| Introducción |
El folato es una vitamina hidrosoluble esencial, presente de forma natural en los alimentos, especialmente en las frutas, las verduras de hoja verde y el hígado.
El ácido fólico es la forma sintetizada de folato presente en alimentos y suplementos fortificados y tiene mayor biodisponibilidad que el folato natural. En EE. UU. se ha agregado folato a los cereales para prevenir discapacidades congénitas, en especial defectos del tubo neural, ya que es necesario para la formación de varias coenzimas en muchos sistemas metabólicos, en particular para la síntesis de purinas, pirimidinas y nucleoproteínas, y el mantenimiento de la eritropoyesis.
El folato, como la vitamina B12, es un proveedor de residuos de 1 carbono para la síntesis de ADN y ARN. La forma potente de ácido fólico es el tetrahidrofolato. Algunas de las últimas investigaciones revelan que debido a la deficiencia de ácido fólico:
1. Puede haber un vínculo entre la homocisteína elevada (un marcador de mayor riesgo de arteriosclerosis) y la deficiencia de folato.
2. Al corregir la hiperhomocisteinemia con ácido fólico puede haber una disminución del riesgo de accidente cerebrovascular pero no de eventos cardíacos adversos
3. Los suplementos de ácido fólico durante el embarazo reducen la incidencia de defectos del tubo neural.
4. La falta de ácido fólico durante el embarazo puede aumentar el riesgo de discapacidades congénitas y autismo asociados con la diabetes.
5. El ácido fólico materno durante el embarazo puede reducir el riesgo de leucemia infantil.
6. La suplementación con ácido fólico puede aumentar el riesgo de cáncer.
| Etiología |
La deficiencia de ácido fólico puede surgir por múltiples causas, incluida una ingesta dietética inadecuada. El calentamiento durante la cocción destruye el ácido fólico. El folato se absorbe en el yeyuno mediante mecanismos de transporte activo y pasivo, a través de la pared intestinal. Por lo tanto, enfermedades como la enfermedad celíaca, la enfermedad tropical, el síndrome del intestino corto, la amiloidosis, el bypass gástrico o la insuficiencia vascular mesentérica pueden inhibir la absorción de folato y provocar su deficiencia. El pH elevado, como ocurre en la aclorhidria, también puede conducir a una mala absorción del folato.
Fármacos como el metotrexato, la fenitoína, sulfasalazina y trimetoprima pueden antagonizar la utilización del folato, inhibir su absorción o, en la deficiencia de folato convertirlo a su forma activa.
Las deficiencias congénitas de las enzimas requeridas en el metabolismo del folato pueden conducir a su deficiencia. La deficiencia de ácido fólico puede ocurrir después de la deficiencia de vitamina B-12 debido a un deterioro de la metionina sintasa que da como resultado la captura de folato como metiltetrahidrofolato, por lo que el metileno THFA se acumula en el suero, provocando el fenómeno de captura de folato con aumento de su excreción urinaria.
El alcoholismo es una causa importante de deficiencia de folato. El embarazo, la anemia hemolítica y la diálisis también pueden provocarla.
| Epidemiología |
Un estudio de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES,) identificó que las mujeres en edad fértil y las mujeres hispanas no afroamericanas tenían un riesgo elevado de deficiencia de ácido fólico debido a una ingesta inadecuada de ácido fólico.
La mayoría de los países desarrollados hacen la fortificación obligatoria de harina con ácido fólico, y la mayoría de los países europeos recomiendan la suplementación con ácido fólico antes de la concepción y hasta los primeros 3 meses de embarazo.
Las personas con un nivel socioeconómico bajo y la población anciana institucionalizada también tienen mayor riesgo de deficiencia de ácido fólico debido a la ingesta inadecuada de vegetales de hojas verdes, desnutrición y cambios en el estado mental. Una característica notada recientemente es que el individuo que consume demasiado folato parece tener un riesgo elevado de desarrollar tumores malignos.
| Fisiopatología |
El folato está presente en abundancia en los vegetales de hoja verde, frutas cítricas y productos de origen animal. El folato se almacena en forma deficiente y, en las personas con dietas deficientes en folato, su deficiencia puede desarrollarse en semanas o meses. La mayor parte del folato sérico está presente en la forma inactiva 5-metiltetrahidrofolato (5-metil THFA). Al ingresar a las células, el 5-metil THFA se desmetila a THFA, la forma biológicamente activa involucrada en las reacciones enzimáticas dependientes del folato.
La cobalamina (B-12) sirve como cofactor para que ocurra esta desmetilación y, en su ausencia, el folato queda "atrapado" dentro de las células como 5-metil THFA. El THFA participa en la formación de muchas coenzimas en los sistemas metabólicos, en particular en la síntesis de purinas, pirimidinas y nucleoproteínas, y el mantenimiento de la eritropoyesis.
La deficiencia de folato, como resultado, conduce al deterioro de la división celular, la acumulación de metabolitos tóxicos y la impartición de las reacciones de metilación necesarias para la regulación de la expresión génica. El cuerpo tiene alrededor de 1.000 a 20.000 mcg de reservas de folato, y los adultos necesitan alrededor de 400 mcg/día para reponer las pérdidas diarias. La deficiencia de folato puede tardar en manifestarse entre 8 y 16 semanas.
| Historia y examen físico |
Varias pistas esenciales de la historia de un paciente pueden señalar la razón subyacente de la deficiencia. El historial dietético, farmacológico y de consumo de alcohol puede señalar la causa. Las embarazadas o lactantes, pacientes con anemia hemolítica o ciertas condiciones dermatológicas exfoliativas pueden tener mayores requerimientos.
Aquellos que toman ciertos medicamentos, como metotrexato, fenitoína, trimetoprima, pueden tener deficiencia de folato. La mayoría de estos síntomas se superponen con los síntomas de la deficiencia de vitamina B-12, excepto por las características neurológicas clásicas de la deficiencia de B12.
El examen físico puede revelar la lengua roja, carnosa y dolorosa. Puede haber signos de anorexia y el examen neurológico puede revelar deterioro cognitivo, depresión y demencia.
| Evaluación |
Los pacientes evaluados por deficiencia de ácido fólico también deben ser evaluados por deficiencia de vitamina B12, ya que ambos causan anemia macrocítica.
Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir un hemograma completo y un frotis de sangre periférica.
Los análisis de laboratorio en la deficiencia de ácido fólico revelan anemia, que se manifiesta como una disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito. El volumen corpuscular medio aumenta a un nivel >100 compatible con un diagnóstico de anemia macrocítica. Por otra parte, un frotis puede mostrar glóbulos rojos macrocíticos y/o megaloblastos y neutrófilos hipersegmentados.
Se deben determinar los niveles séricos de vitamina B12 y folato, ya que puede ayudar a diferenciar entre ambas deficiencias. En general, los niveles de folato sérico <2 ng/ml se consideran deficientes, mientras que los niveles >4 ng/ml se consideran normales. Los niveles entre 2 y 4 ng/m justifican más confirmación mediante la medición de los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína.
La deficiencia de folato se puede confirmar en presencia de un nivel normal de B12 y ácido metilmalónico, y niveles elevados de homocisteína, mientras que la deficiencia de vitamina B12 se puede confirmar si hay niveles elevados de ácido metilmalónico y homocisteína y niveles bajos de B12. Los niveles de folato en los glóbulos rojos son un índice muy útil de las reservas corporales y pueden ayudar a conocer la duración de la deficiencia.
Para evaluar la vitamina B12 o la deficiencia de folato no es necesario evaluar la médula ósea, pero si se realiza por otras razones en pacientes con deficiencia de folato, puede mostrar hipercelularidad con hiperplasia de las células eritroides megaloblásticas. Las deficiencias futuras se pueden prevenir identificando y tratando la causa subyacente.
| Tratamiento/Manejo |
A todos los pacientes con deficiencia de folato se les debe ofrecer ácido fólico suplementario para corregir de la deficiencia.
Por lo general,1-5 mg/día de ácido fólico oral es suficiente para tratar la deficiencia de folato. Para los pacientes que no pueden tolerar medicamentos orales se pueden usar formulaciones intravenosas, subcutáneas o intramusculares de ácido fólico.
El ácido folínico (también denominado leucovorina), una forma reducida de folato se usa principalmente para prevenir la toxicidad del metotrexato. La duración de la terapia depende de la persistencia o no de la causa de la deficiencia inicial.
Los pacientes con síndromes de malabsorción o del intestino corto suelen requerir un tratamiento prolongado. En aquellos con una deficiencia concomitante de vitamina B12, también es muy importante reponer la vitamina B12.
El tratamiento con folato por sí solo no mejora los síntomas y signos neurológicos provocados por la deficiencia de vitamina B12 que, si no se trata, probablemente progrese y cause daño neurológico permanente. Todos los pacientes deben ser alentados a seguir una dieta rica en frutas y verduras.
| Diagnóstico diferencial |
Deficiencia de vitamina B12, hepatopatía alcohólica, hipotiroidismo y anemia aplásica
| Pronóstico |
El pronóstico es favorable con el tratamiento y generalmente revierte la mayoría de las anomalías clínicas y bioquímicas observadas con la deficiencia de ácido fólico. Sin embargo, la falta de folato puede provocar anemia macrocítica. También eleva los niveles de homocisteína, lo que se asocia con la enfermedad aterosclerótica.
La falta de folato causa una serie de complicaciones relacionadas con el embarazo, que incluyen desprendimiento de placenta, aborto espontáneo, defectos del tubo neural y deficiencias graves del lenguaje en la descendencia.
| Complicaciones |
La deficiencia de ácido fólico no tratada puede provocar anemia megaloblástica y pancitopenia.
Por otra parte, puede causar glositis, estomatitis angular y úlceras orales. También se producen manifestaciones neuropsiquiátricas, como depresión, irritabilidad, insomnio, deterioro cognitivo, fatiga y psicosis.
| Comentarios y educación del paciente |
Se debe recomendar a los pacientes con deficiencia de ácido fólico que consuman una dieta rica en frutas y verduras de hoja verde. La suplementación con 1 mg/día de ácido fólico suele ser suficiente para prevenir su deficiencia en ciertas poblaciones de pacientes de alto riesgo (cirugía bariátrica, desnutrición, consumo crónico de alcohol, anemia hemolítica crónica y condiciones con un recambio celular elevado).
Se recomienda enfáticamente que las mujeres en edad fértil coman alimentos ricos en folato y reciban al menos 0,4 mg/día de ácido fólico suplementario para prevenir complicaciones relacionadas con el embarazo y las anomalías fetales, incluidos los defectos del tubo neural.
No está indicada la suplementación rutinaria de ácido fólico que no sean las condiciones mencionadas anteriormente.
| Miscelánea |
En la mayoría de los países occidentales se han implementado programas de fortificación de alimentos y han demostrado disminuir la incidencia de deficiencia de folato. Según la OMS, junto con la FAO (Food and Agriculture Organization), la ingesta de nutrientes con folato recomendada es de 400 mcg/día.
El consumo excesivo de folato produce otro conjunto de problemas, especialmente en los ancianos. Históricamente, se ha observado que los niveles más elevados de folato empeoran la anemia y la cognición, al mismo tiempo que enmascaran los niveles bajos de vitamina B. Por otra parte, el consumo excesivo de folato tiene un papel dual controvertido y complejo en el cáncer colorrectal.
Mientras que algunos estudios han encontrado que el folato protege contra el riesgo de cáncer colorrectal, otros estudios han hallado que la suplementación con folato es potencialmente promotora del cáncer.
| Mejorando los resultados del equipo de atención médica |
La deficiencia de ácido fólico es una deficiencia nutricional fácilmente tratable, pero si no se trata, puede provocar múltiples complicaciones graves. La deficiencia de ácido fólico es un problema de salud pública y la educación del público es vital. Los médicos de todos los niveles deben alentar a los pacientes a consumir dietas ricas en frutas y verduras.
El farmacéutico debe educar al paciente sobre el consumo de alimentos naturales en lugar de consumir suplementos. Se destaca que hay literatura que sugiere que el consumo excesivo de suplementos de folato puede conducir a un mayor riesgo de cáncer.
Es necesario recomendar la abstinencia de alcohol. En la mayoría de los casos, el asesoramiento dietético puede prevenir el desarrollo de deficiencia y complementar el ácido fólico en personas de alto riesgo. La deficiencia de ácido fólico se maneja idealmente con un equipo interdisciplinario, que incluye médicos de atención primaria, internistas, obstetras, gastroenterólogos, dietistas, farmacéuticos y enfermeras.
La atención se centra en la prevención del desarrollo de la deficiencia. Los médicos de atención primaria, los internistas, los obstetras y las enfermeras pueden identificar a los pacientes de alto riesgo, educarlos y tratarlos consultando con un dietista y un farmacéutico.
Las mujeres en edad fértil, los pacientes con síndromes de malabsorción o aquellos con resecciones intestinales tienen mayor riesgo de desarrollar una deficiencia de ácido fólico y debe ser suplementado. Finalmente, todos los médicos deben tener en cuenta que no educar a las mujeres embarazadas sobre la importancia del ácido fólico puede resultar en un litigio por negligencia médica si el bebé nace con un defecto del tubo neural.
| Resultados |
Si la deficiencia de ácido fólico se corrige, los resultados son excelentes para la mayoría de los pacientes.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti