Aunque los síntomas predominantes de COVID-19 son respiratorios, pueden ocurrir manifestaciones gastrointestinales (GI) y pueden pasarse por alto.

Las manifestaciones entéricas de SAR-CoV2 no solo representan un desafío diagnóstico importante para los médicos cuando se enfrentan a pacientes con síntomas leves de COVID-19 en la presentación inicial, sino que también significan una posible transmisión fecal de este virus.

Con un número creciente de casos reportados de COVID-19, existe una necesidad apremiante de resumir sistémicamente las manifestaciones entéricas de COVID-19 y el patrón temporal de desprendimiento fecal del virus SARS-CoV-2, particularmente a gastroenterólogos y endoscopistas que no Estar familiarizado con esta enfermedad.

Métodos

Los investigadores en Hong Kong evaluaron los datos clínicos de una cohorte de pacientes con COVID-19 y realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de 60 estudios con datos sobre síntomas gastrointestinales (4243 pacientes) y 11 con datos sobre ARN viral en heces.

Resultados

• Entre los 59 pacientes de la cohorte de Hong Kong (mediana de edad, 58), el 25% tenía síntomas gastrointestinales, con mayor frecuencia diarrea y dolor abdominal.
   
• Aunque todos los pacientes con síntomas gastrointestinales tenían fiebre, el 54% no tenía tos.
   
• El ARN viral en heces fue positivo en el 15% de los 59 pacientes en la presentación y en el 9% de los 44 sin síntomas gastrointestinales.
   
• En el metanálisis, la prevalencia combinada de manifestaciones gastrointestinales fue del 18%.
   
• El síntoma más común fue anorexia (27%), seguido de diarrea (12%), náuseas y vómitos (10%) y dolor abdominal (9%).
   
• La prevalencia de los síntomas gastrointestinales fue del 17% en pacientes con enfermedad grave en comparación con el 12% en aquellos con enfermedad no grave y fue similar entre adultos, niños y mujeres embarazadas.
   
• La tasa de positividad de ARN viral concomitante general de las muestras de heces y respiratorias fue del 48%.
   
• En estudios que informaron pruebas en serie, el 70% de los pacientes tenían ARN de heces persistentemente positivo incluso después de que las pruebas respiratorias se volvieron negativas.

Discusión

En este metaanálisis de 4.243 pacientes con COVID-19 de seis países, la prevalencia combinada de todos los síntomas gastrointestinales (incluyendo anorexia, náuseas / vómitos, diarrea o dolor abdominal) fue del 17,6%.

La anorexia fue el síntoma gastrointestinal más común (26.8%), seguido de diarrea (12.5%), náuseas / vómitos (10.2%) y dolor / molestias abdominales (9.2%).

En la cohorte de Hong Kong, se detectó ARN viral en las heces del 15,3% de los pacientes en la presentación, incluidos los pacientes sin ningún síntoma gastrointestinal. Además, los pacientes con diarrea en la presentación tenían una mayor positividad de ARN en heces y carga viral que aquellos sin diarrea.

También notamos que el 48.1% de los pacientes tenían ARN viral de heces detectable durante el curso de las enfermedades. Más importante aún, se observó un desprendimiento prolongado de ARN viral en las heces en lugar de muestras respiratorias en el 70.3% de los pacientes, lo que podría ser hasta ≥33 días desde el inicio de la enfermedad.

Aunque la diarrea es una de las manifestaciones gastrointestinales comunes, la presencia de estreñimiento no puede descartar COVID-19, ya que un informe de caso de cuatro pacientes informó que se observó estreñimiento en dos.

A pesar de la inclusión de> 60 informes, la prevalencia real de cualquier síntoma gastrointestinal podría subestimarse ya que muchos estudios anteriores no informaron otros síntomas gastrointestinales, excepto la diarrea. Además, la mayoría de los estudios solo informaron síntomas gastrointestinales el día del ingreso, pero no durante todo el curso de la enfermedad. El problema se complica aún más por la diferencia en los criterios para diagnosticar diarrea en varios hospitales.

Con más del 80% de semejanza con el SARS-CoV, la infección del tracto gastrointestinal por el SARS-CoV-2 no es inesperada, y se propone que esté mediada por los receptores de células ACE2. Los receptores ACE2 se expresan altamente en el intestino delgado, especialmente proximal y enterocitos distales, y la afinidad de unión de los receptores ACE2 determina la infectividad. Como ACE2 modula la inflamación intestinal, SARS-CoV-2 puede causar la interrupción de la función ACE2 y provocar diarrea.

Un estudio reciente demostró la tinción intracelular de la proteína de la nucleocápside viral y la expresión de la proteína ACE2 en las células epiteliales gástricas, duodenales y rectales humanas, lo que sugiere que los receptores ACE2 podrían actuar como el punto de entrada del virus SARS-CoV-2 en el tracto intestinal.

Las manifestaciones gastrointestinales también se informaron comúnmente durante los brotes de SARS y MERS. En el brote anterior de SARS en Hong Kong, el 16% de los pacientes informaron diarrea. De ??manera similar, hasta una cuarta parte de los pacientes con MERS también informaron síntomas gastrointestinales como diarrea o dolor abdominal. En nuestra cohorte COVID-19 en Hong Kong, el 22% de los pacientes informaron diarrea, que fue ligeramente más alta que nuestra cohorte de SARS anterior.

Sin embargo, muchos de estos pacientes provenían de un gran brote durante la cena en el Año Nuevo Lunar, que podrían contraer el virus a través de las vías fecal-oral y respiratoria, lo que explica en parte la mayor frecuencia de manifestaciones gastrointestinales.

Estudios previos durante el SARS demostraron que la carga viral en las heces estaba fuertemente asociada con la presencia de diarrea. En nuestra cohorte COVID-19, los pacientes con diarrea también tenían una mayor prevalencia de ARN viral de las heces detectable en la presentación.

Es importante destacar que las manifestaciones gastrointestinales pueden ser los únicos síntomas iniciales en algunos pacientes con COVID-19. En el estudio de An et al, nueve pacientes informaron solo síntomas gastrointestinales (predominantemente anorexia [66.7%]) en ausencia de fiebre o síntomas respiratorios en la presentación.

Otra característica interesante de COVID-19 es la infección recurrente en algunos pacientes, es decir, síntomas recurrentes después de la recuperación aparente con muestras respiratorias positivas para ARN viral nuevamente después del aclaramiento inicial.

Queda por determinar si la persistencia de ARN viral en las heces se puede utilizar como monitor sustituto de la infección recurrente en algunos pacientes.

Comentario

Una gran cantidad de estudios ahora describen experiencias clínicas con COVID-19. Los gastroenterólogos y otros médicos deben ser conscientes de que los síntomas gastrointestinales son comunes (y pueden ser la manifestación de presentación) y que el desprendimiento viral de heces ocurre durante el curso de la enfermedad (y puede persistir más allá de esto). Por lo tanto, la atención para prevenir la transmisión fecal-oral de COVID-19 es crucial.