Los adenovirus (HAdV) son virus de ADN lineal, de doble cadena y sin envoltura. Actualmente, se conocen 116 HAdV diferentes, clasificados en siete grupos, de la A a la G.

Los adenovirus se aíslan en las vías respiratorias superiores y en los sistemas gastrointestinales de los seres humanos y la transmisión se produce a través de gotitas y contacto con secreciones o heces infectadas. Son particularmente frecuentes en menores de 5 años, ya que pasan mucho tiempo en entornos cerrados. Aunque las infecciones respiratorias son la enfermedad más frecuente causada por los HAdV en los niños, pueden verse afectados otros sistemas, incluido el sistema nervioso central, el tracto gastrointestinal y urinario, los ojos y el sistema cardiovascular.

• Los HAdV 2-3-4-7-14 se asocian frecuentemente con fiebre faringoconjuntival,
• los HAdV 2-3-5-7-31-40-41 con síntomas gastrointestinales,
• los HAdV-7 con afectación del sistema nervioso central,
• los HAdV 1-3-5-7 con síntomas de las vías respiratorias superiores
• y los HAdV 3-4-7-21 con síntomas de las vías respiratorias inferiores.

Si bien la comprensión de la infección por HAdV aumentó en las últimas décadas, el cuadro epidemiológico aún no se conoce por completo, también debido a que el HAdV es probablemente el más subdiagnosticado, debido a la presentación autolimitante (lo que lleva a realizar pruebas solo en los casos más graves), pero también a la baja sensibilidad de las pruebas, como la inmunofluorescencia directa de anticuerpos.

Como los HAdV pueden ser una causa común de fiebre alta y síntomas respiratorios, es plausible plantear la hipótesis de que esta infección viral representa una cantidad relativamente grande de prescripciones de antibióticos potencialmente inapropiadas.

Estudio retrospectivo realizado en niños internados por infecciones respiratorias, sometidos a pruebas de detección de virus respiratorios en el Hospital Universitario Agostino Gemelli de Roma entre enero de 2018 y noviembre de 2023.

Se incluyeron todos los pacientes menores de 18 años del departamento de emergencias o de la unidad de internación con diagnóstico clínico de infección del tracto respiratorio inferior (LRTI), a quienes se realizó un hisopado nasofaríngeo para virus respiratorios y fue positivo para HAdV. 

El objetivo principal fue comprender la prescripción de antibióticos en niños con HAdV confirmado y los factores asociados con mayor riesgo de recibir antibióticos. Los resultados secundarios fueron caracterizar la presentación clínica, los marcadores de laboratorio, las tasas de admisión y la duración de la estadía, la gravedad (medida como la necesidad de cuidados intensivos pediátricos [UCIP]) y la necesidad de diferentes tipos de asistencia respiratoria (en orden creciente de gravedad, desde ningún soporte de oxígeno hasta oxígeno de bajo flujo, cánulas nasales de alto flujo [CNAF], presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP] y ventilación invasiva). El objetivo secundario fue describir los patrones cambiantes de los virus aislados en niños hospitalizados.

Durante el periodo de estudio se utilizaron dos kits diferentes. Para las pruebas en pacientes hospitalizados, el sistema Seegene Allplex™ Respiratory Panels 1, 2 y 3 es un método molecular para la detección y tipificación genómica de: virus sincicial respiratorio (RSV A y B), virus de la influenza ((Flu A y B), virus de la parainfluenza (PIV 1, 2, 3 y 4), adenovirus (AdV), enterovirus (HEV), metapneumovirus (MPV), rinovirus (HRV), bocavirus (HBoV) y coronavirus (CoV NL63, 229E, OC43) en diferentes tipos de muestras clínicas.

En caso de pruebas de emergencia (realizadas en el departamento de emergencias), se usaron pruebas multiobjetivo que requieren 45/60 minutos y se pueden realizar directamente a partir de una muestra clínica primaria. Obviamente, estas pruebas tienen una sensibilidad menor que el método de referencia que sigue siendo la RT-PCR en tiempo real multiplex de un solo paso (Allplex™ Seegene).

Se incluyeron 258 pacientes. Solo 40 niños (15,6 %) presentaron comorbilidades.

Se documentó una coinfección bacteriana confirmada microbiológicamente en 19 niños (7,3 %). Los valores de proteína C reactiva (PCR) se asociaron en la regresión lineal multivariable con vómitos y diarrea como síntomas y presencia de deterioro físico, en este caso con una relación negativa. Los valores de procalcitonina (PCT) no mostraron ninguna relación significativa con los síntomas. Los valores de alanina transferasa (ALT) se asociaron con la presencia de vómitos/diarrea y la presencia de metapneumovirus.

Un total de 158 pacientes recibieron un antibiótico. La duración media del tratamiento antibiótico fue de 6,2 (±2,7) ​​días.

Los antibióticos utilizados con mayor frecuencia fueron amoxicilina (8), amoxicilina-ácido clavulánico (52), cefixima (12), claritromicina (4), cefaclor (1), ceftriaxona (32), piperacilina/tazobactam (1), cefpodoxima (1) y amikacina (1).

Hubo una tendencia hacia más prescripciones de antibióticos en pacientes mayores. Si se dividen los pacientes en dos categorías (mayores vs. menores de 1 año), ser más joven es un factor protector contra el uso de antibióticos.

La duración del tratamiento con antibióticos se asoció con convulsiones con una relación negativa. Los subgrupos de pacientes menores de 3 meses y menores de 1 mes de edad se analizaron más a fondo en relación con los antibióticos; ambos subgrupos no mostraron una relación significativa con la prescripción de antibióticos.

Entre los que recibieron antibióticos, 74 (74/156, 47,4 %) recibieron un antibiótico intravenoso. En 43 casos, este fue el único antibiótico; en los restantes también se había prescrito un antibiótico oral.

La duración de los antibióticos intravenosos se correlacionó con la presencia de convulsiones incluso cuando se ajustó por los valores de PCR. Veintidós pacientes recibieron también un segundo tratamiento antibiótico, con una duración media de 6,27 (±3,29) días. La prescripción de un segundo ciclo de antibióticos, ajustado por los valores de PCR o PCT, se asoció con la consolidación pulmonar y la presencia de un patrón intersticial en la radiografía de tórax.

Los datos coinciden con que HAdV es una causa común de ITR superior e inferior en niños, y se estima que causa entre el 2 y el 5 % de las ITR y entre el 4 y el 10 % de todos los casos pediátricos de neumonía. Este artículo confirmó que HAdV también es una causa común de convulsiones febriles, ya que en un informe anterior se describió como una complicación rara, pero más común en otros.

En un informe anterior de HAdV en EE. UU., al 46 % de los niños HAdV positivos se les administraron antibióticos en la presentación, a pesar de que solo 2 (1,4 %) tenían una infección bacteriana documentada (uno tenía una infección del tracto urinario por E. coli y uno tenía bacteriemia por Moraxella catarrhalis).

El 36 % de los niños tuvo un cambio en el manejo basado en pruebas positivas que estaban disponibles en aproximadamente 4 horas, lo que sugiere que el reconocimiento microbiológico rápido de HAdV puede afectar positivamente la atención de los pacientes y sugerir al médico que el paciente tiene una infección viral. En particular, el cambio más común en el manejo observado fue la interrupción de los antibióticos como resultado del diagnóstico de HAdV, lo cual es un hallazgo relevante, considerando la amenaza emergente de resistencia a los antibióticos en la población pediátrica y la frecuencia de HAdV en la infancia.

Desafortunadamente, en este estudio no se pudo abordar sistemáticamente después de cuánto tiempo los médicos tuvieron resultados virales disponibles y si estos resultados contribuyeron a suspender los antibióticos. Sin embargo, desde la pandemia, el microbiólogo implementó la capacidad para realizar pruebas virales que estaban disponibles más rápidamente, y es interesante notar que en el período posterior al COVID, menos niños con HAdV recibieron antibióticos, aunque no se pudo documentar una relación causa-efecto.

Es importante destacar que el estudio de Rocholl y colaboradores no fue capaz de definir predictores del uso de antibióticos en niños con infección por HAdV, un dato que puede ser útil para entender cuáles son las áreas potenciales de mejora en el manejo de estos niños. Por el contrario, en este estudio se pudo determinar a través de un modelo de regresión logística multivariable realizado sobre el uso de antibióticos, que la presencia de convulsiones y la PCR fueron predictores de la prescripción de antibióticos en general, pero también de antibióticos intravenosos.

En conjunto, los datos sugieren que las pruebas de laboratorio que están disponibles de manera rutinaria, como la PCR, no son útiles en la práctica clínica para guiar las prescripciones de antibióticos en niños con enfermedades virales donde el HAdV es un posible diagnóstico, pero que una combinación de pruebas respiratorias virales rápidas y los biomarcadores sanguíneos apropiados pueden mejorar la práctica clínica. De hecho, estudios previos mostraron que HAdV puede presentarse con altos valores de PCR y, aunque la evidencia es menos directa, también altos valores de PCT. En una revisión sistemática reciente, también se mostró que tanto PCR como PCT pueden clasificar erróneamente las infecciones por HAdV como bacterianas. Un estudio in vitro reciente confirmó que la exposición a HAdV induce una respuesta innata del huésped inmediata y relevante que induce la liberación de proteínas de fase aguda, induciendo en macrófagos alveolares y células mononucleares de sangre periférica la expresión de ARNm de IL-6 y TNF-α.

Como tal, los niños con infecciones por HAdV reciben con frecuencia antibióticos, ya que los marcadores inflamatorios de rutina generalmente imitan las infecciones bacterianas y las pruebas virales rápidas no están disponibles en entornos de rutina. Incluso cuando se dispone de evidencia microbiológica de HAdV, dado que la presentación clínica y de biomarcadores puede ser similar para la coinfección adenoviral y adenoviral-bacteriana, es un desafío diagnosticar la infección adenoviral, ya que la detección de adenovirus no establece una infección activa ni excluye la posibilidad de una coinfección bacteriana.

De hecho, HAdV puede detectarse en niños asintomáticos y establecer una infección persistente/latente. Por lo tanto, la decisión inicial de no tratar con antibióticos no puede basarse solo en los resultados de PCR.

Cabe destacar que, después del comienzo de la pandemia, la proporción de niños con infección por adenovirus que no recibieron antibióticos aumentó. La hipótesis es que, desde la pandemia, se obtuvo más experiencia en la interpretación de pruebas virales.

Curiosamente, se encontró que los niños menores de 1 año tenían un menor riesgo de recibir antibióticos. Este fue un hallazgo relativamente inesperado, ya que los bebés pequeños febriles tradicionalmente reciben tratamiento antibiótico empírico con mayor frecuencia. Las guías recientes de la Academia Estadounidense de Pediatría incluyen recomendaciones para la suspensión segura de antibióticos empíricos en bebés con buen aspecto y marcadores inflamatorios normales, incluso en el rango de edad de 21 a 90 días de vida.

La naturaleza retrospectiva fue una limitación intrínseca de este estudio. Tampoco fue posible recopilar información sobre cómo las pruebas contribuyeron a detener antes la prescripción de antibióticos. Por último, las prescripciones de antibióticos fueron decididas por el médico evaluador, lo que puede estar sesgado.

Este trabajo mostró que la infección por HAdV en niños causa una variedad de síndromes clínicos y una proporción significativa de niños con HAdV reciben antibióticos, incluidos los de amplio espectro e intravenosos. Los valores más altos de PCR y la presentación con convulsiones se asocian significativamente con un mayor riesgo de recibir antibióticos.

Los estudios futuros deberían investigar prospectivamente estrategias para reducir la prescripción y la duración de los antibióticos en niños con HAdV sospechoso o confirmado. Además, los estudios que utilizan datos de grandes cohortes multicéntricas analizadas con herramientas modernas de inteligencia artificial pueden ayudar al desarrollo de herramientas clínicas de predicción de probable infección por HAdV en niños, limitando el uso de antibióticos.