencia por los autores fue el derrame pleural (DP), la mayoría de los cuales fue identificada incidentalmente en una radiografía de tórax.

Cuando ocurrió el derrame, en la experiencia de los autores, fue casi exclusivamente identificado en el 3º día postoperatorio (90%); por lo tanto, el reconocimiento del hallazgo radiográfico en el 3º día postoperatorio fue seleccionado como el derrame primario, para el propósito de este estudio.

Aunque Uchiyama y col., han reportado interesantemente una asociación entre el DP y peores resultados después de la hepatectomía por carcinoma hepatocelular, su recomendación de una TC de tórax en el 7º día postoperatorio podría no ser aplicable, porque la mayoría de los pacientes con hepatectomía, en el centro asistencial de los autores del presente estudio, podría haber estado de alta hospitalaria en ese momento ^[12].

La asociación observada en el conjunto de datos entre “derrame pleural sin significación clínica” y peores resultados, fue un signo temprano y posiblemente valioso de malos resultados en esa población de pacientes, cuando se lo comparó con el grupo control. Por lo tanto, eso podría ser utilizado como una herramienta temprana en la evaluación clínica de una posible morbilidad pulmonar en el período postoperatorio.

Haines y col., identificaron variables en la línea de base que aumentan el riesgo de desarrollar esas CPP, incluyendo la edad avanzada, comorbilidad preexistente, particularmente hipertensión o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mal estado nutricional preoperatorio (esto es, albúmina baja), pérdida significativa de peso antes de la cirugía, o preadmisión originada en un centro con cuidados de enfermería (probablemente un marcador subrogante de la presencia de otras comorbilidades) ^[13].

De hecho, estudios de meta-análisis fueron concordantes con los presentes hallazgos, y han identificado en trabajos previos a la edad como un factor de riesgo para complicaciones después de la cirugía abdominal [9,14].

Tzeng y col., investigaron la edad con más detalle y definieron el estatus de anciano como 75 o más años; esos autores asociaron exitosamente el estatus de ancianidad con mayores morbilidades postoperatorias, así como un efecto doble sobre la mortalidad ^[14,15]. Además, el nivel bajo de albúmina fue considerado un marcador para peores resultados postoperatorios, y facilitó la formación del derrame pleural, secundariamente a la disminución de la presión oncótica ^[13].

Otros hallazgos notables en esta serie implican que una enfermedad maligna subyacente, hepatectomía mayor, y exceso de resucitación con fluidos peri y postoperatorios, fueron todos factores independientes de riesgo para desarrollar CPP. Todos esos factores tienen un único tema en común: administración excesiva de fluidos.

La hepatectomía mayor, especialmente por patología maligna, se asoció típicamente con mayor pérdida hemática, y requirió la administración de mayores cantidades de fluidos y productos derivados de la sangre ^[5]. La hepatectomía mayor, tal como una hepatectomía derecha extendida, ha sido reportada como una variable independiente para peores resultados ^[12,16,17].

En este trabajo, los autores hipotetizaron que una hepatectomía derecha extendida podría aumentar el riesgo para las CPP graves, particularmente el riesgo de fistulización biliopleural. Sin embargo, el análisis no estableció una significación estadística en la diferencia clínica observada entre los grupos (OR 4,2 [0,3-0,6; P = 0,26]).

Lepere y col., identificaron al estatus hemodinámico intraoperatorio, isquemia hepática, y pérdida aumentada de sangre con requerimiento de transfusión, como factores independientes de riesgo para las CPP dentro de los 7 días de la resección  hepática ^[18]. Esos hallazgos reflejan los presentes, y sugieren un mecanismo común para el desarrollo de esas CPP: la hipovolemia. La sobre resucitación aumenta la presión hidrostática alterando el equilibrio y la distribución de los fluidos, resultando en derrames pleurales, edema pulmonar, y neumonía secundaria. Además, el presente análisis brindó varias observaciones interesantes.

El análisis logístico multivariado encontró una asociación entre mala nutrición (evidenciada por una pérdida preoperatoria de peso significativa), hipoalbuminemia, y la presencia de cirrosis, con una mayor incidencia de fístula biliar postoperatoria. Eso fue atribuible probablemente a la cicatrización alterada vista en aquellos con mala nutrición (incluyendo a aquellos con niveles significativamente bajos de albúmina sérica, visto particularmente en pacientes con algún grado de cirrosis hepática).

En una revisión sistemática de la optimización nutricional perihepatectomía, las morbilidades postoperatorias estuvieron reducidas en un cuarto cuando se utilizaron suplementos nutricionales ^[19]. En el presente estudio, también se reportó una asociación entre la falla hepática postoperatoria y la textura hepática intraoperatoria (esteatosis hepática) o la cirrosis preoperatoria. Eso se relaciona con la cantidad reducida de tejido hepático funcional presente en esos pacientes, lo que hace que la FHP sea inevitable en algunos casos.

La esteatohepatitis secundaria a la quimioterapia neoadyuvante ha sido bien establecida como incrementando la morbilidad y mortalidad después de la hepatectomía ^[20,21], aunque eso no difirió entre los grupos en la presente cohorte. Esas asociaciones necesitan mayor investigación con estudios multicéntricos de gran tamaño. Sin embargo, esta observación será importante en el desarrollo de regímenes nutricionales preoperatorios, y una selección apropiada de pacientes para distintas estrategias de manejo, para optimizar los resultados.

En este estudio, se halló también que la morbilidad pulmonar postoperatoria impactaba fuertemente los resultados quirúrgicos. La CPP tiene una morbilidad postoperatoria más grande, incluyendo mayor cantidad de intubaciones no programadas, duración de la estadía, egreso a un centro con cuidados, y readmisión no planificada. Tal vez el hallazgo más importante de este estudio fue la identificación de una correlación entre la patología quirúrgica postoperatoria y la CPP, que es contraria a lo que ha sido reportado previamente por Dondero y col. ^[17].

La fístula biliar fue una complicación frecuente después de la hepatectomía, y ha sido reportada como clínicamente importante en el 8% de los casos ^[3,22]. Los autores de este trabajo hallaron que había una correlación significativa entre el desarrollo de un derrame pleural y la presencia de una fístula biliar subyacente. Dado que los derrames pleurales ocurren tempranamente en el curso postoperatorio, fue seguro usar ese hallazgo como un predictor para las variables hepato-específicas de los resultados. Sorpresivamente, cuando se produjo un derrame pleural, el riesgo de fístula biliar o de FHP aumentó al menos 3 veces.

Las consecuencias de esas CPP tuvieron un efecto devastante sobre los resultados quirúrgicos e impactaron sustancialmente al sistema de atención de la salud en un todo, aumentando la estadía hospitalaria y las readmisiones no planificadas, con toda la carga financiera asociada. Al considerar los resultados de este estudio y luego implementar estrategias para abordar esos diversos factores de riesgo, se puede lograr un progreso significativo en la reducción de esas complicaciones y los costos generales de la atención médica ^[23].

La reanimación con líquidos dirigida por objetivos reduciría significativamente la incidencia de esas complicaciones, como una posible estrategia. Además, la institución de una estrategia restrictiva para la transfusión de sangre podría también limitar eso, y las morbilidades intermitentes relacionadas con la transfusión que pueden resultar en una CPP. Reducir la incidencia de esas complicaciones, a su vez, podría reducir la duración de la estadía hospitalaria de los pacientes y cualquier procedimiento adicional adjunto necesario para evaluar las complicaciones pulmonares.

En conclusión, este estudio es una de los primeros en examinar la CPP después de una hepatectomía mayor para varias patologías quirúrgicas. La mayoría de los estudios con bajas CPP han examinado la ocurrencia de temas pulmonares después de hepatectomías de donantes vivos, o ciertas indicaciones como el carcinoma hepatocelular ^[11,12]. En esos estudios, las complicaciones pulmonares fueron marcadamente suprimidas entre poblaciones altamente selectivas de pacientes. Aunque el presente estudio fue capaz de replicar varios hallazgos de otros estudios y validarlos, estuvo limitado por el hecho de ser la experiencia de un único centro asistencial.

El sesgo de selección de pacientes por parte del cirujano, así como las decisiones específicas intraoperatorias y el manejo postoperatorio, no fueron uniformes entre los cirujanos. Además, no todos los casos de hepatectomía en la presente serie tuvieron una imagen radiográfica en el tórax, resultando en un potencial sesgo de selección. Podría ser necesario un estudio multicéntrico más grande para afirmar aún más esos hallazgos en los pacientes con hepatectomía. Asimismo, un ensayo más grande subsecuente podría posiblemente mostrar una relación de causalidad ente varios factores independientes de riesgo y las complicaciones pulmonares.

Teniendo en cuenta el estado financiero actual de la atención médica centrado en la calidad de los resultados y la eficiencia, este estudio proporcionó información sobre qué factores modificables de riesgo podrían abordarse (por ej., el estatus de mala nutrición), y los signos de morbilidad pulmonar grave inminente después de la hepatectomía, para ayudar a mejorar los resultados postoperatorios y reducir la morbilidad general.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi