Según datos de la 1era. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (2007), el 4.7% de los infantes tuvo una ingesta de B₁₂ por debajo del requerimiento medio estimado, que se elevó al 25.6 % en las mujeres embarazadas².

Las manifestaciones de deficiencia derivan de la disminución de la síntesis de ácidos nucleicos que altera la maduración nuclear afectando preferentemente a células con rápida proliferación. Los signos y síntomas se observan principalmente a nivel hematológico y neurológico¹.

MATERIALES Y METODOS

La búsqueda bibliográfica se basó en la base PubMed, sobre artículos completos publicados entre 2010 y 2021. Citas anteriores a ese período se incluyeron por considerarse pioneras en el tema. Los criterios de búsqueda fueron vitamina B₁₂, metabolismo y funciones de la vitamina B_12, vitamina B₁₂: niño, adolescente, embarazo y adulto mayor.

DEFINICIÓN

La B₁₂ también llamada cobalamina, es hidrosoluble y forma parte del Complejo B. Corresponde al grupo de los corrinoides. Está formada por un anillo tetrapirrólico que contiene un átomo de cobalto (Co) en el centro³.

Su biosíntesis sólo es realizada por bacterias, produciendo hidroxicobalamina que en el organismo es transformada en las coenzimas metabólicamente activas: metilcobalamina y 5´desoxiadenosilcobalamina³.

ESTRUCURA QUÍMICA

ABSORCIÓN Y METABOLISMO

En los alimentos, la B₁₂ está unida a proteínas que por requerir la hidrolisis por la pepsina precisan del pH ácido del estómago^{3, 4}. Liberada de las proteínas, la B₁₂ se une a haptocorrina (proteína R) producida por las glándulas salivales y esofágicas^{3, 4}.

En el duodeno, proteasas digieren a la proteína R posibilitando la unión de la B₁₂ al Factor Intrínseco de Castle (FI), una glicoproteína sintetizada por las células parietales del estómago, formando el complejo FI-B12. Este es el que permite su pasaje al enterocito en el íleon terminal^3,4.

En el enterocito, el complejo FI-B12, es captado por endocitosis mediada por otra proteína, la cubilina. Luego la B₁₂ es liberada en el citoplasma de la célula endotelial y ligada principalmente a transcobalamina II (TC-II) para luego, ingresando por vía portal alcanzar el hígado (que almacena (1000-3000 ug), y finalmente todos los tejidos⁴.

La absorción de B₁₂ se realiza por mecanismo: 

1. Activo: mediado fundamentalmente por el FI, cuyo bajo nivel de saturación permite aprovechar la ingestión de pequeñas dosis de B₁₂ (2 μg)⁴.

2. Pasivo: independiente de FI, no saturable, representa el 1-2 % de la absorción de la B₁₂. Es importante cuando disminuye o desaparece el FI y explica la absorción de suplementos con altas dosis orales de la vitamina⁴.

EXCRECIÓN

La principal vía de excreción es la biliar y en mínima cantidad a través de las heces y orina. La mayor parte de la B₁₂ es reciclada a través de circulación enterohepática⁴.

FUNCIONES 

Debido a que la B₁₂ es esencial en el trofismo del sistema nervioso central y periférico y en la síntesis de glóbulos rojos su déficit puede generar neuropatía desmielinizante, demencia, déficit cognitivo y anemia megaloblástica⁵.

Funciones metabólicas

La B₁₂ participa como cofactor en 2 reacciones enzimáticas:

1º reacción: la adenosil-B₁₂ (5-desoxiadenosilcobalamina) actúa como cofactor de la enzima metilmalonil CoA mutasa mitocondrial, que cataliza la conversión de metilmalonil CoA en succinil CoA, paso importante en la oxidación de los ácidos grasos de cadena impar en el ciclo de Krebs y en el catabolismo de los aminoácidos cetogénicos⁵.

2ª reacción: la metil-B₁₂ (5-metilcobalamina) es cofactor en la conversión de homocisteína en metionina, catalizada por la enzima metionina sintetasa.

La metionina es necesaria para mielinización⁵, por lo cual su déficit produce alteración de la sensibilidad profunda (Sindrome Cordonal Posterior).

La metionina sintetasa también convierte el metiltetrahidrofolato en tetrahidrofolato, importante para la síntesis de ácidos nucleicos para formar ADN. Por esta razón el déficit de B₁₂ arrastra metiltetrahidrofolato (trampa de folatos) inhibiendo la síntesis de ADN. Esta disociación núcleo- citoplasma ocasiona, en las células sanguíneas, anemia megaloblástica⁵.

BIOMARCADORES DE VITAMINA B₁₂  

El más utilizado es la vitamina B₁₂ total (Cbl total), que mide la B₁₂ unida a proteínas de transporte, haptocorrina y transcobalamina (HTCII), lo que proporciona una estimación general de su estado en sangre⁶.

La holotranscobalamina (HTCII: B₁₂ activa), es un marcador precoz y el más eficaz del estado de la vitamina B₁₂ (Cbl total) en la dieta. Puede verse afectado por el uso de anticonceptivos, así como por enfermedades renales o hepáticas.                                                               

El punto de corte de suficiencia, para HTCII, es concentración plasmática superior a 35 pmol / L⁶.

La deficiencia de Cbl total a nivel celular se manifiesta a través del aumento de la concentración plasmática de los productos intermediarios de vías metabólicas, en las que participa como coenzima como la homocisteína (HCY) (puede también aumentar por deficiencias de ácido fólico) y el ácido metilmalónico (MMA) urinario o sérico, pero ambos pueden alterarse en insuficiencia renal por lo que es útil evaluar la función glomerular con creatinina⁶.

Existen diferencias de criterios a nivel mundial, en los valores de las determinaciones, para definir deficiencia⁶.

VALORES DIETÉTICOS DE REFERENCIA

Los valores de referencia para hombres y mujeres mayores de 18 años oscilan entre 2 y 4 μg /d. La necesidad de B₁₂ en las mujeres durante el embarazo y la lactancia es mayor que para las mujeres no embarazadas⁷. No existen recomendaciones especiales de ingesta para personas añosas, a pesar de la malabsorción y de la deficiencia de B₁₂ en este grupo etario⁷.

TABLA 1 DE VALORES DE REFERENCIA DIETÉTICOS PARA LA VITAMINA B₁₂ (μg/dia)

Fuente: adaptado de la referencia 5.

FUENTES DE B12  

Fuentes alimentarias de vitamina B₁₂

La B₁₂ no es sintetizada por animales, plantas ni hongos. Sólo en presencia de cobalto, algunas cepas de bacterias y archaebacterias son capaces de hacerlo⁸. Por este motivo la B₁₂ sólo está presente naturalmente en alimentos de origen animal: hígado (fuente especialmente concentrada por ser su órgano de depósito), carnes, quesos y en escasa cantidad en huevos, leche y yogurt. Está ausente en alimentos de origen vegetal, salvo que estén fortificados⁹.

El rumen del ganado vacuno, ovino y caprino contiene cepas bacterianas capaces de sintetizar B₁₂, que luego es absorbida en el intestino y pasa a los distintos tejidos y a la leche. El cerdo y las aves, por su condición de omnívoros, obtienen la B₁₂ de su alimentación, por lo que su contenido en este tipo de carnes suele ser menor que en la vacuna^{8, 10}.  En el ambiente acuático, la B₁₂ producida por ciertas bacterias y archaebacterias es captada por el fitoplancton, que es consumido por el zooplancton y el resto de la cadena alimentaria marina, por lo cual pescados y mariscos también son fuente de B₁₂¹⁰. En general el contenido de vitamina B₁₂ es mayor en los pescados carnívoros grandes que en peces pequeños.

TABLA 2 CONTENIDO DE VITAMINA B12 EN ALIMENTOS Y PROPORCIÓN DE LA RDA CUBIERTA POR UNA PORCIÓN

% VD calculado con la RDA para un adulto (2.4 ug/d) Fuente: elaboración propia en base a datos de la composición de alimentos de USDA¹¹.

La Academia Americana de Nutrición y Dietética en su documento de posición sobre alimentación vegetariana¹² indica que los alimentos fermentados, como el tempeh, algas nori, espirulina, alga chlorella, o la levadura nutricional no fortificada no pueden ser consideradas fuentes adecuadas o prácticas para el aporte de B₁₂ para vegetarianos.

B12 EN LAS ETAPAS DE LA VIDA

NIÑOS Y ADOLESCENTES

Durante la infancia y la adolescencia, es importante mantener un estado adecuado de cobalamina (B₁₂) para crecimiento y desarrollo normales. Como las manifestaciones tempranas de deficiencia de B₁₂ en niños pequeños no son específicas esto puede demorar el diagnóstico¹³.

En menores de seis meses la principal causa de deficiencia de B₁₂ es la depleción materna antes de la concepción y durante la gestación¹⁴.Otras causas comunes en niños son las parasitosis intestinales y deficiencias por malabsorción, que se incrementan con la edad. Los errores congénitos del metabolismo de la vitamina son infrecuentes¹³

Los síntomas más comunes de la deficiencia suelen ser hipotonía, convulsiones, retraso o regresión en el desarrollo, movimientos anormales en los ojos, irritabilidad y, en algunos casos, atrofia cerebral^{13, 14}.

No existen valores de referencia para adolescentes.

La comparación entre diversos estudios es compleja porque asocian diferentes variables sociodemográficas y antropométricas con distintos puntos de corte y biomarcadores. A pesar de esto los datos demostrarían que las deficiencias son más marcadas en los países en desarrollo respecto de los países desarrollados^{13, 14}.

Por ejemplo, en un estudio transversal llevado a cabo en Nueva Delhi, India¹⁵ con 347 adolescentes entre 11 y 18 años en familias con ingresos altos, medios y bajos presentaron deficiencia de B₁₂ en una proporción de 47.1 %, 80.7 % y 87.5% respectivamente para un punto de corte establecido < 200 pg/ml para cobalamina plasmática en ayuno.

Por otro lado, en el estudio transversal HELENA¹⁶ llevado a cabo en 10 ciudades europeas con 1051 adolescentes de entre 12 y 17 años, solo el 2 % presentó deficiencia de cobalamina con un punto de corte <149 pmol/l y el 5% deficiencia, utilizando holo-transcobalamina con valor de referencia <30 pmol/l.

EMBARAZO   

La deficiencia de B₁₂ se relaciona con embarazos de mala evolución, riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer; defectos del tubo neural y cardiopatía congénita (estas dos últimas asociadas a déficit de folatos) por consiguiente mayor riesgo de morbilidad infantil⁴.

En una revisión sistemática y en un metanálisis que incluyó dieciocho estudios (11.216 observaciones), se evaluaron las asociaciones de las concentraciones de B₁₂ en plasma materno, con el peso al nacer de la descendencia y la duración de la gestación. No se observó asociación lineal entre los niveles maternos de B₁₂ durante el embarazo y el peso al nacer, pero valores de B₁₂ inferiores a 148 pmol / L se asociaron con mayor riesgo de bajo peso al nacer. Hubo asociación lineal entre niveles maternos de B₁₂ y parto prematuro¹⁷

Otra revisión sistemática y metanálisis, que incluyó un total de 57 artículos de prevalencia y 23 artículos de bajo peso mostraron estimaciones combinadas de la insuficiencia de vitamina B₁₂ del 21 %, 19 % y 29 % en el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente, con tasas altas para el subcontinente indio y el Mediterráneo oriental¹⁸. Los autores concluyeron que la insuficiencia de B₁₂ durante el embarazo es común incluso en poblaciones no vegetarianas y que las concentraciones de B₁₂ disminuyen desde el primer al tercer trimestre pero, no encontraron asociación consistente entre la insuficiencia de B₁₂ y bajo peso al nacer¹⁸. 

ADULTO MAYOR

A partir de los 60 años la deficiencia de B₁₂ se debe principalmente a alteración de su absorción^{4, 19}_. Las causas más frecuentes de deficiencia de B₁₂ están asociadas con enfermedad inflamatoria crónica del estómago (gastritis atrófica), que engloba a^{4, 19}:

- Anemia perniciosa (Gastritis Tipo A): enfermedad autoinmune, asociada con la presencia de autoanticuerpos que se unen al IF evitando la formación del complejo FI-B₁₂, inhibiendo la absorción de la vitamina^{4, 19}.

- Infección debido a la bacteria Helicobacter Pylori (Gastritis Tipo B) que induce una inflamación crónica del estómago que puede llevar a la atrofia^{4, 19,20}.

- Malabsorción de la B₁₂.Considerada la mayor causa de a. déficit de B₁₂ en esta población como consecuencia de atrofia gástrica que lleva a disminución progresiva de la secreción de ácido clorhídrico y de enzimas requeridas para liberar la B₁₂ de los alimentos y b. de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado causa de malabsorción de la vitamina^4,19.

Estudios recientes sugieren que la coincidencia de niveles suprafisiológicos de folato sérico con déficit de B₁₂ aumentan el deterioro cognitivo y la anemia. También se observó aumento en las concentraciones plasmáticas de homocisteína total y de ácido metilmalónico (dos indicadores funcionales del estado de B₁₂), con aumento de folato plasmático en estados de baja B₁₂. Estos datos implican fuertemente que la elevación plasmática de folato está asociado con la exacerbación del estado bioquímico y clínico de la deficiencia de B₁₂²¹.

Hay consenso internacional sobre la necesidad de asegurar un adecuado aporte de B₁₂, en especial a los adultos mayores, en caso de fortificación con ácido fólico²¹.

INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS CON VITAMINA B12

Algunos medicamentos pueden interferir la absorción de B₁₂, particularmente en personas susceptibles a su déficit como las añosas o las que padecen trastornos absortivos (aclorhidria, gastritis, gastrectomía). Estos son:

 - Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de receptores histaminérgicos 2, y otros antiácidos, por reducir la acidez gástrica ^22,23 con reducción de la liberación de B₁₂ desde las proteínas que la transportan ocasionando menor absorción en el íleon²⁴.

Inhibir la bomba de protones aumenta 2 a 4 veces el riesgo de deficiencia de B₁₂²⁵, lo que obliga a considerar el uso prolongado (3-4 años) de antagonistas de receptores H₂ y de inhibidores de la bomba de protones, en particular en pacientes con problemas previos de malnutrición²⁶.

- Metformina: afecta la absorción de B₁₂ en el íleon, posiblemente por interferir con el mecanismo dependiente de calcio relacionado con el factor intrínseco – cubilina²⁷.

- Colchicina: induce malabsorción reversible de B₁₂ por reducción de los receptores para el factor intrínseco en la mucosa intestinal²⁸.

- Ácido ascórbico: dosis de 0.5 g o más, dentro de la hora de la comida, destruyen montos sustanciales de B₁₂ por acción directa, mientras que la toma de 2 g diarios de ácido ascórbico se asoció con bajo nivel sérico de B₁₂²⁹_.

Los efectos de estas interferencias medicamentosas pueden demorarse entre 5 y 10 años debido a la reutilización de B₁₂ por circuito enterohepaptico y por su importante acumulación en el hígado.

CREENCIAS ACERCA DEL CONTENIDO DE LA VITAMINA B12

Las plantas no sintetizan ni precisan esta vitamina para su crecimiento, mantenimiento y desarrollo¹⁰. Se pueden encontrar trazas de cobalamina (<0.1 μg/100 g) en algunos vegetales como por ejemplo brócoli, coles, espárragos o porotos mung⁹. Los champignones de la familia Agariscus Bisporus contienen muy bajas concentraciones de B₁₂ y el Shiitake, unos de los hongos más consumidos en las dietas vegetarianas, tiene altas concentraciones, pero con gran variabilidad (5.61 ± 3.9g/100g peso seco) ^10,6. 

La existencia de esta vitamina en las plantas solo puede explicarse a través de una relación simbiótica entre las mismas y algunos microrganismos que sintetizan B₁₂ como las especies de Methylobacaterium que habitan en la tierra o en las partes aéreas de las plantas. Las bajas concentraciones y la fluctuación en el contenido de esta vitamina en este grupo de alimentos, hacen que no se los considere fuentes adecuadas¹⁰.

La concentración no es el único factor a tener en cuenta. Es habitual la recomendación de incorporar Espirulina por su alta concentración de B₁₂. Sin embargo, y al igual que en el caso de algunas especies comestibles de cianobacterias, predominan las formas inactivas de la vitamina denominadas pseudovitaminas B₁₂ (en proporción 80/20 (83% de pseudo-B₁₂ y 17% de B₁₂ activa)³⁰. Las pseudovitaminas, tienen menos afinidad por el factor intrínseco y por lo tanto son menos absorbidas en el intestino de los mamíferos³¹. Por esta razón las cianobacterias no se consideran adecuadas como fuentes de B₁₂  en vegetarianos.  

Existe controversia sobre las algas nori como fuente de B_12. Las nori más ampliamente consumidas son las azul-verdosas y moradas de las especies Enteromorpha y Porphyra respectivamente. Estas algas contienen altas concentraciones de cobalamina que rondan entre 32.3 a 63.6 μg /100g³¹. Al purificar y caracterizar la B₁₂ en este tipo de algas secas, existe gran variabilidad en la bibliografía sobre el tipo de vitamina que se encuentra y las determinaciones que utilizan para identificarlas. En algunos trabajos mencionan que han detectado vitamina B₁₂ biológicamente activa y en otros no³². Sumado a esto, faltan estudios clínicos que permitan identificar a las algas como alimentos fuente de esta vitamina.

Otra creencia es que los alimentos fermentados como algunas hortalizas y legumbres, pueden aumentar la concentración y biodisponibilidad de B_12.

En el caso de vegetales como el sauerkraut, solo es posible que el contenido de B₁₂ aumente si se inocula con Proponiobacteria. Por el momento, la aleatoriedad del pool de microorganismos en alimentos fermentados puede generar una alta variabilidad en el contenido de la vitamina que dificulta su estandarización como para considerarlos fuentes habituales de esta vitamina⁶.

Las microalgas no son fuente fiable de B_12. Los suplementos que combinan espirulina con B₁₂ no son adecuados, dado que los análogos pueden bloquear la acción de la B₁₂ activa³³.

SUPLEMENTACIÓN CON B₁₂

La deficiencia de B₁₂ puede tratarse con fórmulas orales o inyectables⁴, siendo igualmente efectivas, ya que no necesitan del factor intrínseco. En la deficiencia clínica: anemia perniciosa, o con síntomas neurológicos, se indica 1mg intramuscular diario por una semana, luego 1 mg. semanal por 4 semanas y si persiste la causa, 1mg mensual de por vida⁴.

En los pacientes con deficiencias leves o moderadas, se usarán alimentos fortificados y/o suplementos orales diarios^{6, 19}.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.