Puntos clave

Pregunta  ¿Cuáles son las tasas de incidencia de síntomas gastrointestinales entre los pacientes con infección por el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2)?

Conclusiones  Esta revisión sistemática y metaanálisis de 23 estudios publicados y 6 de preimpresión encontraron que, aproximadamente, el 12 % de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 informaron síntomas gastrointestinales, como diarrea, náuseas y vómitos.

Se observaron niveles de enzimas hepáticas fuera de los rangos de referencia en 15 a 20 % de los pacientes, y se detectó desprendimiento de ARN del SARS-CoV-2 en las heces en hasta el 41 % de los pacientes.

Significado  Estas conclusiones sugieren que los pacientes con infección por SARS-CoV-2 pueden presentar síntomas gastrointestinales con posible vía de transmisión fecal-oral debido a la presencia de ARN viral en las heces.

Introducción

Una pandemia global surgió en diciembre de 2019 de un nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). La filogenética de este virus indica que el SARS-CoV-2 es un virus de ARN de sentido positivo monocatenario, tiene 79.5% homología con SARS-CoV, y está estrechamente relacionado con coronavirus similares a SARS derivados de murciélagos. Una serie reciente de casos grandes de 72314 individuos infectados en China mostró un estimado del 14% con enfermedad grave y una tasa de letalidad de 2.3%.

Los coronavirus son una fuente común de infecciones de las vías respiratorias superiores, gastrointestinales y del sistema nervioso central en humanos y otros mamíferos.

El SARS-CoV-2 es altamente homólogo al SARS-CoV, y similar al SARS-CoV, enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2 ) también es el receptor de entrada celular del SARS-CoV-2.6-8 Dado que ACE2 se encuentra en los enterocitos absorbentes del íleon y el colon, estos enterocitos absorbentes pueden infectarse por una serie de virus, incluidos coronavirus, rotavirus y norovirus, resultando en diarrea.

Unos pocos estudios bioinformáticos encontraron que las células del epitelio intestinal que expresan ACE2 podrían tener un mayor riesgo de ataque por SARS-CoV-2 y que ACE2 se expresó altamente en el intestino delgado, especialmente en proximal y distal enterocitos Por lo tanto, el sistema digestivo puede ser invadido por SARS-CoV-2 y servir como una ruta de infección.

De hecho, el primer paciente informado con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en los EE. UU. informó síntomas gastrointestinales (GI) de deposiciones sueltas y molestias abdominales. Se encontró que las muestras de heces y respiratorias del paciente eran positivas para SARS-CoV- 2 por transcripción inversa en tiempo real: reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) .

Esto plantea la cuestión de la transmisión inadvertida de persona a persona a través de la ruta fecal a pesar del énfasis de la salud pública en la transmisión de gotas y las precauciones para el contacto con las secreciones respiratorias. Por lo tanto, sería útil obtener información adicional y comprender la participación del sistema digestivo en la transmisión de COVID-19 durante esta pandemia.

Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de los síntomas gastrointestinales en la presentación de COVID-19 y la eliminación viral en las heces de pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 en base a la literatura publicada. También hemos incluido datos de publicaciones de preimpresión como una categoría separada para proporcionar una revisión concisa del conocimiento existente a medida que se desarrolla esta emergencia global.

Importancia

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia global y puede afectar el tracto gastrointestinal (GI), incluidos síntomas como diarrea y la eliminación del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo.

Objetivo

Proporcionar una estimación agrupada de los síntomas gastrointestinales, los niveles de enzimas hepáticas fuera de los rangos de referencia y las pruebas fecales positivas para SARS-CoV-2 entre pacientes con COVID-19.

Fuentes de datos

Se realizó una búsqueda electrónica de literatura para estudios de interés publicados (usando MEDLINE / PubMed y Embase) y preimpresos (usando bioRxiv y medRxiv) realizados desde el 1 de noviembre de 2019 hasta el 30 de marzo de 2020. Los términos de búsqueda incluyeron “COVID-19, "" SARS-Cov-2 "y / o" nuevo coronavirus ".

Selección de estudios

Los estudios elegibles fueron aquellos que incluyeron pacientes con infección por SARS-CoV-2 que informaron síntomas gastrointestinales.

Extracción de datos y síntesis

Se extrajeron datos sobre pacientes con síntomas gastrointestinales (es decir, diarrea, náuseas o vómitos), cambios en el nivel de enzimas hepáticas y desprendimiento de virus en las heces.

La calidad de los estudios se examinó mediante el índice metodológico para los estudios no aleatorios. Se informaron estimaciones agrupadas (%) con IC del 95% con nivel de heterogeneidad (I2).

Resultados principales y medidas

Se analizaron el estudio las características de los pacientes con tasas de detección agrupadas de diarrea, náuseas o vómitos, niveles de enzimas hepáticas fuera de los rangos de referencia y positividad del SARS-CoV-2 en las pruebas de heces.

Resultados

De 1484 registros revisados, 23 publicados y 6 estudios de preimpresión se incluyeron en el análisis, con un total de 4805 pacientes (edad media [DE], 52,2 [14,8] años; 1598 [33,2%] mujeres) con COVID-19.

Las tasas agrupadas fueron del 7,4% (IC del 95%, 4,3% -12,2%) de los pacientes que informaron diarrea y del 4,6% (IC del 95%, 2,6% -8,0%) de los pacientes que informaron náuseas o vómitos.

La tasa agrupada para los niveles de aspartato aminotransferasa fuera de los rangos de referencia fue del 20% (IC 95%, 15.3% -25.6%) de los pacientes, y la tasa agrupada para los niveles de alanina aminotransferasa fuera de los rangos de referencia fue del 14.6% (IC 95%, 12.8% -16.6 %) de pacientes.

Las pruebas fecales que fueron positivas para SARS-CoV-2 se informaron en 8 estudios, y se detectó desprendimiento de ARN viral en las heces en el 40.5% (IC 95%, 27.4% -55.1%) de los pacientes. Hubo un alto nivel de heterogeneidad (I2 = 94%), pero no se observó un sesgo de publicación estadísticamente significativo.

Forest plot de los estudios incluidos que muestran la estimación agrupada de la eliminación del virus en las heces

Discusión

En esta revisión sistemática y análisis agrupado de la literatura publicada y preimpresa de infección por SARS-CoV-2 y síntomas gastrointestinales, encontramos que aproximadamente del 10% al 12% de los pacientes con COVID-19 experimentan síntomas gastrointestinales, como diarrea (7,4%) y náuseas o vómitos (4.6%).

Además, del 30% al 50% de los pacientes pueden tener hisopos fecales que dan positivo para el ARN del SARS-CoV-2, lo que confirma que el virus puede detectarse en otros sitios y, por lo tanto, potencialmente transmitirse de otras maneras que no sean por gotitas respiratorias. Particularmente preocupante fue la presencia de virus vivos en las heces de los pacientes y que el desprendimiento de heces continuó durante días después de la hospitalización.

En este estudio, informamos que la prevalencia combinada de diarrea entre los pacientes fue del 7,4% y de náuseas o vómitos fue del 4,6%. Aunque estos números no son tan altos en comparación con la infección por SARS, donde la estimación de los síntomas gastrointestinales es de aproximadamente el 20%, en base a nuestra comprensión de las características fisiopatológicas y filogenéticas del SARS-CoV-2, podría ser posible que los síntomas gastrointestinales podría no ser reportado en los estudios iniciales.

Las razones de esto pueden estar relacionadas con el enfoque en los síntomas respiratorios más importantes y fatales que se manejan por los médicos tratantes, así como los desafíos en la definición de diarrea.

Sin embargo, la presencia de síntomas gastrointestinales puede presagiar un peor resultado para los pacientes infectados con SARS-CoV-2, como se muestra en un estudio de 2020 realizado por Pan et al que informó que los pacientes sin síntomas gastrointestinales tenían más probabilidades de recuperarse y ser dados de alta en comparación con aquellos con síntomas gastrointestinales (60% frente a 34%).

Los niveles de enzimas hepáticas fuera de los rangos de referencia también se han observado en 15% a 20% de los pacientes. Guan et al informaron una elevación significativamente mayor en las enzimas hepáticas en pacientes con COVID-19 grave en comparación con pacientes con COVID-19 no severo (39.4% vs 18.2%).

De manera similar, Wang et al informaron niveles más altos en pacientes en unidades de cuidados intensivos. Chen et al24 informaron niveles de enzimas hepáticas tan altos como 1445 U / L para AST y 7590 U / L para ALT (para convertir a microkatal por litro, multiplicar por 0.0167).

Ha habido algunos informes con respecto a la detección del virus desde otros sitios y, por lo tanto, potencialmente transmitido de formas distintas a las gotas respiratorias. En nuestro análisis de algunos estudios en los que el ARN del SARS-CoV-2 se aisló de las heces, la ruta de transmisión fecal-oral podría ser una fuente potencial adicional de propagación de la infección. Nuestros resultados también sugieren que la prueba del virus en heces por RT-PCR en tiempo real podría ser útil en el monitoreo y vigilancia de enfermedades.

Las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para las precauciones basadas en la transmisión para pacientes hospitalizados con COVID-19 se basan en tener resultados negativos en al menos 2 muestras secuenciales del tracto respiratorio recolectadas con al menos 24 horas de diferencia.

Un estudio de Xiao et al descubrió que más del 20% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 tienen resultados positivos para el ARN viral en las heces, incluso después de la conversión negativa del ARN viral en el tracto respiratorio.

Además, la transmisión fecal-oral del virus podría explicar algunas de las infecciones nosocomiales, especialmente las que ocurren en las unidades de endoscopia.

La transmisión nosocomial del SARS-CoV-2 es un problema grave, ya que 3019 trabajadores de la salud en Wuhan, China, estaban infectados al 12 de febrero de 2020, lo que representaba cerca del 4% del número total de infecciones en Wuhan y la carga de salud. sistemas de atención.

Para reducir las infecciones asociadas a la atención médica, los médicos deben tomar precauciones adicionales cuando un paciente informa diarrea.

Hasta donde sabemos, esta revisión sistemática y metaanálisis ofrece el resumen más actualizado del brote de COVID-19 en curso, con información creciente en un corto período de tiempo, con enfoque en los síntomas gastrointestinales y la diseminación viral fecal debido a COVID -19. Este estudio proporciona información clínica importante y conocimientos para clínicos y epidemiólogos y para futuras investigaciones.